支气管热成形术的患者选择通用培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,内容,的适应证是什么？,病人选择的获益的预测因子有哪些？,内容的适应证是什么？,SFDA批准的支气管热成形术适应证,支气管热成形术用于治疗使用,ICS+LABA,仍然无法有效控制,的,18,周岁及以上的,重度,持续型哮喘患者。,、正确鉴别,重度哮喘,患者！,、正确鉴别,无法有效控制,的哮喘患者！,病人选择的关键在于：,SFDA批准的支气管热成形术适应证支气管热成形术用于治疗使用,哮喘主要的鉴别诊断,鉴别诊断,明确诊断所需的检查,声带功能异常（,VCD,）,喉镜探查， 呼吸流量环,发声疗法,焦虑,/,发作恐惧症,/,功能失调,观察,发作期动脉血气分析,激发试验,胃食管反流,食管,pH,值,/,压力测定,COPD,肺功能,弥散功能,高分辨胸部,CT,ABPA,CT, IgE,皮肤测试,血沉,痰培养,囊性纤维化,/,支气管扩张,发汗试验, CT,肺功能,家族史,结节病,CT,肺功能,经支气管活检,嗜酸性支气管炎,经支气管镜活检,支气管阻塞,支气管镜探查,胶原血管病,血清学检测, CT, PFT,弥散功能，风湿科会诊,Chung F et al, International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma ERJ 2014; 43:343-373,哮喘主要的鉴别诊断鉴别诊断明确诊断所需的检查声带功能异常（V,什么是重度哮喘？,GINA2015,定义的重度哮喘，是指在过去的,1,年中按照,GINA,指南建议的,第,4,或,5,级,药物治疗,50%,的时间，,以防止变成未控制哮喘，,或即使在上述治疗下仍表现为未控制哮喘。,、正确鉴别,重度哮喘,患者！,、正确鉴别,无法有效控制,的哮喘患者！,病人选择的关键在于：,什么是重度哮喘？GINA2015定义的重度哮喘，是指在过去的,GINA2015,指南定义,判断四级治疗的标准：,-,何为中高剂量的,ICS+LABA,？,剂量,中剂量,（,g,）,高剂量,（,g,）,对应药物的高剂量喷数,布地奈德,400-800,800,信必可（,160,4.5,）每天,=2,吸,bid,信必可（,320,9,） 每天,=1,吸,bid,丙酸氟替卡松,250-500,500,舒利迭（,50,500,）每天,=1,吸,bid,舒利迭（,50,250,）每天,=1,吸,bid,糠酸莫米松,400-800,800,艾洛松（,220,g,）每天,=1,吸,bid,丙酸倍氯米松,500-1000,1000,丙酸倍氯米松（,50,g,）,每天,=10,吸,、正确鉴别,重度哮喘,患者！,、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！,病人选择的关键在于：,GINA2015指南定义判断四级治疗的标准：,中国哮喘患者众多，控制水平很低,中国大约有,3000,万,哮喘患者,林江涛,等,.,中华内科杂志,. 2014; 53(8): 601-606.,哮喘控制水平,控制率：,40.51%,部分控制率：,42.58%,未控制率：,16.91%,中国仅,40.51%,哮喘完全控制,全国支气管哮喘患病情况及相关危险因素流行病学调查,(CARE,研究,),对,8,个省市年龄,14,岁的常住居民进行入户调查，了解我国哮喘控制水平，最终纳入,164,215,人，其中哮喘患者,2034,例，患病率为,1.24%,、正确鉴别重度哮喘患者！,、正确鉴别,无法有效控制,的哮喘患者！,病人选择的关键在于：,中国哮喘患者众多，控制水平很低中国大约有3000万哮喘患者林,哮喘症状控制水平的感知和实际差距大,加拿大,TRAC,调查显示：,患者、医生都过高估计了哮喘症状控制水平,指南评估,患者感知,全科医生,专科医生,FitzGerald JM, Boulet LP, McIvor RA, Zimmerman S, Chapman KR.,Asthma control in Canada remains suboptimal: the Reality of Asthma Control (TRAC) study.,Can Respir J. 2006 Jul-Aug;13(5):253-9.,、正确鉴别重度哮喘患者！,、正确鉴别,无法有效控制,的哮喘患者！,病人选择的关键在于：,哮喘症状控制水平的感知和实际差距大加拿大TRAC调查显示：指,什么是哮喘控制不佳？,GINA 2015,版,未控制,的定义为：,过去,4,周,内出现如下,任意,1,个,症状：,有,(,或,2,次,/,周,),日间症状,有,日常活动和运动受限,有,夜间症状或因哮喘夜间憋醒,需要,(,或,2,次,/,周,),使用,SABA,Updated 2015,！提醒：,患者往往,高估,自己的控制水平,；无法有效控制的患者常见的行为有：,有症状，患者自行，减少活动，控制缓解,有症状，患者自行用药缓解，如,SABA,OCS,等,有症状，必须急诊或住院治疗才能控制缓解,、正确鉴别重度哮喘患者！,、正确鉴别,无法有效控制,的哮喘患者！,病人选择的关键在于：,什么是哮喘控制不佳？GINA 2015版未控制的定义为：Up,支气管热成形术适应证解读,三级治疗及以下：低剂量,ICS+LABA /ICS/SABA,中高剂量,ICS+LABA,+,辅助用药,如茶碱,/LTRA,+OCS,或,其他五级治疗,哮喘指南,分级用药方案,无症状,完全控制,有症状,患者自行,减少活动,控制缓解,有症状,必须急诊或,住院治疗,控制缓解,从,BT,潜在获益的患者，包括：,重度哮喘,单用中高剂量,ICS+LABA,无法有效控制,重度哮喘,无法有效控制,2,1,1,2,有症状,患者自行,用药缓解,如,SABA,OCS,等,3,重度哮喘,降级就会失去控制,长期使用有风险,3,注：哮喘患者特指年龄为,18+,的患者,重度哮喘,需升级治疗,无法有效控制,支气管热成形术适应证解读三级治疗及以下：低剂量ICS+LAB,支气管热成形术适应证,-,临床研究,三级治疗及以下：低剂量,ICS+LABA /ICS/SABA,中高剂量,ICS+LABA,+,辅助用药,如茶碱,/LTRA,+OCS,或,其他五级治疗,哮喘指南,分级用药方案,无症状,完全控制,有症状,患者自行,减少活动,控制缓解,有症状,必须急诊或,住院治疗,控制缓解,从,BT,潜在获益的患者，包括：,有症状,患者自行,用药缓解,如,SABA,OCS,等,注：哮喘患者特指年龄为,18+,的患者,重度哮喘,无法有效控制,1,AIR2,研究,重度哮喘患者,1,3,AIR,研究,中重度哮喘患者,3,RISA,研究,顽固性重度哮喘患者,2,2,支气管热成形术适应证-临床研究三级治疗及以下：低剂量ICS+,支气管热成形术各项研究入组标准,Feasibility,研究,AIR,研究,RISA,研究,AIR2,研究,年龄,(,岁,),18 - 65,18 - 65,18 - 65,18 - 65,ICS,剂量,(,倍氯米松,), 200ug, 1500ug, 1000ug,LABA,剂量,(,沙美特罗,),0 - 100g, 100g,100g, 100g,OCS,剂量,0,0, 30 mg, 10 mg,Pre-BD FEV,1,(,占预计值,%),60-85%,6085%, 50%, 60%,症状,LABA,停药后,恶化, 8/14,天, 2/28,天,11,支气管热成形术各项研究入组标准FeasibilityAIR,Haldar et al AJRCCM 2008;178:218-224,根据常用的哮喘表型分类可能获益的患者,初级治疗,二级治疗,A,B,C,D,此区域患者都可能从,BT,中获益，减轻症状，减少发作,症状,嗜酸性粒细胞炎症,症状与炎症相一致,肥胖型,非嗜酸性粒细胞增高型,迟发，多见于女性，症状重,早期症状为主,早期发病，过敏性，,体重正常，症状重,早发型,过敏性哮喘,症状，炎性水平和气,道功能异常相一致,炎症表现为主,迟发，男性居多，日常症状不明显，但伴有活动性嗜酸性炎症,良性哮喘,多见于中年人群，症状与炎症均得到较好控制，预后良好,Haldar et al AJRCCM 2008;178:2,专家意见：,BT,潜在获益患者还应包括：,一年内,2,次或以,上重度发作，每次需要应用全身性激素缓解,5,天,有过,濒死性哮喘,（,NFA,）发作的,AQLQ,评分过低,肺功能波动较大, PEF,变异率高的患者,专家意见：BT潜在获益患者还应包括：一年内2次或以上重度发作,内容,的适应证是什么？,病人选择的获益的预测因子有哪些？,内容的适应证是什么？,的病人获益是什么？证据是什么？,的病人获益是什么？证据是什么？,支气管热成形术的患者获益,哮喘短期控制,不影响日常活动,无症状,肺功能接近正常,缓解药物有限使用,降低长期风险,病情不稳定，恶化,急性发作,肺功能丧失,不良反应,帮助实现哮喘,全面管理,AQLQ,评分提高,旷工误学减少,哮喘重度发作减少,急诊及住院减少,肺功能保持稳定,药物用量减少,支气管热成形术的患者获益哮喘短期控制不影响日常活动无症状肺功,支气管热成形术主要临床研究,AIR = Asthma Intervention Research Study,AIR2 = Asthma Intervention Research 2 Study,RISA = Research in Severe Asthma Study,接受支,BT,治疗的患者数,关键研究,AIR 2,：,n=190,30,家中心的患者接受,BT,治疗,超过,800,例手术,3,项随机对照临床研究,更多针对中国患者的临床研究正在进行,CARE,进行中,计划,n=220,支气管热成形术主要临床研究AIR = Asthma Inte,Asthma Intervention Research 2(5,年扩展研究）,J Allergy Clin Immunol, 2013. 132(6): p. 1295-302.,每年重度发作的人数（,%,）,重度发作的频率（次,/,人,/,年）,每年有重度发作的人数占比,5,年内平均下降,44%,每年重度发作的频率,5,年内,平均下降,48%,术前,1,年,术后,第一年,第二年,第四年,第三年,第五年,五年,平均值,术前,1,年,术后,第一年,第二年,第四年,第三年,第五年,五年,平均值,Asthma Intervention Research 2,Asthma Intervention Research 2(5,年扩展研究）,J Allergy Clin Immunol, 2013. 132(6): p. 1295-302.,每年到访急诊科的人数（,%,）,访急诊科的频率（次,/,人,/,年）,每年因呼吸不良事件需急诊就诊的人数占比,5,年内平均下降,78%,年人均急诊就诊的频次降低,88%,术前,1,年,术后,第一年,第二年,第四年,第三年,第五年,五年,平均值,术前,1,年,术后,第一年,第二年,第四年,第三年,第五年,五年,平均值,Asthma Intervention Research 2,BT术后疗效显著，大幅提高患者生活质量,两组临床数据荟萃分析结果，相比药物治疗组和假手术组，,BT,手术能,显著提高,哮喘患者,生活质量,评分（,AQLQ,），平均提高,0.86,分,( 0.5,分为显著,),，,P 0.0001,BT术后疗效显著，大幅提高患者生活质量,BT能有效降低药物用量,绝大部分病人都不同程度地减少了,ICS,和,LABA,的使用，超过,10%,（,12-49%,）的病人在不增加其他控制药物的前提下,完全停用,LABA,平均,ICS,剂量总体减少,18%,ICS,减少,28% (45/162),ICS,增加,5% (8/162),停用,LABAs,12% (20/162),停用,ICS+LABAs,9% (15/162),不再应用任何维持药物,7% (12/162),BT能有效降低药物用量绝大部分病人都不同程度地减少了ICS和,长期来说，BT能持续显著减少呼吸相关不良事件,术后,一年,与术后,五年,相比，因呼吸不良事件造访急诊科的次数,无显著差异,术后,一年,与术后,五年,相比，因呼吸不良事件住院治疗的次数,无显著差异,结论：术后一到五年疗效持续稳定,长期来说，BT能持续显著减少呼吸相关不良事件术后一年与术后五,国内临床证据,-,中日友好医院,急性发作,BT,术前一年,术后一年,发作患者例数,11,6,总的急性发作次数,76,16,急性发作频率,(,次,/,人,/,年,),6.3,1.3,急性发作需住院治疗的患者数,10,3,总的住院次数,56,6,住院频率,(,次,/,人,/,年,),4.7,0.5,BT,术后一年，患者,急性发作,以及急性发作导致的住院次数均,明显减少,平均,OCS,用量由术前的,222.6mg,（强的松）,/,天降至,8.54.6mg/,天, p0.05,中日友好医院,12,例患者一年随访结果,农英，苏楠等，中华结核和呼吸杂志，,2016,39(3):177-182,国内临床证据-中日友好医院急性发作BT术前一年术后一年发作,广州呼研所,6,例患者一年随访结果,国内临床证据,广州呼研所,结论：术后一年患者,PEF,变异率明显降低,，,发作次数显著减少,，无症状天数增加，,ICS/OCS,用量明显减少,广州呼研所6例患者一年随访结果国内临床证据广州呼研所,结果显示：,哮喘病程短的；有,严重哮喘发作史,的；对,生活质量影响大,的；使用,高剂量,OCS,维持治疗的哮喘患者对,BT,的应答更好。,BT,疗效的预测因子,Washington,大学经验,25,结果显示：BT疗效的预测因子Washington大学经验2,12,例重度哮喘患者,术前,FEV1 60%,亚组,(n=5),BT,术后,FEV1,值变化：,78%12%,83%,%10%,，,p=0.11,术前,FEV1 60%,亚组,(n=7),BT,术后,FEV1,值变化：,40%8%,52%,11%,，,p0.001,结论：,总体上,BT,手术前后,FEV1,水平无明显变化,BT疗效的预测因子Macquarie大学经验,FEV160%,的患者在术后改善,更为显著,FEV1 60%,的患者手术,风险并未增高,12例重度哮喘患者BT疗效的预测因子Macquarie大学,疗效的预测因子那种表型更获益,AIR2,扩展研究中，受试者根据自述既往史有季节性过敏分为,2,组，分别占总人数的,29.3%,和,29%,。术后,5,年随风观察机型家中的人数比例,无差异,。,中国初期随访经验显示同样的结论。,过敏性和非过敏性哮喘患者同样获益,疗效的预测因子那种表型更获益AIR2扩展研究中，受试者,中国经验-FEV1,FEV1,提示哮喘患者接受支气管镜治疗的,风险,，,低,FEV1,不是,BT,排除标准,；,良好的,围手术期管理,能够有效降低患者的,BT,治疗风险，提高,BT,获益。,中国经验-FEV1FEV1提示哮喘患者接受支气管镜治疗,中国经验-气道炎症表型,已公布的中国临床,1,年随访数据（,n=18,）,11,例嗜酸性粒细胞增高型,7,例非嗜酸性粒细胞增高型,嗜酸性,/,非嗜酸性炎症表型哮喘患者,都会获益,中国经验-气道炎症表型已公布的中国临床1年随访数据（n,中国经验-病程/年龄/性别,已观察到的国内,BT,病例：,病程：,1,年,40,年,年龄：,19-73,岁,性别：男女比例基本持平,支气管热成形术对不同年龄、性别、病程长短的哮喘患者,均适合,！,中国经验-病程/年龄/性别已观察到的国内BT病例：,中国经验-不良事件,常见的不良反应包括,:,咳嗽,咳痰,一过性,PEF,降低,哮鸣音,绝大多数不良反应都在,BT,操作后,3,周内发生，且在随后,一周内缓解,CT,未观察到与,BT,手术相关的肺部结构性改变,规范的,围手术期管理,是减少不良事件的关键,中国经验-不良事件常见的不良反应包括:,林江涛教授：,反复发作,的重度哮喘是适合,BT,治疗的哮喘表型,王广发教授,：“,BT,适合年龄大于,18,周岁，可以很好耐受支气管镜手术的，目前,正使用五级哮喘治疗,的，或者使用,四级治疗仍有症状,的患者，或者,一减药就控制不好,的病人。”,Cox,教授：,由于哮喘恶化需要频繁,口服糖皮质激素,(OCS, 2,次,/,年,),前,一年,需要,两次或以上急诊,治疗或,住院,治疗的,使用抗,IgE,治疗的患者,因为哮喘导致生活质量受限的,Castro,教授：,“,ACOS,中,哮喘患者发展为,COPD,，且没有明显肺气肿的患者是,适合,BT,治疗,”,总结,林江涛教授：反复发作的重度哮喘是适合BT治疗的哮喘表型总结,