22章--健康相关生存质量及其测量与评价

单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,健康相关生存质量及其测量与评价,康德英,临床流行病学与循证医学教研室四川大学华西医院,一、生,存,存质量,历,历史、,背,背景与,现,现状,第一阶,段,段（早,期,期）：,上世纪30年代初,胡,胡佛研,究,究中心,发,发表近期美,国,国动向,第二阶,段,段（成,熟,熟期）,：,：,1957年Gurin进行全,国,国抽样,调,调查，,研,研究精,神,神健康,和,和幸福,感,感。,第三阶,段,段（分,化,化期）：,70年代主,要,要是生,存,存质量,引,引入和,探,探索期,，,，80年代后,转,转向特,定,定的肿,瘤,瘤与慢,性,性病的,测,测评。,1、发展,史,史,2、生存,质,质量的,引,引入背,景,景：,疾病谱,发,发生改,变,变，慢,性,性非传,染,染性疾,病,病处于,主,主导地,位,位，如,何,何对临,床,床干预,措,措施的,效,效果进,行,行正确,评,评价？,医学模,式,式的转,变,变：单,纯,纯的生,物,物医学,模,模式-生物,心,心理,社,社会环境医,学,学模式,。,。,如“戴,帽,帽子效,应,应”：,被,被诊断,疾,疾病后,，,，患者,的,的反应,不,不同，,其,其预后,也,也不尽,相,相同。,传统纯,生,生物学,指,指标体,系,系面临,着,着严重,的,的挑战,。,。,3、生存,质,质量的,研,研究与,应,应用现,状,状,0,2000,4000,6000,8000,10000,12000,1966-70,1971-75,1976-80,1981-85,1986-90,1991-95,发表年,限,限,图1逐年发,表,表的生,存,存质量,文,文献一,览,览图,（截止2007年9月已达95000篇）,QOL文献数,篇数,国内应,用,用现状,滥用与,误,误用,翻译与,综,综述国,外,外量表,，,，未考,虑,虑文化,差,差异性,；,；,缺乏适,合,合中国,国,国情的,测,测量量,表,表,二、健,康,康相关,生,生存质,量,量定义,生存质,量,量的内,涵,涵非常,丰,丰富,主要集,中,中在以,下,下两方,面,面：,（1）生存,质,质量的,本,本质是,什,什么？,（2）生存,质,质量包,括,括哪些,方,方面？,生存质,量,量-比较公,认,认结论,1）生存,质,质量是,多,多维的,概,概念,包括身,体,体机能,、,、心理,功,功能、,社,社会功,能,能；,2）主观,评,评价(主观体,验,验)，应由,被,被测者,自,自评；,3）有文,化,化依赖,，,，须建,立,立在一,定,定价值,体,体系下,。,。,生存质,量,量定义,定义与,名,名称繁,多,多：quality oflife ,QOL,生存质,量,量/生活质,量,量/生命质,量,量/生存质,素,素,共同基,础,础定义-WHO,WHOdefine QOLas:,Anindividuals,perception,oftheirpositioninlife in thecontext of theculture andvaluesystems in which theyliveandrelationtotheirgoals, expectations,standards andconcerns。,对,对生存,质,质量的,定,定义：,“,“生存,质,质量是,指,指个人,处,处于自,已,已的生,存,存环境,与,与文化和,价,价值体,系,系之下，,对,对本身,生,生存的,一,一种自我感,受,受，它与,个,个人的,生,生存目的、期望、标准及其关注有关”,。,。,其它定,义,义,健康相,关,关生存,质,质量healthrelatedquality of life,(,(HRQL,),),健康定,义,义：,Healthisastateofcompletephysical,mental andsocialwell-beingandnot merelytheabsenceofdisease or infirmity.,健康相,关,关生存,质,质量：,经济、,环,环境等,排,排除,三、健,康,康相关,生,生存质,量,量的测,量,量,测量的,层,层次,测量的,意,意义,测量特,殊,殊性,主观性,多终点,多时点,隐含性,生存质,量,量的测,量,量层次,高层,中层,低层,Well-being总体,（整体,）,）评价,主要维,度,度或领,域,域,（生理,、,、心理,经济、,精,精神、,社会）,每个维,度,度,基本单,元,元,临床治疗/干预,安全性,有效性,其它（经济学指标）,不良反应,临床效果,经济、实用,病人的价值取舍与信仰,生理功能,状态,心理功能,状态,社会功能,状态,整体健康相关生存质量,HRQL的测量,意,意义,HRQL测量特,性,性：主,观,观性,1)、“硬指,标,标期”：早期,研,研究多,局,局限于,所,所谓的,“,“硬指,标,标”范,畴,畴：生,存,存时间,，,，INCOME，EDUCATION，身体结,构,构是否,完,完整。,2)、“主观,感,感觉指,标,标为主,期,期”：获得,评,评价对,象,象主观,上,上的感,觉,觉，包,括,括人的,健,健康状,态,态与社,会,会环境,状,状态。,3)、“主观,感,感觉指,标,标期”：80年代中,后,后期，,生,生存质,量,量界定,及,及测量,愈,愈来愈,趋,趋向于,仅,仅测量,主,主观感,觉,觉指标,。,。,HRQL测量特,性,性：多,终,终点性,HRQL,心理功,能,能状态,生理功,能,能状态,社会功,能,能状态,疾病,HRQL测量的,多,多时点,与,与隐含,性,性,（一）,健,健康相,关,关生存,质,质量的,测,测量工,具,具,测量特,性,性决定,了,了工具,的,的特殊,性,性：HRQL量表,1、量表,的,的树状,结,结构,条目(Item),方面(Facet,),),分量表,（,（Domain）,量表(Questionnaire),量表条,目,目的基,本,本语义,类,类型：,强度：Howeasily do yougettired,?,?重、极,重,重,频率：Howoftendoyou sufferpain?,很少、,经,经常,评价：Howwelldoyousleep,?,?好或差,能力：Howdependent areyouonmedication?,能、不,能,能,量表研,发,发步骤,明确研,究,究对象,与,与目的,构建研,究,究工作,组,组,测定概,念,念的定,义,义与分,解,解,提出量,表,表条目,，,，形成,条,条目池,确定条,目,目的形,式,式与答,案,案选项,条目分,析,析与筛,选,选,予调查,与,与量表,考,考评,修改完,善,善,2、HRQL量表主,要,要分类,1）、通,用,用健康,相,相关生,存,存质量,量,量表(genericinstrument of HRQL,),),设置了,测,测定一,般,般的健,康,康状态,的,的条目,，,，不具,特,特殊的,针,针对性,，,，常用,于,于总体,的,的健康,估,估价，,它,它包括,了,了与健,康,康相关,的,的生理,、,、心理,及,及社会,功,功能诸,方,方面的,分,分量表,。,。常见MOS,-,-SF36量表，,WHOQOL100及简化,量,量表,Medical outcomestudy(MOS)SF36量表,生理功,能,能(10,),),生理问,题,题对功,能,能的限,制,制(4),疼痛(2),健康总,体,体评价(5),精力疲,惫,惫或乏,力,力(4),心理问,题,题对功,能,能的限,制,制(3),社会功,能,能（2）,心理健,康,康(5),生理健,康,康,心理健,康,康,SF36量表特,点,点,使用范,围,围广（,不,不同国,家,家、对,象,象）86；,简便易,行,行（5-10min）,敏感性,高,高;,可以其,为,为核心,，,，组合,其,其它条,目,目使用,；,；,辨别功,能,能强，,与,与长量,表,表比，,应,应注意,测,测量精,度,度与检,验,验效能,的,的取舍,抉,抉择(trade,-,-off),方面1：生理,领,领域方面2：心理,领,领域,1、疼痛,与,与不适8、积极,感,感受,2、精力,与,与疲乏9、思想,、,、学习,、,、记忆,和,和注意,力,力,3、睡眠,与,与休息10、自尊,4、行动,能,能力11、身材,与,与相貌,5、日常,生,生活能,力,力12、消极,感,感受,6、对药,物,物及医,疗,疗手段,的,的依赖,性,性13、精神,支,支柱,7、工作,能,能力,方面3：社会,关,关系领,域,域方面4：环境,领,领域,14、个人,关,关系20、医疗,服,服务与,社,社会保,障,障:获取途,径,径与质,量,量,15、所需,社,社会支,持,持的满,足,足程度21、获取,新,新信息,、,、知识,、,、技能,的,的机会,16、性生,活,活22、休闲,娱,娱乐活,动,动的参,与,与机会,与,与参与,程,程度,17、社会,安,安全保,障,障23、环境,条,条件（,污,污染/噪音/交通/气候）,18、住房,环,环境24、交通,条,条件,19、经济,来,来源,总的健,康,康状况,与,与生存,质,质量,WHO100 QOL,2）、专,用,用工具(量表)( specific instrumentofHRQL),这种量,表,表往往,是,是临床,用,用以观,测,测某些,慢,慢性疾,病,病的患,者,者生存,质,质量，,或,或药物,治,治疗中,的,的某些,反,反应而,设,设计的,生,生存质,量,量测量,表,表。具,有,有针对,性,性。,种类：,某病种,某特定,人,人群,某项功,能,能（如,睡,睡眠等,）,）,特殊症,状,状（疼,痛,痛等）,欧洲癌,症,症治疗,与,与科研,组,组（EORTC）量表,：组成,（,（核心,问,问卷，,条,条目完,全,全一样,，,，并根,据,据不同,癌,癌症的,具,具体特,点,点增加,了,了疾病,别,别问卷,）,）。,芝加哥FACT量表：,癌症与HIV治疗功,能,能评价,系,系统FACT-G（29）和一,些,些特定,癌,癌症、AIDS的子量,表,表。,FACT（thefunctional assessmentofcancer therapy,）,）,QLQ,-,-C30,为生存,质,质量核,心,心量表(反映癌,症,症病人,的,的共性),包括功,能,能子量,表,表（躯,体,体、角,色,色、认,知,知、情,绪,绪和社,会,会功能,等,等5个）、,症,症状子,量,量表（,乏,乏力、,疼,疼痛、,恶,恶心呕,吐,吐、总,体,体健康,评,评价、,其,其他症,状,状（呼,吸,吸困难,、,、睡眠,障,障碍、,便,便秘、,腹,腹泻）,）,）。,于1993年研发,成,成功，,并,并已翻,译,译成20种语言,。,。,EORTC目前已,有,有子量,表,表,QLQ,-,-LC13：肺癌,QLQ,-,-BR24：乳腺,癌,癌,QLQ,-,-H&N37：头颈部,癌,癌症,QLQ,-,-OES24：食道癌,QLQ,-,-CR38：直肠结,肠,肠癌,3量表的,变,变化趋,势,势与选,择,择,有大量,的,的量表,可,可供临,床,床研究,、,、临床,试,试验选,择,择，优,胜,胜劣汰,。,。乳腺,癌,癌（21个量表,）,）,通用与,专,专用量,表,表界限,不,不清、,交,交叉：,关,关节炎,健,健康评,估,估问卷,、,、癌症,生,生存质,量,量指数,等,等,量表与HRQL,高度密切,量表远离,HRQL内涵,量表真实可靠性差,量表很少使用,量表高效可靠,量表使用频繁,国外量,表,表的翻,译,译及文,化,化调整,翻译与,回,回译,考察等,价,价性：,概念语,义,义等价,性,性：概,念,念定义,及,及重要,性,性、内,涵,涵与外,延,延,技术等,价,价性：,测,测量方,式,式与语,言,言,测量等,价,价性：,同,同一量,表,表不同,版,版本的,信,信度、,效,效度、,反,反应度,等,等价。,实例：WHOQOL100量表中,文,文版研,制,制,英翻译,成,成中文-第一稿,核心工,作,作组讨,论,论修改-第二稿,逆向翻,译,译,并与原,英,英文稿,比,比较-第三稿,反应尺,度,度试验-第四稿,现场调,查,查/量表信,度,度、效,度,度和反,应,应度测,试,试。,定稿,（二）HRQL量表的,信,信度与,效,效度,1、信度,或,或称为,可,可靠性(reliability)：信度是,指,指生存,质,质量量,表,表所测,试,试结果,的,的可靠,程,程度或,可,可重复,的,的程度,。,。,信度分,类,类及测,量,量,重测信,度,度,内在一,致,致性检,验,验,（1）重测,信,信度：,一位调,查,查者对,同,同一（,批,批）对,象,象，间隔,一,一定期,间,间作重,复,复调查,的,的一致,性,性检验.,两位不,同,同的调,查,查者背对背,地,地测试,同,同一(批)患者的,一,一致性,检,检验.,Kappa0.7或组内,相,相关系,数,数ICC,0,.,.7,（2）条目,间,间的内,在,在一致,性,性检验,目的是,检,检验有,关,关HRQL的条目,，,，在对,总,总体HRQL测试的,结,结果中,，,，各条,目,目间内,在,在的一,致,致性程,度,度。,通常用Cronbachs系数分,析,析的方,法,法来确,定,定。,SF36量表及,其,其各分,量,量表的,信,信度：,均,均在0.80-0,.,.93之间。,2、效度,或,或真实,性,性(validity,),),效度是,指,指,量,表,表所测,试,试的结,果,果符合,被,被测者,生,生存质,量,量的真,实,实程度,。,。,效度分,类,类：,A：表面,效,效度（,内,内容效,度,度）,B：结构效,度,度（无,金,金标准,）,）,C：效标,效,效度（,有,有金标,准,准）,（1）、表,面,面效度,（,（face validity）,“face validity”-“theapplicationofenlightenedcommonsense, which is amixtureofordinarycommonsenseplusa reasonableknowledge ofpatho-physicaland clinical reality,”,” (Gill andFeinstein,),),表面效,度,度系根,据,据一般,的,的感觉,加,加上病,理,理生理,学,学以及,临,临床真,实,实情况,的,的知识,予,予以综,合,合判断,。,。,评定内,容,容：适用性,、,、是否,简,简洁明,了,了、是,否,否有可,能,能出现,偏,偏倚、,完,完整性,、,、有无,多,多余条,目,目？,（2）、结,构,构效度,QOL量表测,试,试的结,果,果与疾,病,病病情,和,和处理,反,反应有,内,内在的,逻,逻辑一,致,致性，,通,通常应,用,用因子,分,分析所,得,得的信,躁,躁比、,共,共性方,差,差比、,拟,拟合优,度,度指数,（,（GFI）等表,达,达。,先建立,模,模型与,理,理论结,构,构假设,，,，然后,将,将实际,测,测量的,结,结果进,行,行因子,分,分析，,最,最后比,较,较实际,与,与理论,结,结构的,吻,吻合程,度,度。,SF36结构效,度,度,SF36量表的,共,共性方,差,差比：80%,-,-85,%,%,（3）、效,标,标效度,CorrelationcoefficientsbetweentheWHOQOL-BREFand SF-36 rangedfrom 0,.,.36to0.78,3、信度,与,与效度,的,的综合,评,评价,对于HRQOL量表要,求,求信度,和,和效度,均,均佳才,有,有实用,价,价值，,两,两者缺,一,一不可,。,QLQ,-,-C30,信度（,内,内在一,致,致性检,验,验）：,系,系数0.52-0,.,.89，除角,色,色功能,子,子量表,外,外，其,余,余8个均在0.70以上,效度（,效,效标效,度,度）：,与,与McGill疼痛量,表,表相关,系,系数=0.53。,（三）,、,、HRQL量表测,试,试一般,要,要求,量表必,须,须简洁,易,易懂,信息准,确,确能被,正,正确回,答,答。,测试的,临,临床期,以,以及时,间,间范围,要,要明确,统,统一：,急、慢,性,性期、,病,病后一/三月。,被,被测试,对,对象同,质,质性。,提供信,息,息方式,要,要交待,清,清楚：,自答、,访,访答；,开,开放/关闭式,。,。,收集信,息,息的场,合,合是否,合,合适,：,住院、,门,门诊病,人,人、社,区,区病人,（,考虑医,院,院内、,外,外）。,（四）,、,、HRQL量表的,功,功能与,用,用途,预测功,能,能,辨别功,能,能,评价功,能,能,例：高,血,血压患,者,者生存,质,质量的,研,研究,研究目,的,的（Studyobjective）,调查高,血,血压患,者,者与正,常,常血压,者,者生存,质,质量。,降压治,疗,疗的效,果,果与患,者,者生存,质,质量的,关,关系。,研究设,计,计(Design,),),横断面,调,调查设,计,计(Cross,-,-sectional survey)对研究,对,对象作QOL的断面,调,调查。,自身前-后对照,试,试验（Before,-,-afterstudyinthe samepatient）,对被治,疗,疗的高,血,血压患,者,者，作,治,治疗前-后的QOL调查。,研究对,象,象,106例高血,压,压患者,，,，其中86例BP160,/,/95mmHg，接受6个月正,规,规治疗,。,。,127例同单,位,位随机,抽,抽样正,常,常血压,者,者作对,照,照。,SF36,量表一,般,般特性,辨别功,能,能,评价功,能,能,辨别功,能,能-正常血,压,压组与,高,高血压,组,组生存质,量,量差异,表1.两组对,象,象的健,康,康相关,生,生存质,量,量的分,值,值,HRQOL高血压,组,组（106例）,对,对照组,（,（127例）P值,1.生理功,能,能841483,20P0.05,2.社会功,能,能531675,23P0.001,3.生理问,题,题对功,能,能的限,制,制4443*6146*P0.05,4.心理问,题,题对功,能,能的限,制,制3141*59,44,*,*P0.001,5.心理健,康,康55126515P0.001,6.精力疲,惫,惫或乏,力,力56137118P0.001,7.疼痛722275,24P0.05,8.健康的,总,总体评,价,价51126216P0.05,与以往,比,比较健,康,康的变,化,化度56187020P0.001,合计分,：,：500,82588,159P0.001,加权合,计,计分：256,52322,87P0.001,评价功,能,能,表260例稳定,高,高血压,患,患者治,疗,疗前后HRQOL的比较,HRQOL治疗前,分,分值,治,治疗后,分,分值P值,1.生理功,能,能84148019P0.01,2.社会功,能,能79207521P0.01,3.生理问,题,题对4442*68,40,*,*P0.01,功能的,限,限制,4.心理问,题,题对3340*75,41,*,*P0.01,功能的,限,限制,5.心理健,康,康561271,18P0.01,6.精力疲,乏,乏561271,14P0.01,7.健康总,体,体评价591361,13P0.05,8.疼痛70257322P0.05,9.与以往,比,比较551866,17P0.01,四、生,存,存质量,测,测定在,临,临床研,究,究及卫,生,生政策,决,决策中,的,的应用,生存质,量,量用以,测,测量评,价,价疾病,临,临床试,验,验的变,化,化，多,用,用于慢,性,性疾病,患,患者需,要,要进行,药,药物治,疗,疗并且,需,需要较,为,为长期,维,维持治,疗,疗者。,如心脑,血,血管疾,病,病、高,血,血压、,心,心肌梗,塞,塞、肿,瘤,瘤、糖,尿,尿病、,风,风湿病,、,、药物,成,成瘾者,、,、有关,神,神经疾,患,患以及,肿,肿瘤根,除,除术后,之,之患者,等,等,。,生存质,量,量用于,测,测量药,物,物治疗,的,的疗效,和,和药物,的,的不良,反,反应(adversedrug reactions,ADRs)的测量,。,。,HRQL的研究,可,可用以,评,评估社,区,区人群,和,和特殊,人,人群的,健,健康状,况,况，如,研,研究老,年,年人的,生,生存质,量,量（如COPE老年综,合,合评价,量,量表）,和,和儿童,生,生存质,量,量研究,。,。,4、临床,决,决策分,析,析与效,用,用评价,临床决,策,策分析,：,：,乳腺癌,的,的治疗,方,方案：全部切,除,除/部分切,除,除,喉癌病,人,人的手,术,术/放疗选,择,择：生存时,间,间，保,持,持正常,说,说话能,力,力。,低位直,肠,肠癌患,者,者的手,术,术抉择,：,：（低位括,约,约肌保,留,留切除,术,术，传,统,统经腹,会,会阴切,除,除术）,。,。,健康相,关,关生存,质,质量的,效,效用,评,评价,当患病,时,时人们,对,对自已,病,病后的,生,生存质,量,量可在,1.0之间评,分,分定位,，,，然后,采,采用质,量,量调整,寿,寿命年(quality-adjustedlife years,QALY)来评价,自,自身的,生,生存效,用,用。,QALYs,-,质量调,整,整寿命,年,年,1,0,12345,图2,0.6,0.8,0.5,0.4,0.2,1.QALYs=2,.,.5年；,QALYs=1.0年,2.未调整,时,时间均,为,为5年,生存数,量,量,生存质,量,量,五、健,康,康相关,生,生存质,量,量研究,的,的评价,（一）,、,、HRQL测试的,信,信息是,否,否有价,值,值？,HRQL测试的,信,信息应,与,与疾病,和,和干预,的,的反应,相,相关联,。,。能反,映,映疾病,的,的控制,与,与进展,者,者，则,其,其信息,就,就有价,值,值。,预测性,、,、反应,性,性与评,价,价性,（二）,、,、HRQL测试结,果,果是否,真,真实可,靠,靠？,信度,效度,HRQL测试内,涵,涵是否,反,反映了,患,患者自,我,我感受,的,的主要,矛,矛盾。,HRQL测试的,结,结果是,否,否有被,省,省略的,重,重要内,容,容,分析方,法,法学是,否,否正确,？,？,（三）,、,、HRQL研究结,果,果有多,大,大的临,床,床意义,与,与临床,决,决策意,义,义,HRQL量表测,试,试出的,分,分值产,生,生出生,存,存质量,评,评价的,界,界值，,要,要考虑,对,对临床,疾,疾病和,对,对健康,判,判断的,意,意义。,（,（分项,评,评价、,综,综合评,价,价）,综合评,价,价干预,反,反应（,生,生物+临床+QOL）,有利于,临,临床的,科,科研与,治,治疗决,策,策。,（四）、HRQL研究结果的适用性(Applicability),HRQL测定应,与,与考虑,自,自已的,具,具体条,件,件和其,可,可行性,，,，以及,是,是否有,助,助于自,已,已的临,床,床实践,。,。,适用性,：,：,结果的,适,适用性,，,，是指,结,结果的,推,推广应,用,用性质,，,，亦被,称,称为外,部,部真实,性,性。,统计分,析,析结果实际上,是,是基于,个,个体的,平,平均水,平,平，将,平,平均水,平,平结果,应,应用到,个,个体水,平,平，该,过,过程被,称,称之为临床证,据,据的个,体,体化过,程,程。忌生搬,硬,硬套的,应,应用，,要,要注意,分,分析总,体,体与有,关,关亚组,情,情况。,个体化,过,过程应,注,注意：(PROGRESS,),),Place病人的,居,居住地,（,（城市,、,、乡村,）,）,Race:人种、,人,人口特,点,点,Occupation:职业、,工,工种、,蓝,蓝领、,白,白领,Gender,:,:性别,Religion：信仰,Education,:,:教育,SES：社会经,济,济特点,Socialnetworks,/,/resources:社会资,源,源与保,障,障体系,谢,谢,谢！,