胰腺术后并发症预防与诊治共识解读课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,（优选）胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,（优选）胰腺术后并发症预防与诊治共识解读,德国,1454,例胰腺手术并发症报道,J GASTROINTEST SURG2 005;9:10801087,德国1454例胰腺手术并发症报道J GASTROINTEST,我国,2340,例胰腺手术并发症,主要并发症307例（17%）,感染9.4%,上消化道出血(4.1%),肾功能衰竭(2.5%),胰瘘(2.1%),肠梗阻(2.1%),肝功能衰竭(1.6%),胆瘘(1.2%),其他切口裂开,胃潴留、胰腺炎、糖尿病、膈下积液、腹腔积液、肠瘘、肺梗塞、腹水等,张群华等，中华医学杂志，2004,84（3）:214,我国2340 例胰腺手术并发症主要并发症307例（17%）,国际上,2005,前无一致定义和分级,J Am Coll Surg 2007;204:356364,.,国际上2005前无一致定义和分级J Am Coll Surg,发布,专家共识,的背景,国际上术后并发症定义和分级趋于一致,发布专家共识的背景国际上术后并发症定义和分级趋于一致,胰腺术后并发症的定义和分级先后发布,胰腺术后并发症的定义和分级先后发布,国内文献并发症报道情况（0510年）,并发症,发生率,胆瘘,0%-10.6%,胰瘘,0%-21.8%,出血,0.8%-13%,胃排空延迟,1.3%-21%,腹腔感染,2%-12%,总并发症,13.6%-49.6%,并发症,报道的文献数,有并发症定义的文献数,胆瘘,25,5,胰瘘,33,15,出血,24,5,胃排空延迟,24,9,腹腔感染,22,7,以“胰十二指肠切除术”和“并发症”为关键词，检索,2005,年,1,月,-2010,年,1,月间“万方数据资源系统”，获得外科相关文献,71,篇，剔除综述、护理、和例数少于,20,例的文章,23,篇，可供分析的,48,篇,国内文献并发症报道情况（0510年）并发症发生率胆瘘0%-1,国内文献上各类胰瘘定义,引流液淀粉酶含量,1 000 U,L,引流液淀粉酶高于正常,3,倍，,50 ml/d,，连续,3 d,以上、或经放射学方法确诊,引流液淀粉酶,300 U,L(,比色法,),，,50 ml/d,，持续,5 d,以上,引流液淀粉酶大于血淀粉酶,3,倍，,30ml/d,、持续,4d,以上，并结合影像学手段,引流液淀粉酶至少为血淀粉酶的,3,倍、,10 ml/d,、持续,4 d,国内文献上各类胰瘘定义引流液淀粉酶含量1 000 UL,为了,促进,国内和国际间学术交流,客观评价各医院间术后并发症的现状,客观评价术后并发症的防治措施,提高我国胰腺切除术后围手术期外科常见并发症的防治水平,编写,胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识,为了促进国内和国际间学术交流,胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识,使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌,维持水电解质平衡、营养支持,非侵入性治疗为主，必要时对吻合口处出血行内镜治疗,我国2340 例胰腺手术并发症,2001年1月到2007年12月 508例胰十二指肠切除术,适用于术中放置引流的患者,术后置胃管814 d、术后7 d拔管后需再次置管，术后14 d不能进食固体食物，伴呕吐，需应用促胃肠动力药物,迟发性出血5例手术，一例未手术,J Am Coll Surg 2007;204:356364.,中山胰腺肿瘤专业组的资料,确诊胆瘘诊断性腹腔穿刺或腹腔引流液发现胆汁或胆汁性液体,存在临床症状（如发热等），超声或CT等影像学检查发现吻合口周围液体积聚，穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上,使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌,给予肠外营养，纠正负氮平衡,主要并发症307例（17%）,专家共识,涵盖的范畴,胰腺手术以胰十二指肠切除术为代表的各类胰腺手术,常见并发症胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘,围手术期术后30天以内,专家共识的形成，最大限度地利用了现有的循证医学资料,胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识专家共识涵,胰瘘的定义,术后,3 d,每日吻合口或胰腺残端液体引流量超过,10 ml,，引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限,3,倍以上，并连续,3 d,以上,或,存在临床症状（如发热等），超声或,CT,等影像学检查发现吻合口周围液体积聚，穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限,3,倍以上,胰瘘的定义术后3 d每日吻合口或胰腺残端液体引流量超过10,胰瘘的分级,分级依据,A,级,B,级,C,级,临床表现,良好,较好,较差,针对性治疗,无,可能需要,需要,经,超声或,CT,治疗,无,可能需要,需要,术后,3,周持续引流,否,可能是,是,再次手术,否,否,是,与术后胰瘘相关死亡,无,无,可能有,感染征象,无,有,有,败血症,无,无,有,再次入院,否,是,/,否,是,/,否,注：,适用于术中放置引流的患者,分级是动态变化的，最终分级可能要患者出院后才能最终确定,胰瘘的分级分级依据A级B级C级临床表现良好较好较差针对性治疗,胰瘘分级的合理性,证据之一,123,名,Whipple,手术患者，,A,级胰瘘,15%,，,B,级胰瘘,12%,，,C,级胰瘘,3%,Ann Surg 2007;245:443451,胰瘘分级的合理性证据之一123名Whipple手术患者，A,胰瘘分级的合理性,证据之二,胰瘘分级的合理性证据之二,胰瘘的预防,术前预防,改善营养不良、纠正肝损,术中预防,重视消化道重建的,质量,术后预防,维持足量的有效循环血量，,正常的血红,蛋白浓度（,9 g/L,）和血清白蛋白浓度（,30 g/L,）,给予肠外营养，纠正负氮平衡,使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌,胰瘘的预防术前预防,轻度早期出血非手术治疗,123名Whipple手术患者，A级胰瘘15%，B级胰瘘12%，C级胰瘘3%,根据药敏检测选择敏感抗生素,楼文晖等，中华普通外科杂志，2008，23（11）817-818,给予肠外营养，纠正负氮平衡,德国1454例胰腺手术并发症报道,2007 Oct;205(4):54657,生长抑素减少胰腺外分泌,早期出血2例内窥镜治疗，2例手术治疗成功,轻度早期出血非手术治疗,改善营养不良、纠正肝损,小剂量红霉素应用可防治胰十二指肠术后胃瘫,红霉素对防止DGE的价值,迟发性出血，14/14例,早期出血术中确切止血，关腹前仔细检查,早期出血术中确切止血，关腹前仔细检查,胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识,肿瘤（n=40）和慢性胰腺炎（n=47）各占一半,使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌,胰瘘的治疗,非手术治疗绝大多数患者(A、B级)可治愈,引流通畅、必要时CT或超声引导下重置引流管,控制感染,饮食控制和营养支持,维持水电解质平衡,生长抑素减少胰腺外分泌,手术治疗引流不畅或伴有严重腹腔内感染的患者,重置引流、控制感染,根据具体情况残胰切除、空肠造口等手术,轻度早期出血非手术治疗胰瘘的治疗非手术治疗绝大多数患者(A、,生长抑素在防治胰瘘中的价值循证医学资料,5,项,RCT,比较了术后应用生长抑素类制剂预防腹腔并发症的结果,3,项研究发现生长抑素类制剂未能降低术后胰瘘和总的并发症发生率,2,项研究认为在高危病人中，生长抑素可有效降低胰腺残端相关并发症的发生率和严重程度,。,生长抑素在防治胰瘘中的价值循证医学资料5项RCT比较了术后,生长抑素对高危患者胰漏的预防作用卫生经济学分析 J Am Coll Surg.2007 Oct;205(4):54657,危险因素,胰腺质地软、胰管细,乳头、十二指肠、囊性肿瘤,失血量大,227例Whipple，55%有至少一项危险因素,危险组（预防不预防）；无危险组（预防不预防）,总胰瘘发生率26.4%,无危险因素胰瘘率17%（14%21%，P=0.3），术后应用7天生长抑素浪费了781美元,高危病组胰瘘率34%，（20%vs 35%，P=0.062)，人均节约11849美元,生长抑素对高危患者胰漏的预防作用卫生经济学分析 J,术后出血的定义,部位,腹腔内出血来自于腹腔内动静脉断端、手术创面、假性动脉瘤等部位,消化道内出血来自胰肠（或胰胃）、胆肠、胃肠吻合口或应激性溃疡,时间,早期出血手术结束后24 h时以内发生的出血,迟发性出血手术结束24 h以后发生的出血,严重程度,轻度出血临床症状轻，血红蛋白浓度降幅3个单位浓缩红细胞，需要侵入性治疗（介入或手术）,术后出血的定义部位,术后出血的分级和治疗,分级,出血时间,出血部位,严重程度,临床表现,A,早期多见,肠内,/,腹腔内,轻度,良好,B,早期,/,迟发性,肠内,/,腹腔内,轻度,/,重度,较好,/,极少进展迅速,C,迟发性多见,肠内,/,腹腔内,重度,危重、危及生命,分级,诊断策略,治疗策略,A,观察、复查血常规、超声或,CT,不需要,B,观察、复查血常规、超声、,CT,或内镜,输血（液）,、,内镜治疗,、,血管栓塞、早期出血可再次手术,、,ICU,观察,C,血管造影术、,CT,、内镜检查,确定出血位置,、,血管造影栓塞，,内镜,/,再次手术，,ICU,观察,术后出血的分级和治疗分级出血时间出血部位严重程度临床表现A早,早期和迟发性出血的治疗策略,早期出血术中确切止血，关腹前仔细检查,轻度早期出血非手术治疗,中重度早期出血或非手术治疗后出血加重手术,胃肠道出血首选内镜治疗，失败则手术止血,迟发性出血防治吻合口瘘和感染是关键,在稳定血流动力学的情况下，可行血管造影（栓塞）、内镜检查（治疗）,怀疑严重腹腔内感染、吻合口瘘腐蚀血管造成的出血，在积极的非手术或介入治疗手段不能控制的情况下，应手术探查,早期和迟发性出血的治疗策略早期出血术中确切止血，关腹前仔细检,1669,例胰腺手术术后出血分析,Emre F.Yekebas,Ann Surg,2007,August;246:269280,术后出血发生率,5.7%(n=87),肿瘤（,n=40,）和慢性胰腺炎（,n=47,）各占一半,死亡,14,例（,16%,）,与死亡密切相关的因素,胰瘘，,13/14,例,血管腐蚀或假性动脉瘤，,12/14,例,迟发性出血，,14/14,例,胰腺质地软（慢性胰腺炎组无出血死亡！）,治疗,消化道出血内镜治疗成功率,20,（,3/15,例）,血管介入治疗成功率,80%,（,20/25,例）,60,例手术治疗，,33,例直接探查，,27,例其他治疗失败中转,1669例胰腺手术术后出血分析,术后出血时间与治疗选择,术后出血时间与治疗选择,60例手术治疗，33例直接探查，27例其他治疗失败中转,存在临床症状（如发热等），超声或CT等影像学检查发现吻合口周围液体积聚，穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上,迟发性出血，14/14例,5项RCT比较了术后应用生长抑素类制剂预防腹腔并发症的结果,早期和迟发性出血的治疗策略,2007 Oct;205(4):54657,生长抑素减少胰腺外分泌,感染局限且形成包裹，影像学可见边缘清晰、含/不含气体的积液灶，则为脓肿。,确诊胆瘘诊断性腹腔穿刺或腹腔引流液发现胆汁或胆汁性液体,6例迟发性出血，4例有“哨兵出血”，平均出血时间早于大出血3.,危险组（预防不预防）；,使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌,使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌,发布专家共识的背景国际上术后并发症定义和分级趋于一致,维持水电解质平衡、营养支持,血管介入治疗成功率80%（20/25例）,轻度早期出血非手术治疗,早期出血术中确切止血，