ACS抗栓治疗进展培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ACS抗栓治疗进展,*,ACS抗栓治疗进展,ACS,我们能做些什么,?,充分用好证实的有效手段,抗缺血,-,阻滞剂,-,硝酸酯类,- CCB,抗凝治疗, UFH,-,LMWHs,磺达肝癸钠,比伐卢定,抗血小板治疗,阿司匹林,氯吡(普拉,),格雷,b/a,受体抑制剂,再灌注策略,-,溶栓治疗,-,血运重建,2,ACS抗栓治疗进展,ACS,抗,栓治疗包括,:,抗凝治疗,抗血小板治疗,溶栓治疗,3,ACS抗栓治疗进展,抗栓药物作用靶点及研究进展,抗凝药物 抗血小板药物,组织因子 胶原,磺达肝葵钠,阿司匹林,血浆凝血瀑布 二磷酸腺苷,血栓素,A2,氯吡格雷,凝血酶原,普拉格雷,GPb/a,替卡格雷,受体,LMWHs,抗凝血酶,Xa,因子,GPb/a,凝血酶,血小板聚集,受体拮抗剂,比伐卢定,纤维蛋白原 纤维蛋白,血栓,抑制凝血酶是关键,4,ACS抗栓治疗进展,一,.,抗凝治疗,5,ACS抗栓治疗进展,2011,年,8,月,ESC,NSTE-ACS,治疗,指南,新版抗凝推荐总体与,2007,年版一致,推荐:,UFH,、,LMWH,、,磺达肝癸钠,和比伐卢定,其他: 阿哌沙班、利伐沙班和达比加,群处于期试验,故指南未涉及,6,ACS抗栓治疗进展,新指南,抗凝推荐,:,所有,NSTE-ACS,均应抗血小板+抗凝,(,I-A,),抗凝药选择:,磺达肝癸钠,2.5mg/d,qd,(,I-,A,),推荐依诺肝素,1mg/kg,q12h,(,I,-,B,),没有依诺肝素和磺达肝癸钠,则给,UFH,(APTT,5070s),或其他,LWMH,(,I,-,C,),7,ACS抗栓治疗进展,特殊情况抗凝,:,PCI,初始用磺达肝癸钠,则给,UFH,单次负荷量,85 IU/kg,根据,APTT,调整,;,或如果联用,GP,b,/,a,抑制剂, 给,UFH,60 IU/kg,(,I-B,),初始依诺肝素,最后1次在,8,h,内,无需再给,;,如,8,h,需再给依诺肝素,0.,3mg/kg,(,I-B,),紧急,PCI,出血风险高, 比伐卢定,+,GP,b,/,a,优于,UFH+GP,b,/,a,(,I-B,),8,ACS抗栓治疗进展,注意事项:,不推荐,UFH,与,LMWH,混用; 不同,LMWH,交叉用,(,III-B),内科治疗,推荐,抗凝,8,天,或直到出院,(,I-A),除非有适应证,PCI,后应立即或,24h,内停,抗凝,(,I-C),9,ACS抗栓治疗进展,内科治疗,用依诺肝素,(,I-A,),或磺达肝癸钠,(,I-B),8,天,或用,UFH 48h,或至出院,(,I,-,A),出血高危者可用磺达肝葵钠,(,I-B),CABG:,继续用,UFH,(I-B),;,或术前,12,24,h,停依诺肝素,术前,24,h,停磺达肝癸钠,术前,3,h,停比伐卢定,继续用,UFH,(I-B,),PCI,术后无并发症,不需再抗凝,(,I-B),J Am Coll Cardiol,2011,57:1920-1959,2011,年,5,月,ACCF/AHA,UA/NSTEMI,指南,10,ACS抗栓治疗进展,普通肝素被废弃吗,?,否 !,UFH,能被鱼精蛋白完全中和，心肺分流术仍常用,不经肾排泄，用于肾衰，优于,LMWH,调控接触激活途径，而,LMWH,此作用有限，戊糖无此作用。防止导管尖、支架、滤器的血栓形成,UFH,最优,静注迅速起抗凝作用,充分说明,:,体外循环,CABG,LMWH,不可取,心导管术磺达肝葵钠比,UFH,血栓风险高,11,ACS抗栓治疗进展,XIa,IXa,VIIa-,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,接触激活途径,组织因子激活途径,PCI,术中抗凝剂选择:,XIIa,XIIa,仅在有异物才作用,LMWH,磺达肝,葵钠,UFH,UFH,UFH,UFH,LMWH,12,ACS抗栓治疗进展,二,.,抗血小板治疗,2011,ACCF/AHA UA/NSTE-AMI,指南,ACS,常规抗血小板治疗,(,I/A),常用药物:,阿司匹林、氯吡格雷、,普拉格雷、替卡格,雷、,GPIIb/IlIa,受体拮抗剂,13,ACS抗栓治疗进展,阿司匹林,:,急性心肌梗死, 无禁忌, 均应立即服水,溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林,0.3,(I/B),继以,0.1,/d,长期维持,(,I,/A),14,ACS抗栓治疗进展,氯吡格雷,:,无论是否溶栓/,PCI,均应负荷,300,mg(I/B);,然后,75,mg/d (I/A),未支架, 75,mg/d,至少,1,月,(,IIa/C),置入支架, 75,mg/d,至少,1年(,I/B),15,ACS抗栓治疗进展,普拉格雷:,根据,TRITON-TIMI38,普拉格雷减,少事件优于氯吡格雷,FDA,批准用于,ACS。,但出血风险增加,FDA,建议,:,TIA,、,卒中或活动性出血、 75岁不用。而且除高危者,(,糖尿病,或,OMI),是否获益还不确定,不推荐急诊,PCI,前, 常规用普拉格雷,16,ACS抗栓治疗进展,替卡格雷,:,PLATO,研究,:,和氯比格雷比较,可减,少死亡和,MI,事件,但增加非程序性出,血。,FDA,并不推荐替卡格雷,。,指南没明确哪种格雷更好,外科术前,:,氯比格雷/替卡格雷停,5,天,普拉格雷停,7,天,GPIIb/IlIa,停,24,h,17,ACS抗栓治疗进展,格雷类使用剂量,氯吡格雷,:,服后,2,h,起作用,37,d,达稳态,75,mg/d 4d,以上,术前不需顿服,负荷,300,mg,6,h,达最强作用,负荷,600,mg, 2h,达最强作用,普拉格雷:,负荷,180,mg, 90mg bid 1,年,替卡格雷:,负荷,60,mg, 10mg/d 1,年,18,ACS抗栓治疗进展,GPIIb/IlIa,受体拮抗剂:,不常规推荐,用于血栓负荷重或氯吡,格雷未给适当负荷量者,可能会获益,AMI,急诊,PCI:,冠脉内给药优于静脉,19,ACS抗栓治疗进展,双抗血小板,:,出血问题,消化道占,50%,高危人,+,PPI:,西咪替丁影响,CYP2C19,不宜用,;,ESC,意见,:,尽量不用奥美拉唑,建议,:,泮托拉唑、埃索拉唑、雷贝拉唑,20,ACS抗栓治疗进展,三,.,溶栓治疗,STEMI,溶栓指征:,发病,3,h,内溶栓,疗效与直接,PCI,相当,发病,312,h,疗效不如,PCI,但仍获益,发病,1224,h,有持续/间断缺血症状,和持续,ST,抬高,溶栓仍有效,(,IIa/B),21,ACS抗栓治疗进展,其他相关问题,:,UA,/,NSTEMI:,溶栓无效而有害,STEMI,溶栓/未溶栓,:,何时,PCI?,发病,12,h,/,无症状/无缺血,择期,PCI(4,周,),持续反复缺血/不稳定,可,1224,h,内,PCI,UA/NSTEMI:,何时,PCI?,2010ACC,会议急诊/择期,PCI,结果相同,22,ACS抗栓治疗进展,非特异性纤溶酶原激活剂:,链激酶:,150,万,U,溶于,100,mI,生理盐水,60min,内静滴,尿激酶,150,万,U,溶于,100,mI,生理盐水,30,mi,n,内静滴,溶栓结束后,12,h,皮下注射低分子肝素,共,35,d,23,ACS抗栓治疗进展,特异性纤溶酶原激活剂,:,人重组组织型纤溶酶原激活剂,(,r-tPA):,首先静注,15,mg,随后,0.75,mg/kg,在,30,min,静滴,(,最大不超,50,mg),继之,0.50,mg/kg,于,60,min,静滴,(,最大不超,35,mg),溶栓前静注,UFH,60U/kg(,最大,4000,U),继,12,U/kg/h (,最大1000,U/h),静滴, 至少,48,h,24,ACS抗栓治疗进展,尿激酶/链激酶为非选择性溶栓剂:,对全身凝血系统影响大, 溶栓期间不,需充分抗凝,溶栓后,12,h,开始肝素治疗,;,或溶栓,6,h,测定,aPTT,待其恢复到正常给肝素,r-tPA,选择性溶栓剂:,须同时肝素抗凝,25,ACS抗栓治疗进展,严重多支冠脉病变,的治疗策略,郑州大学第一附属医院心内科 黄振文,26,ACS抗栓治疗进展,女,70,岁,稳定劳力性心绞痛。冠造,:,LAD,全程弥漫病变, 中段最重狭窄,80,TIMI 2,级,;,LCX,起始处狭窄,85%,远端次全闭塞,(,下箭头,);,RCA,弥漫病变, 最严重处狭窄,90,(,箭头,), 可见侧枝循环形成。既往,:,糖尿病,13,年。心内科初步建议,:,CABG;,心外科建议,:,药物治疗。,此病人不适合,PCI,也不适于,CABG,如何治疗,?,27,ACS抗栓治疗进展,关键一,:,是治疗动脉粥样斑块,软斑块硬斑块纤维化钙化,With,permission from Davies. In: Colour Atlas of Cardiovascular Pathology. 1986;86.,With permission from Koga and Iwata. Atherosclerosis 1991;90:9.,28,ACS抗栓治疗进展,(,一,),对动脉粥样硬化的新认识,1.,LDL-C,是动脉粥样硬化最重要病因,2.,AMI,通常发生在不严重的狭窄,3.,IVUS,: “,严重,”,狭窄不一定是“活动,”,病变,4.,ACS,患者常有多个,“,不稳定斑块,”,5.,稳定型心绞痛,:,也常有,“,不稳定斑块,”,局部,PCI, CABG,缓解心绞痛, 但仅解决单,一重度狭窄,还可能有其他,“,不稳定斑块,”,29,ACS抗栓治疗进展,(,二,),如何强化降脂逆转斑块,“,强化治疗,”:,目标,?,“,强化治疗,”:,时间,?,30,ACS抗栓治疗进展,1. 目标,:,NCEP,报告的思考,高危/极高危,LDL-C,目标值为:,1.82,mmol/L(70mg/dl),50,%,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,强化降脂=,80,mg,阿托伐他汀,强化策略 达标策略,31,ACS抗栓治疗进展,2011,NCEP,更新即将出台,Forrester,教授在一篇社论指出:,只要病人能耐受, 应将,LDL-C,降至,0.911.82,mmol/L(3070mg/dl),2010AHA/ASA,脑卒中指南,(12,月,),:,缺血性卒中二级预防应将,LDL-C,至少降低,50%;,1.82,mmol/L(70mg/dl),2011,年,6,月,ESC/EAS,血脂异常管理指南:,CVD,高危人群,:,LDL-C50%,目标值-新的支持,32,ACS抗栓治疗进展,2.,强化时间,:,至少,5,年,?,LDL-C,降低,(,mmol/),0.5(0.2-0.7),1.0(0.8-1.4),1.5,P,值,第1-2年,6,19,33,0.015,第3-5年,19,31,50,0.001,第6年后,21,30,52,0.026,58,项他汀临床试验(治疗组,76359;,安慰剂,71962),显示:,LDL-C,降低幅度越大, 时间越长, 心脏事件越少,Law MR. BMJ, 2003;326:1423,33,ACS抗栓治疗进展,英国牛津大学,Richard Peto,教授:,中国农村,脂肪摄入,CHO,水平,1983,年,14.6% 3.3,mmol/L,1989,年,18.3%,3.8,mmol/L,英国,40.0% 5.5,mmol/L,美国,5.0-8.0,mmol/L,上海,3.8-5.0,mmol/L,35,ACS抗栓治疗进展,4,.,目前,强化降脂能否做到,?,能,:,有优秀的他汀,安全有效,阿托伐他汀,(,立普妥,): 3040,mg/d,瑞舒伐他汀,(,可定,): 1520,mg/d,36,ACS抗栓治疗进展,关键二,:,促进冠脉侧枝循环,适量运动+硝酸甘油舌下含化,适量运动+低分子量肝素皮下注射,药物搭桥:,麝香保心丸长期口服,37,ACS抗栓治疗进展,1. 适量运动 + 硝酸甘油舌下含化,稳定性冠心病人,适量运动后硝酸甘油舌下含化,有症状时-硝酸甘油舌下含化,不建议长期口服长效硝酸盐类,38,ACS抗栓治疗进展,2. 适量运动,+,小剂量低分子肝素,肝素增强内皮细胞生长因子与内皮受体结合；,肝素能阻止成纤维细胞生长因子的灭活。,实验证明：肝素有加快侧枝形成的作用。反复运动刺激合并肝素治疗，可见闭塞动脉灌注区的侧枝循环明显增加，提示肝素能增加由运动引起心肌缺血所致的侧枝形成。,低分子量肝素,5000,U,，,皮下注射，每日,1,次，并适量运动锻炼。,39,ACS抗栓治疗进展,3. 药物搭桥,:,促,侧枝循环形成,麝香保心丸既往研究结果,扩张冠状动脉, 改善心肌缺血,保护血管内皮, 抑制内膜增生,减少心梗面积, 预防心室重构,长期治疗,促进血管新生(侧枝循环),40,ACS抗栓治疗进展,治疗性血管新生基础研究,麝香保心丸,促进鸡胚绒毛尿囊膜,(,CAM),血管生成,A:,加有生理盐水的,CAM,B:,加有麝香保心丸的,CAM,41,ACS抗栓治疗进展,麝香保心丸促进牛肾上腺微血管内皮管腔结构形成,A:,生理盐水对照组细胞,B:,麝香保心丸组细胞,治疗性血管新生基础研究,42,ACS抗栓治疗进展,C1 bFGF,染色(生理盐水组),C2 bFGF,染色(麝香保心丸组),麝香保心丸对心梗大鼠心肌,VIII,因子、,VEGF,和,bFGF,含,量的影响(免疫组化染色),治疗性血管新生基础研究,43,ACS抗栓治疗进展,运动平板试验麝香,保心丸治疗,6,个月,金椿等上海医药1995 年第11期,（秒）,总运动时间,运动至心绞痛发作时间,运动至,ST,段压低,1,mm,时间,运动终点至,ST,段回复时间,P0.01,P0.05,P0.05,P0.05,治疗性血管新生改善心肌血供,上海华山医院用麝香保心丸对心绞痛患者研究结果,44,ACS抗栓治疗进展,10,例(,CAG,或,OMI),麝香保心丸治疗,6,个月心肌灌注/代谢改善,治疗性血管新生改善心肌血供,服药前,PET,心肌扫描 6月时,PET,心肌扫描,上海华山医院用麝香保心丸对心绞痛患者研究结果,45,ACS抗栓治疗进展,治疗性血管新生减少心血管事件,中西医结合心脑血管病杂志2003年第4期,治疗组,n=77,对照组,n=76,在常规治疗基础上，,ACS,患者口服麝香保心丸2粒,tid,，,观察1 年,麝香保心丸长期治疗显著降低心血管危险事件,（心绞痛，心肌梗死、需做血运重建、需再住院）,30,25,20,15,10,5,0,再,再发心绞痛 心肌梗死 心力衰竭,PCI/CABG ACS,再住院,麝香保心丸组,对照组,46,ACS抗栓治疗进展,治疗性血管新生心血管事件减少,心肌梗塞后长期用麝香保心丸(平均6.69年)显著提高生存率,治疗组,n=28，,平均随访6.69年,对照组,n=28，,平均随访5.61年,梁国才，麝香保心丸长期治疗冠心病的临床疗效观察，中成药2004,26(,Sup),6-8,p0.01,治疗组 对照组,96%,86%,47,ACS抗栓治疗进展,谢谢,48,ACS抗栓治疗进展,