心血管病患者的胰岛素治疗课件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,心血管病患者的胰岛素治疗,*,心血管病患者的胰岛素治疗 中日友好医院 杨文英,心血管病患者的胰岛素治疗,1,心血管病患者的胰岛素治疗 中日友好医院,This presentation will probably involve audience discussion,which will create action items.Use PowerPoint to keep track of these action items during your presentation,In Slide Show,click on the right mouse button,Select“Meeting Minder”,Select the“Action Items”tab,Type in action items as they come up,Click OK to dismiss this box,This will automatically create an Action Item slide at the end of your presentation with your points entered.,心血管病患者的胰岛素治疗,2,心血管病患者的胰岛素治疗2,2,型糖尿病与心血管疾病,常见的伴随疾病,心血管病患者的胰岛素治疗,3,2型糖尿病与心血管疾病常见的伴随疾病心血管病患者的胰岛,欧洲心脏病患者中糖调节异常的患病率调查,4961,例心脏病患者参加调查，无糖尿病患者的患者进行,OGTT,试验,70%,的患者存在糖尿病、,IGT,或,IFG,已知糖尿病患病率,31%,，其中,93%,为,2,型糖尿病,2/3,的隐匿性糖调节异常是通过,OGTT,发现的,Euro Heart Hournal(2004)25,心血管病患者的胰岛素治疗,4,欧洲心脏病患者中糖调节异常的患病率调查4961例心脏病患者,糖尿病患者中心血管疾病的发生率,新诊断的,2,型糖尿病患者,25%,总糖尿病人群,50%,占糖尿病死亡原因,65-75%,Am Heart J 1999;138:5330,心血管病患者的胰岛素治疗,5,糖尿病患者中心血管疾病的发生率新诊断的2型糖尿病患者25,糖尿病患者心血管疾病住院死亡率远远高于非糖尿病患者,Diabetes Care 2004 27:455-60,糖尿病,非糖尿病,心血管病患者的胰岛素治疗,6,糖尿病患者心血管疾病住院死亡率远远高于非糖尿病患者Diabe,糖尿病是心血管疾病的等危症,Cardiovascular deaths,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,7-year incidence of cardiovascular events(%),Myocardial infarction,Stroke,-+,No diabetes,type 2 diabetes,prior myocardial infarction,-+,-+,-+,-+,-+,Haffner,NEJM 1998,229-234,心血管病患者的胰岛素治疗,7,糖尿病是心血管疾病的等危症Cardiovascular de,UKPDS,:,降低血糖显著降低心血管病变及死亡,10,20,30,40,50,0,Relative risk reduction per 1%decrease in HbA,1c,(%),Microvascular endpoint,Diabetes death,MI,All-cause mortality,Stroke,Amputation/Death from PVD,UKPDS 35:BMJ 2000;321:40512,any 1%decrease in HbA1c was associated,with risk reduction,心血管病患者的胰岛素治疗,8,UKPDS:降低血糖显著降低心血管病变及死亡102030,糖尿病高血糖时降糖治疗最有效的措施,胰岛素治疗,心血管病患者的胰岛素治疗,9,糖尿病高血糖时降糖治疗最有效的措施胰岛素治疗心血管病患,2型糖尿病合理治疗方法,Matthaei S,et al.Endocr Rev,21:585,2000,病人教育,饮食控制,锻炼,二甲双胍,噻唑烷二酮,磺脲类,胰岛素,80 120 160 200,空腹血糖(,mg/dl),100,80,60,40,20,0,OGTT,时平均,胰岛素水平,(,mU/l),心血管病患者的胰岛素治疗,10,2型糖尿病合理治疗方法,胰岛素剂型介绍,按作用时间分类,速效胰岛素类似物（诺和锐）,/,短效人胰岛素（,R,）,中效人胰岛素（,NPH,）,预混人胰岛素,诺和灵,30R,诺和灵,50R,心血管病患者的胰岛素治疗,11,胰岛素剂型介绍按作用时间分类心血管病患者的胰岛素治疗11,短效人胰岛素,中性可溶性人胰岛素,无色澄清溶液,可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴,起始作用时间,:0.5,小时,最大作用时间,:1,至,3,小时,作用维持时间,:8,小时,0 2,4 6 8 10,12 14 16,18 20,22,24,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,诺和灵,R,心血管病患者的胰岛素治疗,12,短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素起始作用时间:0.5小时0,中效人胰岛素,低精蛋白锌人胰岛素,白色混悬液,只用于皮下注射,起始作用时间：,1.5,小时,最大作用时间：,4,至,12,小时,作用维持时间：,24,小时,0 2,4 6 8 10,12 14 16,18 20,22,24,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,诺和灵,N,心血管病患者的胰岛素治疗,13,中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间：1.5小时0,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素,白色混悬液,只用于皮下注射,起始作用时间：,0.5,小时,最大作用时间：,2,至,8,小时,作用维持时间：,24,小时,0 2,4 6 8 10,12 14 16,18 20,22,24,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,诺和灵,30R,心血管病患者的胰岛素治疗,14,预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间：0.5小时,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素,白色混悬液,只用于皮下注射,起始作用时间：,0.5,小时,最大作用时间：,2,至,8,小时,作用维持时间：,24,小时,0 2,4 6 8 10,12 14 16,18 20,22,24,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,诺和灵,50R,心血管病患者的胰岛素治疗,15,预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间：0.5小时,2,型糖尿病患者的高胰岛素血症实质,高胰岛素原血症,心血管病患者的胰岛素治疗,16,2型糖尿病患者的高胰岛素血症实质,胰岛素原的转化,胰岛素原,PC3 PC2,裂解32,33胰岛素原 裂解65,66胰岛素原,CPH CPH,去31,33胰岛素原 去64,65胰岛素原,PC2 PC3,胰岛素（51肽）,C,肽（,31,肽）,心血管病患者的胰岛素治疗,17,胰岛素原的转化,对照,DM,对照,DM,非肥胖,肥胖,正常人与糖尿病患者血中的胰岛素原比例,心血管病患者的胰岛素治疗,18,对照 DM,胰岛素原是引发心血管病变的元凶,瑞典,Uppsala,地区,1221,例,1991,年,-1995,年期间年龄,70,岁的男性,随访,10,年,评价胰岛素敏感性、胰岛素原、真胰岛素与冠心病发生率之间的关系,基线时与冠心病发生相关的指标有体重指数、吸烟、收缩压、胆固醇、空腹血糖,校正以上指标后，胰岛素敏感性与,CHD,发生呈负相关，而胰岛素原与,CHD,发生呈正相关，真胰岛素与,CHD,无关,EASD 2004,心血管病患者的胰岛素治疗,19,胰岛素原是引发心血管病变的元凶瑞典Uppsala地区 122,心血管疾病患者高血糖的原因,应激性高血糖,既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发生的急性高血糖,合并糖尿病，病程较长，已经出现,B,细胞功能衰竭而发生的慢性高血糖,心血管病患者的胰岛素治疗,20,心血管疾病患者高血糖的原因应激性高血糖心血管病患者的胰岛素治,应激性高血糖,无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖,11.1mmol/l,即应该开始胰岛素治疗,心血管病患者的胰岛素治疗,21,应激性高血糖无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖11.1m,应激性高血糖,禁食状态,静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素,起始剂量,0.1 IU/Kg/h,，每小时监测血糖，如果,1,小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增,血糖控制目标：,710mmol/l,心血管病患者的胰岛素治疗,22,应激性高血糖禁食状态静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛,注意,高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大,一旦血糖降低到,10mmol/l,左右，机体的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降,心血管病患者的胰岛素治疗,23,注意高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要,胰岛素治疗降低心梗后的,CK-MB,Chaudhuri A.et al.,Circulation,.2004;109:849-854,心血管病患者的胰岛素治疗,24,胰岛素治疗降低心梗后的CK-MBChaudhuri A.e,胰岛素治疗降低心梗患者的,CRP,Chaudhuri A.et al.,Circulation,.2004;109:849-854,心血管病患者的胰岛素治疗,25,胰岛素治疗降低心梗患者的CRPChaudhuri A.et,胰岛素治疗降低心梗后的,PAI-1,Chaudhuri A.et al.,Circulation,.2004;109:849-854,心血管病患者的胰岛素治疗,26,胰岛素治疗降低心梗后的PAI-1Chaudhuri A.e,应激状态,可进餐,胰岛素强化治疗,三餐前立即注射速效胰岛素类似物,+,睡前,NPH,或三餐前,30,分钟注射短效人胰岛素类似物,+,睡前,NPH,心血管病患者的胰岛素治疗,27,应激状态可进餐胰岛素强化治疗心血管病患者的胰岛素治疗27,起始全天总剂量：,0.5 IU/Kg/day,剂量分配,早餐前,20-45%,午餐前,20-30%,晚餐前,20-30%,睡前,N 20-30%,心血管病患者的胰岛素治疗,28,起始全天总剂量：0.5 IU/Kg/day心血管病患者的胰岛,血糖监测,血糖监测,全天,78,点血糖谱（三餐前，餐后,2,小时，睡前、夜间,3,点）,控制目标,空腹,57mmol/l,餐后血糖,11mmol/l,的急性心梗患者,在溶栓和使用,B,阻滞剂的基础上随机分为两组：,常规降糖治疗组；,胰岛素治疗组（静脉输注至少,24,小时,-,皮下胰岛素治疗至少,3,个月）,心血管病患者的胰岛素治疗,30,DIGAMI 1研究：胰岛素治疗降低心梗患者的死亡率199,胰岛素治疗组血糖显著低于常规治疗组,胰岛素治疗组,常规治疗组,心血管病患者的胰岛素治疗,31,胰岛素治疗组血糖显著低于常规治疗组胰岛素治疗组常规治疗组心,胰岛素治疗组死亡率显著低于常规治疗组,胰岛素治疗组,常规治疗组,心血管病患者的胰岛素治疗,32,胰岛素治疗组死亡率显著低于常规治疗组胰岛素治疗组常规治疗组,非应激状态,治疗原则同普通,2,型糖尿病患者,胰岛素使用指征,经饮食、运动及口服降糖药物治疗血糖不能达标者,心血管病患者的胰岛素治疗,33,非应