资源描述
,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例房颤脑梗死患者的护理查房,一例房颤脑梗死患者的护理查房,姓 名：吴学勤 性 别：女,年 龄：63岁 民 族：汉,职业：教师 婚 姻：已婚,籍 贯：江苏盐城,文化程度：本科,入院方式:平车入院,入院时间：2015-01-27,一般资料,病例简介,一般资料病例简介,主诉：,“突发左侧肢体无力伴言语不清,1,月余”入院,现病史,：,患者于,2014,年,12,月,14,日中午,1,时左右倒地，左侧肢体不能活动、言语不清、双眼右侧凝视，难以闻及发音，但能听懂家属讲话，约,40,分钟后意识丧失，当时无胸痛胸闷、心悸气促，无四肢抽搐，无呼吸困难。送医途中呕吐,2,次，吐胃内容物，至鼓楼医院后急查心电图示：心房纤颤，,、,、,aVF,、,V5,、,V6ST,段下移，,V2-V4R,波递增不良。头颅,CT,示右侧颞枕叶低密度影，脑梗死可能性大。,15,日入院不久就出现发热、咳痰、咳痰，给予抗凝、保护脑细胞、抗感染等治疗，意识逐渐转清、言语较前清晰流畅，发热、咳嗽、咳痰逐渐好转，但咳嗽无力需及时吸痰，痰量较多，为黄脓痰，复查头颅,CT+,胸部,CT,：,1.,右侧颞枕叶脑梗死伴出血；,2.,两肺下叶纤维条索影，右侧胸腔少许积液。,1,月,20,日转神经内科普通病房继续治疗，近两日发热消失，痰量减少，为淡黄色粘痰，但左侧肢体仍不能活动，发音低、气息量小，为进一步系统康复治疗至我科。治疗过程中出现糖尿病，消化道出血。,病例简介,主诉：“突发左侧肢体无力伴言语不清1月余”入院病例简介,病史,既往史：,1994,年发现“心房纤颤”、“肥厚型心肌病”发病前服用倍他乐克。近,3-4,年多次行心脏超声发现少量心包积液。,1998,年“因意识不清、右侧肢体无力”于外院诊断为“脑梗死”，经治疗轻度右侧肢体无力，日常生活及外出购物均能自理。,2009,年因“右下肢疼痛、发冷”于外院发现右下肢动脉血栓，并行介入取栓，术后服华法林抗凝，发病前用量为,3/4,片,qd,，术后右下肢无力较前加重，行走缓慢、下肢拖曳、步幅小，上下楼需扶栏杆。,过敏史：,青霉素、先锋霉素,个人史：,无,家族史：,无家族性遗传性疾病,病史既往史：1994年发现“心房纤颤”、“肥厚型心肌病,心理状态：焦虑，担心预后,精神状态：精神稍差,对疾病的认识：缺乏对疾病的认识,性格交往能力：希望与更多人交往。,家庭状况：有家属照顾。,经济状况：无经济问题,六心理社会,饮食：留置胃管，流质,睡眠：差舒乐安定1片,排泄：留置导尿，开塞露3-4天一次,自理及保健：完全依赖平素无保健措施,嗜好：无烟酒等不良嗜好,五方面,病例简介,心理状态：焦虑，担心预后六心理社会饮食：留置胃管，流质五方面,体格检查,生命体征：,T 36.8 P 114,次,/,分,R 20,次,/,分,Bp 114/65mmHg,神志清，精神差，推入病房，查体欠合作，构音障碍，对答切题。,肺,部：,两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音,心脏：,HR114,次,/,分，房颤律，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音。,腹部及其他：,腹稍膨，软，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。,体格检查生命体征：T 36.8 P 114次/分 R 20,专科检查,言语欠清、发音量极低、气息量差、系列数字数到,3,，推入病房，查体欠合作，右侧肢体可自主活动，左上肢自主活动不明显、左下肢少量主动活动。,Brunnstrom,分期：左上肢,-,手,-,下肢,-,；,PROM,：各关节活动度未见明显异常；坐位平衡,0,级，站立不能，,ADL,得分,5,分（大便,5,分）。左侧偏身感觉减退,。,专科检查 言语欠清、发音量极低、气息量差,实验室及器械检查,实验室检查：,痰培养：,MRSA,多次,乙肝两对半：,1,、,3,、,5,阳性,器械检查,:,心电图（,2014-12-14,）示：心房纤颤，,、,、,aVF,、,V5,、,V6ST,段下移，,V2-V4R,波递增不良。,头颅,CT,（,2014-12-14,）示：右侧颞枕叶低密度影，脑梗死可能性大。,心脏超声（,214-12-22,）示：室间隔心肌增厚，肥厚型心肌病不排除；左右心房增大；二尖瓣、三尖瓣轻,-,中度返流；少量心包积液；,EF50%,。,头颅,CT+,胸部,CT,（,2015-01-13,）：,1.,右侧颞枕叶脑梗死伴出血；,2.,两侧基底节区级放射冠软化灶、脑萎缩；,3.,皮层下动脉硬化性脑病；,4.,两肺下叶纤维索条影，右侧胸腔少许积液；,6.,肝多发囊肿，脾脏多发钙化影；,7.,左侧肾上腺可以增厚，请结合专科检查。,实验室及器械检查实验室检查：痰培养：MRSA多次,初步诊断,肥厚性心肌病,脑梗死,2型糖尿病,心房颤动,脑梗死后遗症,初步诊断肥厚性心肌病脑梗死2型糖尿病心房颤动脑梗死后遗症,初步诊断,右下肢动脉闭塞术后,脑萎缩,心包积液,慢性乙型肝炎,肝多发囊肿,初步诊断右下肢动脉闭塞术后脑萎缩心包积液慢性乙型肝炎肝多发囊,目前主要治疗方案,1,、完善相关检查，如胸部,CT,、下肢静脉超声、心电图等；,2,、监测血糖、电解质、血常规，注意维持营养及水电平衡；,3,、患者一直鼻饲营养液，可请营养科协助制定饮食方案；,4,、加强康复护理，如加强口腔护理、定期翻身拍背、加强个人卫生、及时吸痰等；,5,、完善尿常规检查，评估小便情况，尽快拔除尿管；,6,、药物治疗：氨溴索化痰、韦迪护胃、奥拉西坦改善脑功能、苏肽生营养神经等；,7,、指导良肢位摆放，独立翻身训练，偏瘫肢体综合训练，关节松动术训练，坐位平衡训练，关节被动活动训练，踝泵训练。,目前主要治疗方案1、完善相关检查，如胸部CT、下肢静脉超声、,护理诊断,体温过高,38.9,清理呼吸道低效 与咳痰无力有关,血糖过高,24.3 mmol/L,生命体征改变 与心房颤动，肥厚性心肌病有关,营养失调 低于机体需要量,护理诊断体温过高 38.9清理呼吸道低效 与咳痰无力有,护理诊断,有跌倒的可能,活动无耐力,排泄障碍,有皮肤完整性受损的可能,潜在并发症,感染、心律失常、脑梗死、胃出血、,DVT,等,护理诊断有跌倒的可能活动无耐力排泄障碍有皮肤完整性受损的可能,生命体征改变,护理目标：,及早发现异常的生命体征变化,护理措施,：,1,、严密监测生命体征变化,2,、准确记录,24,小时出入量,3,、维持水电解质平衡,4,、遵医嘱使用药物,护理评价：,护士及时发现患者生命体征改变，汇报医生，及时处理,生命体征改变 护理目标：及早发现异常的生命体征变化,患者,HR161,次,/,分，护士怎么办,1,、及时发现,2,、积极寻找原因：体温、出入量、睡眠等,3,、汇报医生,4,、自己能力范围内的有效处理：物理降温、心理护理、及时给予降心率的药物等,患者HR161次/分，护士怎么办1、及时发现,清理呼吸道低效,护理目标：,清除呼吸道痰液，维持气道通畅,护理措施：,1,、严密监护，及时调整氧疗方式,2,、翻身拍,q2h,，,3,、雾化吸入,4,、合适体位,5,、按需吸痰，吸痰时无菌操作,6,、口腔护理,Q6H,7,、注重胸部理疗,8,、严格控制出入量，防止肺水肿,护理评价：,患者痰液及时被吸出,清理呼吸道低效护理目标：清除呼吸道痰液，维持气道通畅,我们给病人吸好痰了吗？,评估患者：,患者痰液是黄白色,2,度粘痰，一天需要吸痰为,5-6,次，每次痰量为如图,吸痰之前的护理措施：,即为刚才列出的措施，但有条比较重要：患者口咽部湿润，有呛咳。,思考：,你插到了该病人的咽喉及气道了吗？,你,刺激了患者呛咳了吗？,你吸出了刚才如图所示的痰液量了吗？,你为你给病人吸痰的效果如何？,你会为刚才为病人吸出痰液感到骄傲吗？,我们给病人吸好痰了吗？评估患者：患者痰液是黄白色2度粘痰，一,吸痰技术,具体吸痰操作及注意事项见,吸痰技术具体吸痰操作及注意事项见,我们到底如何吸痰,我们到底如何吸痰,体温过高,护理目标：,患者体温在正常范围,护理措施：,1,、监测体温,2,、传统物理降温,3,、消炎痛,4,、积极寻找体温过高的原因：痰培养、血培养,5,、根据药敏结果合理使用抗生素,护理评价：,患者体温监测及时，及时处理,体温过高护理目标：患者体温在正常范围,血糖过高,护理目标：,患者血糖在正常范围,护理措施,1,、监测血糖,2,、鼻饲糖尿病人适合的流质,3,、外源性胰岛素使用,4,、低血糖的防治,护理评价：,患者血糖及时监测，处理合适,血糖过高护理目标：患者血糖在正常范围,营养失调 低于机体需要量,成份：蛋白质,3.4g,、脂肪,3.2 g,、饱和脂肪酸,0.5 g,、必需脂肪酸,1.9 g,本品适用于糖尿病患者，可为有以下症状的糖尿病患者提供全部肠内营养：,1.,咀嚼和吞咽障碍；,2.,食道梗阻；,3.,中风后意识丧失；,4.,恶病质，厌食或疾病康复期；,5.,糖尿病,.,护理目标：,维持病人最佳的营养状况，出入量平衡,护理措施：,1,、根据患者体重和消耗量，遵医嘱予瑞代,2000ml,（,180kcal),鼻饲，匀速输注。,2,、遵医嘱予乳清蛋白粉,25,克，一天三次。,3,、监测患者的血象，必要时适当补充。,4,、提供良好的就餐环境,5,、康复专科护理：吞咽训练、胃容量的训练。,护理评价：,患者营养状况较好，出入量平衡,营养失调 低于机体需要量护理目标：维持病人最佳的营养状况，,有皮肤完整性受损的可能,护理目标：,患者皮肤完整,护理措施：,1、评估患者皮肤情况：,Brand,评分：,11-13,分，右耳一度压疮。,2、使用气垫床，保持床褥、衣服柔软舒适，平整、干燥。,3、协助患者更换体位，每1-2小时翻身一次，受压部位垫软枕，翻身时避免推，拖，拉。,4、出汗、便后及时予温水擦洗，保持皮肤清洁。,5、定期观察皮肤情况，有无发红，发现异常情况采取相应措施。,6,、该患者特殊：患者头向右偏斜，翻身后注意将患者右耳腾空。,7,、加强营养,护理评价：,患者皮肤完整。,有皮肤完整性受损的可能护理目标：患者皮肤完整,活动无耐力,护理目标：,患者活动耐力增加,护理措施：,1,、评估活动耐力,2,、与病人及家属一起确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量：抬高床头，床上坐起，床边坐起，轮椅坐起。,3,、心理护理，给予病人鼓励，信心,4,、病人卧床期间加强生活护理，进行床上主动或被动的肢体运动,护理评价：,患者活动耐力增加,活动无耐力,有跌倒、坠床的可能,护理目标：,患者未跌倒、坠床,护理措施：,1、评估患者跌倒危险因素情况。,2、使用床栏。,3、协助患者更换
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