内科学呼吸系统课件

2021/4/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/4/27,*,单击此处编辑母版标题样式,2021/4/27,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内科学呼吸系统课件,内科学呼吸系统课件内科学呼吸系统课件【临床表现】,一、症状：受凉疲劳病 史，骤起高热、寒战3940，血痰或铁锈色痰。,二、体征：急病容,单纯疱疹,胸膜摩擦音,肺实变体征,消散期湿锣音,休克 ARDS【并发症】,休克、胸膜炎,脓胸、心包炎,脑膜炎 关节炎等,【实验室检查】,WBC 1020*109/L,N80%,痰涂片 痰培养,血培养 PCR,【X线】模糊阴影 或,实变影 机化2021/4/272,【,临床表现,】,一、症状：受凉疲劳病 史，骤起高热、寒战,3940,，血痰或铁锈色痰。,二、体征：急病容,单纯疱疹,胸膜摩擦音,肺实变体征,消散期湿锣音,休克,ARDS,【,并发症,】,休克、胸膜炎,脓胸、心包炎,脑膜炎,关节炎等,【,实验室检查,】,WBC 1020*109/L,N,80%,痰涂片,痰培养,血培养,PCR,【X,线,】,模糊阴影,或,实变影,机化,2021/4/27,2,【,诊断与鉴别诊断,】,典型症状 体征,X,线,【,治疗,】,一、抗菌治疗：,首选青霉素,G,重症可达,1000,万,3000,万,U/d,，分四次,ivdrip,可用喹诺酮，头孢类,(,头孢噻肟或,头孢曲松,),多重耐药,可用 万古霉素,二、支持疗法：,休息 饮食,监测 吸氧,三、并发症处理,2021/4/27,3,第二章 肺结核,结核分枝杆菌,分四类：,人型,(,占,90%,以上,),牛型 非洲型 鼠型,生物学特性：,1.,抗酸性,2.,多形性,3.,生长缓慢,4.,抵抗力强,5.,结构复杂,【,结核病在人群中的传播,】,一、传染源：,痰菌,(+),者,二、传染途径：,飞沫传播,三、易感人群,四、化疗对,TB,菌影响：,2W,减少至,5%,4W,减少至,0.25%,2021/4/27,4,【TB,发生与发展,】,一、原发感染：,原发综合症,二、继发性,TB,：,是临床、流行病学,防治工作的重点,继发性,TB,发病方式：,1.,慢 轻 肺尖 或,锁骨下 好,2.,快 广泛,空洞 播散,【,病理学,】,一、基本病理：,炎性渗出,增生,(TB,结节,),干酪样坏死,二、病理转归：,慢 反复 播散,纤维化 硬结,液化 空洞,钙化,2021/4/27,5,【,临床表现,】,一、症状,(,一,),呼吸系统症状,1.,咳嗽咳痰 最常见,空洞痰多，可脓性,2.,咯血,3.,胸痛,4.,呼吸困难,(,二,),全身症状,发热,(,最常见,),午后潮热 倦怠 盗汗,纳差 消瘦 月经不调,二、体征,实变；空洞时闻及,支气管呼吸音,胸腔积液,TB,性风湿症,【,肺结核诊断,】,一、诊断方法,(,一,),病史症状体征,1.,症状体征,2.,诊疗过程,3.,接触史,2021/4/27,6,(,二,),影像学诊断,X,线检查：重要方法,可发现轻微病变,有无空洞等,特点：上叶尖后段和,下叶背段。,CT,：隐蔽微小病变,(,三,)TB,菌检查,确诊的主要方法,1.,痰标本的收集：初诊要送三份痰标本，清晨，夜间，即时痰,复诊每次送两分痰标本,2.,痰涂片检查 简易可靠,3.,痰培养 金标准,4.,其他,PCR,、核酸探针,(,四,),纤支镜,(,五,),结核菌素试验,WHO,推荐用,纯蛋白衍化物,(PPD),硬结直径,=(,横径,+,纵径,)/2,5mm,弱阳性,10mm,阳性,20mm,强阳性,(,或水泡、淋巴管炎,),2021/4/27,7,二、肺,TB,的诊断程序,1.,可疑症状患者的筛选,主要可疑症状：咳嗽,2W,以上 咯血 午后低热,乏力 盗汗 月经不调,有接触史,or,肺外,TB,应查,TB,菌和,X,线,2.,是否肺,TB 2W,后复查,3.,有无活动性,活动性：边缘模糊不清,中心溶解和空洞,或者播散病灶,无活动性：,钙化 硬结 纤维化,或痰菌（,-,）无症状,4.,是否排菌,三、肺,TB,分类标准,和诊断要点,(,一,)TB,分类和诊断要点,1.,原发型肺结核,2.,血行播散型肺结核,急性,(,粟粒型肺,TB),亚急性 慢性,2021/4/27,8,急性,(,粟粒型肺,TB),多见幼青,成人亦可,急,高热,中毒症重,并脑膜炎。,X,线：,2W,左右全肺粟粒,三均匀：大小,密度,分布均匀,2,毫米,亚急性,缓轻、双上中,慢性 肺野,三不均,3.,继发性肺结核,成人、迁延、反复。,坏死、液化、空洞。,浸润性肺结核,空洞性肺结核,结核球,干酪样肺炎,纤维空洞性肺结核,4.,结核性胸膜炎,5.,其他肺外结核,6.,菌阴肺结核,(,二,),痰菌,检查记录格式,涂,(+),涂,(-),培,(+),培,(-),当无痰或未查痰时,则注明,(,无痰,),或,(,未查,),2021/4/27,9,(,三,),治疗状况记录,1.,初治 下列之一,尚未开始抗结核治疗的患者；,正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；,不规则化疗未满,1,个月的患者。,2.,复治 下列之一,初治失败的患者；,规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；,不规则化疗超过,1,个月的患者；,慢性排菌患者。,四、肺结核的记录方式,分类、部位、范围、痰菌、化疗史。,【,鉴别诊断,】,一、肺炎,二、慢性阻塞性肺疾病,三、支气管扩张,四、肺癌,五、肺脓肿,六、纵隔和肺门疾病,七、其他疾病,2021/4/27,10,【,结核病的化学治疗,】,一,.,化学治疗的原则,早期、规律、全程、,适量、联合。,分为 强化和巩固,两个阶段,二,.,化学治疗的主要作用,1.,杀菌作用,2.,防止耐药均产生,3.,灭菌,三,.,化学治疗生物学机制,1.,杀菌,2.,抑菌,3.,顿服：清晨,四,.,常用抗结核病药物,(,一,)INH,，,H,杀菌、最强,300mg,，,qd,，副：肝周围,N,炎症。、,(,二,)RFP,，,R,对巨,c,内外均,有快速杀菌,450600mg qd,间歇：,600900mg,23/W,副：肝，妊娠：忌、慎,(,三,)PZA,，,Z,杀巨,c,内，,初治仅头两月用，,1.5 qd,或,1.52.0g,，,3,次,/W,副：高尿酸，肝，关节痛,2021/4/27,11,(,四,)EMB,，,E 0.751.0,，,qd,，或,1.01.25,，,3,次,/W,副：视神经炎 预测视力，儿童不用,(,五,)SM S,杀菌,巨,c,外,0.75 5,次,/W,或,0.751.0,，,23,次,/W,副：耳毒性 前庭 肾,慎用：老幼孕听肾,五,.,统一标准化疗方案,(,一,),初治涂阳,1.2HRZE/4HR,2.2H,3,R,3,Z,3,E,3,/4H,3,R,3,(,二,),复治涂阳,2HRZSE/46HRE,2H,3,R,3,Z,3,S,3,E,3,/46,H,3,R,3,E,3,(,三,),初治涂阴,2HRZ/4HR,2H,3,R,3,Z,3,/4H,3,R,3,2021/4/27,12,六、耐药肺结核,全程督导化疗,DOTS,七、板式组合药和复合固定剂量组合药,【,其他治疗,】,一、对症治疗,二、咯血,:,(,一,),、镇静,（二）、体位,(,患侧卧,),（三）、止血,1,、垂体后叶素,510U+40ml iv 1520,40U+500ml ivgtt,2,、,EACA PAMBA,安络血 等,(,四,),、介入,动脉栓塞（支气管动脉）,（五,),预防和抢救窒息,1,、头低足高,45,俯卧位,2,、拍击健侧背部,3,、充分体位引流,4,、直接刺激咽部,5,、气管插管,6,、硬质支气管镜吸引,7,、气管切开,（六）防止肺结核播散,2021/4/27,13,第三章 支气管哮喘,多种细胞 细胞组分,气道慢性炎症 反应性,临床 反复发作 喘息 气急 胸闷 咳嗽 呼气相 延长,【,病因病机,】,一、病因,1.,个体,2.,环境 尘螨 花粉,二、发病机制,(,一,),免疫学机制,IgE,炎性介质 细胞因子,(,二,),气道炎症,(,三,),气道高反应性,(,四,),神经机制,2021/4/27,14,【,病理,】,【,临床表现,】,一、症状,反复发作 哮鸣音,呼气性 呼吸困难 或,发作性胸闷 和,咳嗽 端坐,夜间 凌晨发作和加重,咳嗽变异型哮喘,运动性哮喘,二、体征,广泛哮鸣音 呼气音 延长,寂静胸,【,实验室及辅查,】,通气功能 激发试验 舒张,试验,PEF,变异率,血气,X,线 变应原检测,【,诊断,】,一、诊断标准,1.,反复发作喘息 变应原,2.,双肺哮鸣音 呼气相,3.,经治疗或自行缓解,4.,除外他病,5.,激发 舒张,PEF,变异率,2021/4/27,15,二、分期及病情分级,1.,急性发作期,轻 中 重 危重,2.,慢性持续期,3.,缓解期,【,鉴别诊断,】,1.,心源性哮喘,2.,喘息型慢支,3.,肺癌,【,并发症,】,气胸 肺不张慢支 肺气肿 肺心病,【,治疗,】,无特效,一、脱离变应原,二、解痉 平喘,1.,2,受体激动剂 首选雾吸,沙丁胺醇,(,可,iv),特布他林,2.M,受体拮抗剂 协同 雾吸,异丙托溴胺 泰乌托品,3.,茶碱类,4.,糖皮质激素,倍氯米松,(BDP),布迪奈德,氢考,100400mg,ivdrip,甲强龙,80160mg,ivdrip,2021/4/27,16,三、补液 纠酸,无心肾衰 补液,30005000ml/d,pH7.2,补碱,四、氧疗 辅助通气,(,无创有创,),第四章 慢性阻塞性肺疾病,COPD,：慢支和,/,或肺气肿,气流受限 不完全可逆,慢支：每年咳嗽咳痰 三个月,以上 连续 两年 或更长,除外他因,肺气肿：终末呼吸性气腔,不均一扩张 结构破坏,【,病因病机,】,吸烟 粉尘 空气污染 感染,蛋白酶,-,抗蛋白酶失衡,2021/4/27,17,【,病理,】,支气管粘膜变性坏死溃疡,纤毛倒伏 粘连 脱落,粘液腺 杯状细胞 增生,肺泡扩张 破裂 血管床受,压减少 血管重塑缺氧,共同作用形成肺,A,高压右心扩大 肥厚 衰竭,【,临床表现,】,一、症状,1.,慢性咳嗽,2.,咳痰,3.,气短或呼吸困难,标志性,4.,喘息 胸闷,二、体征 早期无异,桶状胸 过清音 心界小,肝界下降 呼吸音弱,呼气延长 干湿啰音,【,实验室及辅查,】,一、肺功能,二,X,线 三,CT,四 血气,五,WBC,痰培养,2021/4/27,18,【,诊断与分级,】,FEV,1,/FVC70%,FEV,1,A,2,剑突下 心搏增强,颈静脉充盈,二、肺 心功能失代偿期,(,一,),呼吸衰竭,1.,症状 呼吸困难加重,夜间为甚 头疼 失眠,白天嗜睡 神志恍惚 谵妄,等 肺性脑病 的表现,2.,体征 明显发绀,球结膜充血水肿,视网膜血管扩张,视乳头水肿 等 颅高压表现,高碳酸血症 可出现,周围血管扩张,皮肤潮红 多汗,2021/4/27,21,(,二,),右心衰竭,1.,症状 气促更明显,心悸 食欲,腹胀 恶心,2.,体征 发绀更明显,颈,V,怒张 剑突下收缩期,杂音 肝大压痛 腹水,肝颈征,+,下肢水肿,少数可 肺水肿 全心衰,【,实验室及其他检查,】,1.X,线 右下肺动脉干,扩张,15mm,横径与气管比值,1.07,肺动脉段 明显突出,3mm,右心室增大,2.ECG,右室肥大,3.UCG 4.,血气,【,诊断,】,【,鉴别诊断,】,1.,冠心病,2.,风心病,3.,原发性心肌病 扩心,【,治疗,】,一、急性加重期,(,一,),控制感染,(,二,),通畅呼吸道,改善呼吸功能,氧疗 辅助通气,2021/4/27,22,(,三,),控制心力衰竭,1.,利尿剂 弱 小,2.,洋地黄 速效 小量,3.,血管扩张剂,(,四,),对症处理,心律失常,抗凝 加护