防治晕厥避免猝死课件_2

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,防治晕厥避免猝死陈灏珠院士,防治晕厥避免猝死陈灏珠院士,晕厥的机制,脑是强烈地依赖血流灌注的器官，血供停止约10秒钟即可引起意识丧失。,晕厥的机制 脑是强烈地依赖血流灌注的器官，血供停止约10秒钟,晕厥的发病情况,占住院病人的1%，急诊病人的3%。,老年人中，年发病率为6%。,第一次发生的晕厥为6.2/1000人/年。（Framingham研究）,Soteriades ES,et al:N Engl J Med 12:878,2002,晕厥的发病情况 占住院病人的1%，急诊病人的3%。Soter,晕厥的危害,使人失健、致人受伤、诊治费钱，更重要的是它可能是猝死的前奏。,一组年龄在1535岁之间的162位猝死病人中，25%开始时表现为晕厥。,Wisten A,et al:J Intern Med 252:529,2002,晕厥的危害 使人失健、致人受伤、诊治费钱，更重要的是它可能是,及时识别并治疗晕厥防止其发展为猝死！,首先对各种晕厥和类似晕厥做出鉴别诊断。,再对其致猝死的危险性做出判断。,采取合适的防治措施，防止其复发、减少其损伤、避免发生猝死。,及时识别并治疗晕厥防止其发展为猝死！首先对各种晕厥和类似晕,排除类似晕厥的一些疾病,神经性和脑血管性：癫痫，偏头痛，短暂性脑缺血发作（TIA）。,代谢性：低血糖，过度通气（低碳酸血症），低氧血症，药物或酒精中毒。,精神性：焦虑症，惊恐障碍，躯体化障碍。,排除类似晕厥的一些疾病 神经性和脑血管性：癫痫，偏头痛，短暂,晕厥的病因分类,（引自Braunwald 心脏病学2012年第九版）,一.血管源性,心包病、心脏压塞,解剖结构性,肥厚梗阻型心肌病,血管窃血综合征（锁骨下动脉窃血综合征）,心肌缺血、梗死,立位性,肺栓塞,自主神经功能不全,肺高血压,特发性,心律失常性,血容量不足,缓慢性心律失常,药物和酒精引起,房室传导阻滞,反射介导性,窦房结功能不全、心动过缓,颈动脉窦过敏,快速性心律失常,神经介导性晕厥（普通晕厥、血管抑制性、神经心脏,室上性快速心律失常,源性、血管迷走性）,心房颤动,舌咽神经性晕厥,阵发性室上性心动过速（AVNRT、WPW）,情景性晕厥（急性出血、咳嗽、排便、大笑、排尿、,其他,喷嚏、吞咽、餐后）,室性快速心律失常,二.心脏源性,结构性心脏病,解剖结构性,遗传性综合征（ARVD、HCM、Brugada综合征、长QT综合征）,阻塞性心瓣膜病,药物所致心律失常,主动脉夹层分离,埋藏式起搏器或ICD功能异常,心房粘液瘤,三.原因不明性,AVNT=房室结折返性心动过速，ARVD=致心律失常性右心室心肌病，HCM=肥厚性心肌病，ICD=埋藏式心脏复律除颤器，WPW=Walff-Parkingson-White综合征,晕厥的病因分类（引自Braunwald 心脏病学201,晕厥的病因分类及其构成比,Sarasin等611例,Alboni等356例,一.血管性晕厥,62%,58%,解剖结构性,立位性,24%,2%,反射介导性,38%,56%,二.心脏性晕厥,11%,23%,解剖结构性,4%,3%,心律失常性,7%,20%,三.原因不明性晕厥,14%,18%,Calkins H,Zipes DP:Braunwalds Heart Disease 9,th,ed ELSEVIER/SAUNDERS.Philadelphia,2012,9885,Sarasin FP et al:Am J Med 111:77,2001,Alboni P et al:J Am Coll Cardiol 37:1921,2001,晕厥的病因分类及其构成比Sarasin等611例Alboni,房室传导阻滞,（1）避免所有触发因素，从卧或坐位站起时动作缓慢，预防晕厥发生。,血管窃血综合征（锁骨下动脉窃血综合征）,（1）室速、室上速、房扑、房颤立即用同步直流电复律，室颤立即用非同步直流电复律。,再对其致猝死的危险性做出判断。,一、锁骨下动脉窃血综合征,Alboni等356例,（1）室速、室上速、房扑、房颤立即用同步直流电复律，室颤立即用非同步直流电复律。,由立位性低血压使脑血供不足所致。,（3）可伴抽搐、大小便失禁、肤色青紫。,采取合适的防治措施，防止其复发、减少其损伤、避免发生猝死。,血压过低者可用1肾上腺素能受体激动剂米多君（midodrin）2.,（3）可伴抽搐、大小便失禁、肤色青紫。,（1）室速、室上速、房扑、房颤立即用同步直流电复律，室颤立即用非同步直流电复律。,结构性心脏病,肺高血压,排除类似晕厥的一些疾病,有代表性和常见的五类晕厥,晕厥的诊断和鉴别诊断,仔细的病史询问（包括现场目击者）和体格检查（包括平卧和立位血压测定，必要时颈动脉窦按摩），有助于判断25%的病因。,心电图检查（包括常规、信号平均法、动态、遥测心电图，外用或埋藏式事件记录，负荷试验等）。,其他（倾斜试验，超声心动图，心导管和心血管造影，电生理等检查）。,房室传导阻滞晕厥的诊断和鉴别诊断 仔细的病史询问（包括现场目,有代表性和常见的五类晕厥,一.锁骨下动脉窃血综合征,二.立位性晕厥,三.反射介导性晕厥,（一）血管迷走性晕厥,（二）颈动脉窦过敏性晕厥,四.结构性心脏病性晕厥,五.心律失常性晕厥,有代表性和常见的五类晕厥一.锁骨下动脉窃血综合征,属少见但有代表性的解剖结构性血管性晕厥。,锁骨下动脉阻塞性病变使椎动脉血液逆流入锁骨下动脉，脑血供不足（即脑循环血液被上肢循环所窃）所致。,症状：可有上肢“跛行”。,病侧上臂血压可低于对侧10mmHg。选择性动脉造影可确诊。,治疗：介入或外科手术,一、锁骨下动脉窃血综合征,属少见但有代表性的解剖结构性血管性晕厥。一、锁骨下动脉窃血,防治晕厥避免猝死课件_2,防治晕厥避免猝死课件_2,由立位性低血压使脑血供不足所致。立位时约500800ml血液储存于腹部和下肢血管，使静脉回心血量减少，心排血量降低。,正常人代偿机制：交感神经冲动增强，迷走神经兴奋受抑制，血压得以维持在稳定状态。如自主神经功能有缺陷，即可能发生低血压。,二、立位性晕厥,由立位性低血压使脑血供不足所致。立位时约500800ml,经典立位性低血压：站立30秒至3分钟内血压下降达20/10mmHg（多见于成年人）。,特发立位性低血压：站立即刻至30秒内血压下降达30/20mmHg以上（多见于青年人）。,延迟立位性低血压：站立3至30分钟内发生低血压（多见于老年人）。,诱发因素：利尿药使血容量不足、降压药使血压下降，晨起、餐后、饮酒等。,经典立位性低血压：站立30秒至3分钟内血压下降达20/10,自主神经功能不全,病侧上臂血压可低于对侧10mmHg。,Brignole M,et al:JACC 2002;40:2053,症状：可有上肢“跛行”。,（4）试用下肢绷带或穿弹性长袜。,（4）常有猝死家族史。,自主神经功能不全,（2）晕厥先兆：黑曚、听觉障碍，随后晕倒。,一、锁骨下动脉窃血综合征,常见的是阻塞性心脏瓣膜病、主动脉夹层分离、心房粘液瘤、心包填塞、肥厚梗阻型心肌病、急性心肌梗死或缺血、肺栓塞和肺高血压等。,埋藏式起搏器或ICD功能异常,防治的重点在于及时治疗其病因结构性心脏病。,（1）避免长时间站立，起立时动作缓慢。,肺栓塞,（3）晕厥：意识丧失，如达1520秒以上可发生抽搐。,5mg，23次/日，肾上腺皮质激素氟可的松0.,情景性晕厥（急性出血、咳嗽、排便、大笑、排尿、,如自主神经功能有缺陷，即可能发生低血压。,（1）前驱症状：头晕、乏力、出汗、注意力不集中、上腹不适、恶心、心悸。,遗传性综合征（ARVD、HCM、Brugada综合征、长QT综合征）,防治：,（1）避免长时间站立，起立时动作缓慢。晕厥时立即取平卧位。,（2）平时注意营养，适当运动，增强体质。增加盐的摄入，睡眠时将床头抬高10。,（3）避免应用利尿剂、扩血管药、降压药、酗酒。餐后易发者宜少食多餐。,（4）试用下肢绷带或穿弹性长袜。试行等长压力对抗动作（physical counterpressure manoeuvres,PCMs）和倾斜锻炼（tilt training,TT）。,（5）特发性者可选用肾上腺皮质激素、肾上腺素能受体激动剂。,（6）查找原发和继发于器质性疾病的自主神经功能不全，予以相应治疗。,自主神经功能不全 防治：,是最常见的晕厥。包括,（一）神经介导性晕厥（亦称普通晕厥、血管抑,制性、或神经心脏性晕厥）。,（二）颈动脉窦过敏综合征。,（三）情境性晕厥（由咳嗽、喷嚏、吞咽、排便、,餐后、排尿等反射所致晕厥）。,三、反射介导性晕厥,是最常见的晕厥。包括三、反射介导性晕厥,（一）血管迷走性晕厥,多发生在青少年期，反复发作，尤其女性。,触发因素：看见出血、听见噩耗、受惊、长时间站立、环境闷热、剧烈疼痛等。在疲劳、饥饿、用扩血管药物中更易发生。使心室前负荷和心排血量降低，血儿茶酚胺水平增高。容量不足的心室强力收缩，房、室动脉壁压力感受器被过度刺激，冲动传入髓质的背侧迷走神经核，使迷走张力增高、交感张力降低，引起血管扩张、血压降低和（或）心动过缓。,（一）血管迷走性晕厥 多发生在青少年期，反复发作，尤其女性。,临床表现：,（1）前驱症状：头晕、乏力、出汗、注意力不集中、上腹不适、恶心、心悸。此时面色苍白、瞳孔散大。,（2）晕厥先兆：黑曚、听觉障碍，随后晕倒。此时血压下降、心动过缓（可能停搏1020秒）。,（3）晕厥：意识丧失，如达1520秒以上可发生抽搐。卧倒后意识可迅速恢复但前驱症状可持续数分钟。,临床表现：,倾斜试验（tilt table test）：平卧20分钟，倾斜6080（常用70）。再用延长时间、增大角度和用异丙肾13g/min gtt或硝酸甘油舌下0.4mg等药物促进，有助于诊断本病。其阳性率为67%83%，但假阳性率也有10%15%。,倾斜试验（tilt table test）：平卧20分钟，,防治：,（1）避免所有触发因素，从卧或坐位站起时动作缓慢，预防晕厥发生。,（2）出现晕厥先兆立即卧倒，避免演变为晕厥。,（3）平时注意营养增强体质。避免血容量降低（增加钠盐摄入），避免低血压（避免利尿剂、降压药、扩血管药、酗酒）。,（4）心动过缓可用阿托品类药；血压过低者可用,1,肾上腺素能受体激动剂米多君（midodrin）2.5mg，23次/日，肾上腺皮质激素氟可的松0.1mg 2次/日。,防治：,（5）试用下肢绷带。穿弹性长袜等维持血压。,（6）试行等长压力对抗动作（PCMs）和倾斜锻炼（TT），其效果取决于病人的依从性。,（7）年龄40岁反复发作并记录到自发性心脏抑制性反应者考虑心脏起搏治疗（级别II,a,，证据水平B）。,（8）如倾斜试验诱发心脏抑制性反应，其他治疗失败亦可考虑起搏治疗（II,b,，C）。,Kradiet CT,et al:Circ 2002