铜川市人民医院：慢性乙型肝炎的检测与诊断dwoj

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性乙型肝炎的检测与诊断,铜川市人民医院 张碧莹,2024/10/1,01,病毒性疾病病程的诊断与评价,02,慢性乙型肝炎概览,03,慢性乙肝的检测,检验医学,慢性乙型肝炎的临床诊断,总结,0,4,0,5,病毒性疾病病程的诊断与评病毒性疾病病程的诊断与评价,病毒性疾病病程的诊断与评价,01,01,病毒性疾病病程的诊断与评价,感染与免疫状态的评价，这是实验室的,任务。在对感染性疾病复杂的诊断性试验之前，应先评价感染的常用参数。发热、血沉增高和淋巴细胞相对增多，是病毒感染的典型表现。,病毒感染所引发的直接或间接的结果是疾病的诊断与预后，临床医生的任务,。通常利用实验室参数分析器官功能。,病毒性疾病病程的诊断与评价,病毒性实验室诊断的主要技术,检测病毒性传染病,光学显微镜和电子显微镜,病毒的细菌培养（鸡胚、实验动物）,用特定的抗体作病毒结构成分的检测,分子生物学诊断,用特定抗原检测病毒诱导的免疫应答,体液免疫反应的测定,细胞免疫反应的测定,实验动物抗体产生实验,病毒性疾病病程的诊断与评病毒性疾病病程的诊断与评价,慢性乙型肝炎概览,慢性,乙型肝炎病原学,02,乙型肝炎病毒（,Dane,颗粒）结构模式,L,蛋白,M,蛋白,S,蛋白,C,蛋白,02,病原学,乙肝,病毒（HBV）蛋白质的基因组,成,HBV四个开放读码框包括,S,区、,C,区、,P,区、,X,区均可能发生突变，导致乙肝病毒生物学改变，进而干扰临床的检测与治疗。,S基因编码表面蛋白，经蛋白水,解裂酶,裂解为小蛋白的HBsAg，是病毒外壳主要的表面蛋白质,C基因编码病毒的核心蛋白，表现为一个更长的蛋白（及HBeAg），由于折叠的方式不同，具有不同的免疫原性，是HBcAg.产物的非直接标志物。,P基因编码在病毒颗粒中出现的DNA聚合酶,X基因可能在HBV相关的原发性肝细胞癌中扮演重要角色。,03,病原学,当,HBV,侵入肝细胞后，形成共价闭合环状,DNA (cccDNA),；,cccDNA,半衰期较长，难以从体内彻底清除，对慢性感染起重要作用。,HBV,至少有,9,个基因型（,AI,），我国以,B,型和,C,型为主。,HBV,基因型与疾病进展和干扰素治疗应答有关，与,C,基因型感染者相比，,B,基因型,感染者较少进展为慢性肝炎、肝硬化和,HCC,。,其中HBsAg膜外区的,“,a”,决定簇,是突变的热区。目前,HBsAg检测试剂盒主要检测“,a”,决定簇,的,AA141-145,表位，其突变后，检测试剂无法识别,HBsAg，临床上会出现HBsAg检测结果为阴性（隐匿型乙型肝炎）,病原学,2,、免疫组化法显示：,（1）、早在发病前几周在肝细胞浆内和细胞核内可分别检测出HBsAg和HBcAg.。,（2）在潜伏期：HBV-DNA、HBsAg、HBeAg和抗HBc-IgM会在血清中相继出现阳性。,（3）、在发病期（40-60天），HBsAg浓度达峰值.,（4）、大约5%病例在发病期HBsAg为阴性，在此情况下，急性病例只能靠检测高浓度的HBc-IgM滴度来确诊,（5）、5%-10%的成年人和90%的新生儿在感染后没有能力清除病毒，成为慢性肝炎的携带者。,02,慢性乙型肝炎概览,全球约有2400万人携带HBV,慢性乙肝（CHB）是全球第十大死因,2014年全国129岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1-4岁、5-14岁、15-29岁人群流行率分别为0.32%、0.94%、4.38,%（中国,CDC,）,中国乙型肝炎呈慢性化的主要原因是感染多始于幼龄，已母婴垂直传播为主。,病毒性疾病病程的诊断与评病毒性疾病病程的诊断与评价,慢性乙型肝炎概览,慢性乙肝的检测,03,03,慢性乙肝的检测,1、主要为实验室检查，以及影像学检查、病理检查,实验室,检查（主要是血清学指标）,乙肝病毒感染的不同血清学指标的诊断意义,是否感染过,？（诊断 既往）,病毒存在与否 （诊断 疗效）,病毒存在状态 （复制水平）,有无传染性 （与HBV-DNA结合）,有,无免疫力 （是否产生抗HBs）,HBsAg 抗HBs,HBeAg 抗HBc,抗HBc,X,Mutation of S & Pre-S,S,基因,“,a,”,决定簇,G 145 R,变异，与抗,-,HBs,的亲和力降低,S,基因变异可导致,隐匿性,HBV,感染,(occult HBV infection),，表现为血清,HBsAg,阴性，但仍可有,HBV,低水平复制,(,血清,HBV DNA,常, 104,拷贝,/ml),献血员人群，隐匿性,HBV,感染的检出率可达,0.19%,14,慢性乙型肝炎的检测,HBV-DNA,基因型和变异检测,1,、,HBV-DNA,定量检测，主要用于判断慢性,HBV,感染的病毒复制水平，可用于抗病毒治疗适应证的选择和疗效的判断。,2,、,HBV,基因分型和耐药突变株的检测。,基因型特异性引物聚合酶链反应（,PCR,）：敏感的检测,HBV-DNA,基因序列测定法：用于检测,HBV,的变异、检测或排除感染的来源、测定,HBV,的基因型和血清型,线性探针反向杂交法：检测血清非典型性,HBV,感染的方法,生物化学方法、,ALT,、,AST,、,ALP,、,TBA,、,GGT,、血清白蛋白和球蛋白等,1.2 HBsAg检测中存在的问题,最大,的问题是“假阴性”其原因,由于商品化的试验系统都是应用针对,HBsAg“,a,决定,簇”的,单克隆抗体，在这个区域出现点突变就会出现临界数值或阴性结果。,HBsAg,的含量低于检测下限。如感染的“窗口”期，急性期后或恢复期，自限性感染末期的携带者等,。,HCV,、HDV的重叠感染可能对HBV感染或HBsAg的表达有抑制作用。,测定,方法所用抗体对HBV不同基因型检测的敏感性不同,钩,状效应,标本,存放时间长，反复冻融。,假阳性的问题,B、假阳性的问题,1、内源性干扰因素：类风湿因子、补体、治疗性抗体，溶菌酶、合并其他病毒感染，自身免疫性疾病、血透。,2、外源性干扰因素：溶血，细菌污染，凝固不全，操作不当（临近孔污染、加错样）等。,发病后的HBsAg,发病,后的HBsAg,发病,后的HBsAg通常不是一直阳性，并且在1-4月内可被灵敏的方法检测出来。,大约,5%的急性乙肝和一小部分慢性乙肝感染中，HBsAg可检测不出，是属HBsAg阴性乙肝。可用抗HBc-IgM和 HBV-DNA 。,HBsAg,的持续时间，HBsAg持续六个月以上，（如见于90%的新生儿和10%的成人感染），,病毒不能,近期被清除，即为急性乙肝或慢性HBsAg携带状况。,检测中,的少见,模式,检测,中,的少见,模式,一、HBsAg,与抗-HBs同时阳性,接种乙肝疫苗后，虽有正常的抗-HBs应答，但仍能,感染“,a,决定簇”变异,的免疫逃逸毒株，与-HBs,并存,前后感染不同亚型的HBV，一种产生抗体，另一种没有。,由于S基因变异，其编码的HBsAg抗原性改变，原型抗-HBs不能清除HBsAg,抗,-,HBs,滴度低，不能清除HBsAg，形成免疫复合物。,少数关节炎和乙肝肾的慢性乙肝患者可出现。,血清转换的时刻（自然或药物治疗,）例如,，干扰素治疗即能抑制病毒复制，又能调节宿主免疫，在治疗中发生HBsAg向,抗,-,HBs,的转换,检测中,的少见,模式,二、,HBeAg与抗-HBe同时阳性,治疗过程中会发生HBeAg向抗,H,B,e,的血清转换,机体同时或先后感染了HBV的不同亚型所致,三、抗,-,HBc,阳性，其他指标阴性,为以往或慢性乙肝，与HDV或HCV共同感染，逃避诊断的变异株，非特异性阳性。也可能为HBsAg阴性的慢性乙肝。,四、对于,特殊人群：HIV感染的患者、透析患者、接受移植患者，由于免疫力低下，通常出现HBV复制的指标（HBeAg、高滴度的HBV-DNA），HBcAg与抗-HBc形成免疫复合物。因此在大多数病例中检测不到抗-HBc。,病毒性疾病病程的诊断与评病毒性疾病病程的诊断与评价,慢性乙型肝炎概览,慢性乙肝的临床诊断,04,04,慢性乙型肝炎的临床诊断,慢性,乙型肝炎的临床诊断,HBsAg阳性超过6个月，或有乙肝HBsAg阳性史，现HBsAg仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、肝功能试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：,1,HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、,HBV,-,DNA,和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变,。,2,HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,上述两型慢性乙型肝炎根据肝功能试验及其他临床和辅助检查结果，也可进一步分为轻度、中度和重度 (见,20,14,年,慢性乙型肝炎防治指南,),04,慢性乙型肝炎的临床诊断,作为,检测疗效的重要标志CHB理想治疗,终点：持续,的HBsAg消失。成为“功能性治愈”（CHB防治指南）,由于,HBV基因高度变异，存在准种（是微生物因复制保真度低而产生的遗传物质异质性的现象）特性，是乙肝慢性化和抗病毒治疗失败的一个非常重要的一个病毒学因素，S基因突变导致HBsAg结构的变化，致使基于原抗原-抗体反应的试剂无法检出突变抗原，出现漏检，此外，还会对计划免疫造成潜在威胁。,中国著名肝病专家、中国工程院院士庄辉教授,乙肝治疗的最优结果,乙肝的临床治疗途径,HBsAg,筛查,诊断,治疗方法的选择,治疗目标,监测治疗的反应,伴有肝炎症状的个体,妊娠妇女,手术之前,供血,生化,HBeAg,抗,-HBe,抗,-HBc,HBV-DNA,HBs-Ag,定量检测,ALT,HBeAg,抗,-HBe,HBV-DNA,HBV,基因型,CBC,肝硬化,HBs-Ag,定量检测,ALT,HBeAg,抗,-HBe,HBV-DNA,HBs-Ag,定量检测,ALT,HBeAg,抗,-HBe,HBV-DNA,HBs-Ag,HBs-Ag,定量检测,病程的诊断与评病毒性疾病病程的诊断与评价,慢性乙型肝炎概览,总结,05,05,总结,慢性乙型肝炎患者需每年检测HBsAg的水平，同时也是监测,IFN治疗效果的重要手段，不仅在治疗过程中要检测HBsAg的水平，而且在治疗结束后还要检测HBsAg水平，以尽早,发现转阴者、复发,者。,正确,解读HBsAg（抗-HBs）、HBcAg（抗-HBc）、HBeAg（抗HBe）的检测结果，如和预期不符，应分析原因：结果出自何种仪器、试剂、试验误差、假阳性、假阴性、基因突变等，如S突变（可能使HBsAg漏检）、基因整合到肝细胞染色体上（持续衡量地表达HBsAg）,。关注HBeAg阳性及HBeAg阴性的慢性乙肝患者的血清学转换。,05,总结,HBsAg,与HBV-DNA的水平形成病毒与宿主之间信息的互补,，尤其对于隐匿性慢性乙肝，有助于,我们更好地认识疾病分期及预后风险。,THANK YOU,