系统性血管炎诊断和治疗的新进展课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,系统,性血管炎诊断和治疗的新进展,定义和分类,系统性血管炎是一组以,血管坏死和炎症,为病理特征的疾病，可累及全身各种血管，临床表现多样,部分患者病情凶险,肾,肺,五官,血管,皮肤,血管炎,神经,历,史,1866年,描述了结节性动脉周围炎,(periarteritis nodosa),。,临床医师,Kssmaul,和病理医师,Maier,描述了一例具有发热、厌食、感觉异常、肌无力、肌痛、腹痛以及少尿的患者，血管病理显示为全身中到小动脉的结节性炎性损害，称之为结节性动脉周围炎。,1903年,Ferrari在报道类似病例时称之为结节性多动脉炎 (polyarteritis nodosa)，后来被称为“经典的结节性多动脉炎”。,1936年,描述了韦格纳肉芽肿,(Wegeners granulomatosis, WG),1948年,提及“显微镜下的动脉周围炎,(microscopic form of polyarteritis nodosa),1951年,描述了变应性肉芽肿性血管炎,(Churg-Strauss syndrome),。,历,史,1952年,，,Zeek,在综述结节性动脉周围炎后首次对血管炎进行了分类，并首次提出了坏死性血管炎,(necrotizing angiitis),用以区分,5,类系统性血管炎，即超敏性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、风湿性动脉炎、结节性动脉周围炎和颞动脉炎，此分类中未包括韦格纳肉芽肿以及大动脉炎,(Takayasu arteritis),。,1964年,Alarcn-Segovia分类标准,1975年,de shazo分类标准,1978年,Fauci分类标准,1988年,Scott分类标准,历,史,1990年,，美国风湿病学会,(ACR),发表血管炎的分类标准，主要就结节性多动脉炎、,Churg-Strauss,综合征、韦格纳肉芽肿、超敏性血管炎、过敏性紫癜,(Henoch-Schnlein purpura),、颞动脉炎以及大动脉炎,7,种明确的血管炎病变进行了分析定义。,1948,年,就被提及的“显微镜下的动脉周围炎,(microscopic form of polyarteritis nodosa),”，即显微镜下多血管炎,(microscopic polyangiitis),并未包括在,ACR,的分类中。,历,史,1993,年,Chapel Hill,会议,（,Chapel Hill Consensus Conference, CHCC,）,主要根据受累血管的大小对系统性血管炎进行了命名和定义。,首次提及并建议使用显微镜下多血管炎这一命名，而非显微镜下多动脉炎,(microscopic polyarteritis),，,因为显微镜下多血管炎主要累及微动脉、静脉和毛细血管，可无动脉受累。根据,Chapel Hill,会议的定义，显微镜下多血管炎的发病远多于结节性多动脉炎的发病。,确定了主要血管炎性疾病的分类诊断标准,Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.,原发性血管炎分类,（,1994,，,Chapel Hill,）,大血管,血管炎,大动脉炎,巨细胞（颞）动脉炎,中等血管,血管炎,结节性多动脉炎,川崎病,小血管,血管炎,韦格纳肉芽肿,变应性肉芽肿性血管炎,显微镜下多血管炎,过敏性紫癜,原发性冷球蛋白血症性血管炎,皮肤白细胞破碎性血管炎,大,中动脉,小动脉,微动脉,毛细血管,小静脉,静脉,皮肤白细胞破碎性血管炎,过敏性紫癜和原发性冷球蛋白血症性血管炎,主动脉,显微镜下多血管炎,大动脉炎和巨细胞性血管炎,结节性多动脉炎和,川崎,病,韦格纳氏肉芽肿和,变应性肉芽肿性血管炎,历,史,1994,年,，,Lie,就,Chapel Hill,会议的阐述了不同意见，如川崎病可以累及冠状动脉的分支小动脉，并以,Zeek,的分类标准为基础提出了自己的分类标准，本分类提出血管炎有原发性和继发性之分，使血管炎的概念更为广泛，且更符合临床实际。,白塞病可累及大、中、小血管的血管炎，其中小静脉最常受累，但上述血管炎分类中皆未将其收入。,Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.,2012,年,EULAR,系统性血管炎分类,大血管血管炎（,LVV,）,大动脉炎（,TAK,）、 巨细胞（颞）动脉炎（,GCA,）,中等血管血管炎（,MVV,）,结节性多动脉炎（,PAN,）、 川崎病（,KD,）,小血管血管炎（,SVV,）,ANCA,相关（,AAV,）,肉芽肿性多血管炎（韦格纳肉芽肿 ）（,GPA,）,嗜酸性肉芽肿性多血管炎（,Churg-Strauss,）（,EGPA),显微镜下多血管炎（,MPA,）,免疫复合物介导（,SVV),IgA,的血管炎（过敏性紫癜）（,IgAV,）,冷球蛋白血症性血管炎（,CV,）,低补体荨麻疹性血管炎（抗,C1q,血管炎）（,HUV,）,抗肾小球基底膜病（抗,-GBM,）,变异性多血管炎（,VVV,）,Cogan,病（,CS,）、白塞病（,BD,）,单一脏器血管炎（,SOV,）,皮肤血管炎、原发性中枢神经血管炎、孤立性主动脉炎等,系统性疾病相关血管炎,RA,、,SLE,、结节病等,可能病因相关血管炎,HBV,、,HCV,、梅毒、药物、肿瘤等,Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.,较为全面的分类,逐渐去除荣誉性命名,将来要更重视影像学检查的新技术，尤其对中大血管炎的诊断和分类以及活动性判断的评估,Chapel Hill 2012,年新分类,血管造影,女,31,岁，低热伴咳嗽,4,月。,辅查：,ANA,、抗,dsDNA,、抗,ENA,、,ANCA,、,RF-,，,ESR,100,，,CRP 60,，,各项感染、肿瘤筛查,-,CT,血管重建,第,2,3,4,指固有动脉闭塞,(,栓塞,),对比增强核磁共振血管造影（,MRA,）,:,简便安全无肾毒、无创、无辐射，适于中大血管受累,血管节段性狭窄伴小动脉瘤,(,短箭头,),第,2,3,4,手指血管闭塞,(,长箭头,),常规血管造影,对比增强,MRA,Ann Rheum Dis , May 6,2010 doi:10.1136/ard.2009.119032,结节性多动脉炎,(,中等血管,),女,57,岁，发热伴关节肿痛,2,月,辅查：,ANA,、抗,dsDNA,、抗,ENA,、,ANCA,、,RF-,，,ESR,140,，,CRP 100,，各项感染、肿瘤筛查,-,PET-CT,应用,FDG PET-CT,评估,LVV,的疾病活动性,LVV: TA, GCA,特发性主动脉炎,FDG,摄取与多种活动性评估指标强相关：,ITAS (Indian Takayasu activity score), and,Kerr/National Institute of Health Index,ESR, CRP, IL-6,结论：,PET/CT,对,LVV,的诊断和活动性检测是一有价值的工具,血管对,FDG,的摄取采用四级半定量方法：,grade 0=no uptake,grade 1=less than liver uptake,grade 2=similar to liver uptake,grade 3=higher than liver uptake,ACR Abstract#: 2362.,大动脉炎,（,Takayasu Arteritis),概述,大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异炎性疾病。,多发于年轻女性,10mmHg,一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音,动脉造影异常：大动脉狭窄或闭塞，除外动脉硬化、纤维肌性发育不良等原因,符合,3,条可以诊断,诊断,治疗,-Arthritis Rheum, 2007,-Ann Rheum Dis, 2008,药物：,激素：,0.5-1mg/kg/d,免疫抑制剂：,CTX,、,AZA,、,MTX,，,新型：,MMF,、,LEF,Infliximab,：,难治性病例，,22/25,有效；,Tocilizumab?,抗血小板 降压,血管介入治疗：,肾动脉、腹主动脉、锁骨下动脉,血管狭窄 炎症控制并稳定,6,个月,远期再狭窄率高,-,药物支架？,外科手术：,严重狭窄、血管瘤、心脑血管缺血,PTA,术前,PTA,术后,巨细胞动脉炎,（,Giant cell arteritis, GCA),Jan Van Eyck,1358-1440,The Virgin with Canon,病例,:,男,78y,突发视力下降,3,周,伴右侧头痛,咀嚼困难，,ESR110mm/H.,GCA,分类标准,发病年龄,50,新发头痛,颞动脉异常（触痛、搏动减弱，与颈动脉粥样硬化无关）,ESR,50mm/H,动脉活检：以单核细胞浸润为主或肉芽肿性炎，含多核巨细胞,符合,3,条可以诊断,结节性多动脉炎,(Polyarteritis Nodosa,，,PAN),概述,本病以中等大小肌性动脉呈,节段性,炎症和坏死为,特征的,非肉芽肿性,血管炎,以,4050,岁者居多,男女之比为,3:1,病因不明，可能与病毒感染（,HBV,）、药物等有,关,最常受累的血管,肠系膜动脉,腹腔动脉、肝动脉,肾动脉,四肢肌肉动脉,实验室检查,白细胞升高、血小板增多、贫血 肾功能不全,血沉、,CRP,升高 低蛋白血症与血清免疫球蛋白升高,ANCA 20%,阳性,HBsAg 30%,阳性,影像学检查,B,超、,CT,、,MRI,动脉造影：中小动脉微小动脉瘤和,/,节段性狭窄,病理检查：,皮肤、神经肌肉、睾丸,辅助检查,病理,PAN,内膜增生，血管壁纤维素样坏死，血管中层大量淋巴、单核细胞浸润，管腔内血栓形成,1990,年,ACR,的分类标准：,体重下降,4kg,；网状青斑（四肢和驱干）；睾丸痛和,/,或压痛；肌痛、乏力或下肢压痛；多发性单神经炎或多神经炎；舒张压,90mmHg,；血尿素氮,40mg/dl,或肌酐,1.5mg/dl,；血清,HBV,标记阳性；动脉,造影,见动脉瘤或血管闭塞中小动脉壁,活检,见有包括中性粒细胞的炎性细胞浸润。,(,皮肤、腓肠肌肾脏）,上述,10,条中至少有,3,条阳性者可考虑为,PAN,治疗,一般患者：,激素,+,免疫抑制剂（,CTX),重症患者：,免疫球蛋白、血浆置换,生物制剂,HBV,感染者：,加用抗病毒药物,ANCA,相关性小血管炎,（,AASV),概述,为一组自身免疫性疾病,，主要累及小血管，病理以血管壁坏死性炎症为特征，少免疫复合物沉积,与,ANCA,相关，机制不清,主要包括,韦格纳肉芽肿,( Wegenersgranulomatosis,WG,),(Granulomapolyangiitis,GPA,),显微镜下型多血管炎,( Microscopic polyangiitis,MPA,),变应性肉芽肿性血管,炎,( Churg-strauss syndrome,CSS,),(Eosinophilgranulomapolyangiitis, EGPA,),Wegeners Granulomatosis,Wegeners Granulomatosis,Wegeners Granulomatosis,A.,肺结节伴空洞,B.,肉芽肿和坏死病变,C.,肉芽肿性血管炎,D.,肾脏节段性坏死和新月体形成,ANCA:,抗中性粒细胞胞浆抗体,抗中性粒细胞浆成份的抗体,(,ANCA,),诊断,AASV,的重要工具，监测病情活动，预测复发,靶抗原共十余种，主要为,髓过氧化物酶,(MPO),和,蛋白酶（,PR3),可以出现在慢性感染,、,炎性肠病,、,肿瘤,、,及,SLE 、,自身免疫性肝病等疾病中,ANCA,间接免疫荧光,pANCA-MPO,cANCAPR3,血管炎自身抗体进展,抗内皮细胞抗体,可出现在各种血管炎中，,大血管炎阳性率最高，,特异性差,-Ann Rheum Dis 2006;65:1545,抗人溶酶体相关膜蛋白,-2,抗体,(hLAMP-2),未治疗,AAV,组（,122,例）,81%-90%,治疗后很快消失，重新出现预示复发,-,J Am Soc Nephrol 2012;23(3):556-66,WG,MPA,CSS,ANCA,80%-90%,，,90% anti-PR3,50%-70%,，,80% anti-MPO,35-45%,，,75% anti-MPO,耳鼻喉,80%-90%,，,血涕、鼻窦炎、口鼻溃疡,20%-30%,，,口溃疡，鼻窦炎,50%-80%,过敏性鼻炎,、息肉,肺,50%-80%,，,肺浸润,，结节，肺泡出血,20-60%,，,肺浸润，,肺泡出血,，胸膜炎,96%-100%,，,哮喘，,一过性肺浸润，,肾脏,50%-80%,，,少数有肉芽肿,90%-100%,15%-40%,心脏,10%-20%,，,心包炎，心瓣膜炎，梗死,10%-20%,，,心包炎,20%-45%,，,心包炎，心肌病,外周神经,10%-50%,，,多发单神经病,15%-60%,，,多发单神经病,70%,，,多发单神经病,中枢神经,10%,，,脑神经病变、占位，脑膜炎,10%,，,脑缺血,15%,，,中枢神经系统受累,关节,50%-80%,30%-70%,35%-60%,皮肤,30%-60%,40%-70%,50%-80%,眼,30%-60%,20%-30%,10%,EO,升高,很少,没有,90%-100%,AASV,临床表现,（数据来源于,1643,份病人资料）,Joint bone spine 2007;74:427-435,鉴别诊断,临床特点,ANCA,病理特点,（肉芽肿性病变）,PAN,无肾小球肾炎、肺受累少见,少,无,MPA,RPGN,、肺出血,很少累及上呼吸道,P-ANCA,无,WG,上、下呼吸道、肾三联征,C-ANCA,有,CSS,过敏史、哮喘，周围神经病变，,EO,P-ANCA,有,AASV,治疗进展,静脉免疫球蛋白,有效，可用于感染、肿瘤、妊娠,细胞因子拮抗剂,TNF-a:,ENT,对,WG,无效，,INF,有效,IL-5: mepolizumab,对,CSS,有效,细胞清除,B,细胞清除：,Rituximab,T,细胞清除：抗胸腺球蛋白,单核和淋巴细胞清除：抗,CD52,单抗,Alemtuzumab,其他免疫抑制剂,脱氧精胍菌素,BSR/BHPR,关于,AASV,的治疗指南,-2007,Wireless Network,评估疾病的严重程度,AASV,诊断明确,局部型,/,早期,SCr150umol/L,全身型伴器官损害,S,Cr500umol/L,Pred+MTX/CYC,Pred+CYC,Pred+CYC+,血浆置换,缓解,换用,AZA/MTX,治疗,诱导缓解,(3-6,月,),泼尼松：,1-1.5mg/kg/d,CTX,：,口服,2mg/kg/d,静脉,0.8-1g/M,巩固治疗,(3,月,),泼尼松：,12.5mg,CTX,：,口服,1.5mg/kg/d,维持治疗,泼尼松：,7.5mg,AZA 2mg/kg/d,维持治疗或,CTX,不耐受：,MTX,、,AZA,、,MMF,、,LEF,维持治疗时间：,至少,24,个月,难治性病例：,美罗华、,Infliximab,、,IVIG,、抗胸腺细,胞球蛋白、抗,CD52,单抗,疾病监测：,仅有,ANCA,升高的患者不应加强治疗。,而,ANCA,持续阳性的患者，如停药，可能引起复发。,白塞病,( Behcets Disease,，,BD ),概述,为系统性血管炎,口,-,眼,-,生殖器,三联征,好发于地中海地区、中远东。,发病率：,土耳其,80-420/10,万 亚洲,13.5-20/10,万 欧洲,0.12-0.62/10,万 好发于青壮年男性，病情重于女性,病因不清，可能与病毒感染以及,HLA,相关的,免疫遗传因素等有关,HLA-B51,与日本和地中海地区的发病有一定关系,临床特征,口腔溃疡：,多发性、,3-5,个，反复发作、自限性,生殖器溃疡：,数目少，发作次数少,皮肤损害：,结节红斑、痤疮样、血栓性浅静脉炎,针刺反应：,皮内针刺后,24-48,小时形成丘疹或脓疱,眼：,葡萄膜炎（虹膜睫状体炎、视网膜炎）,血管病变：,静脉血栓（下肢、腔静脉,-,布,-,加综合征）、动脉瘤（主动脉）,消化道：,溃疡、穿孔,神经系统：,脑膜炎、脑干损害、颅压增高、脊髓,损害、周围神经病变,关节炎：,非侵蚀性,临床特征,口腔溃疡 外阴溃疡,结节性红斑,针刺反应,脓疱疹,临床表现：眼病,视网膜炎，中央静脉阻塞,1989,年国际白塞病研究小组分类标准,1.,反复口腔溃疡：每年,3,次以上,2.,反复外阴溃疡：,3.,眼病变：前后葡萄膜炎,4.,皮肤病变：结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱,5.,针刺试验阳性,有反复口腔溃疡并有其他,4,项中,2,项以上者，可诊断为本病，但需,除外其他疾病。,敏感性,82.4%,，特异性,86.7%,德黑兰大学研究,-2556,例,BD,1163,对照,症状 评分,生殖器溃疡（,82.1%,）,2,眼病变（,60.4%,）,2,反复口腔溃疡（,78.2%,）,1,皮肤病变（,76.4%,）,1,针刺试验阳性（,62.7%,）,1,3,分以上诊断为,BD,敏感性,96.1%,，特异性,88.7%,ACR, 2007,治疗,肾上腺皮质激素：,轻型黏膜和皮肤病变：外用激素,眼病和内脏受累：,0.5-1mg/kg/d,，,严重内脏受累：冲击,免疫抑制剂：,重要脏器受累,CTX,、,AZA,、,MTX,、,Cys A,其他药物：,秋水仙碱、沙利度胺：皮肤黏膜关节病变,柳氮磺吡啶：关节,治疗进展,IFN-,a,机制：抑制,T,细胞功能,疗效：,葡萄膜炎改善率,94%,，关节症状改善率,95%,，皮肤粘膜,病变改善率,86%,-338,例患者,神经型,:,有效,Br J Ophthalmol, 2003,TNF-,a,拮抗剂,依那西普,Etanercept,40,例患者 为期一月,RCT,研究,可迅速改善皮肤粘膜症状，但对胃肠症,状和神经症状效果不佳,英夫利昔单抗,Infliximab,可改善眼炎、皮肤粘膜、关节和胃肠症状，,对神经症状有效,J Rheumatol, 2005,难治性眼病：,激素,+AZA Cys A,或生物制剂,大血管病变：,急性深静脉血栓,激素,+,免疫抑制剂,动脉瘤,激素,+,免疫抑制剂 破裂风险：手术 介入,不推荐抗凝、抗血小板聚集治疗,神经病变：,激素,+,免疫抑制剂 或 生物制剂,EULAR,关于白塞病治疗的推荐,SV,的治疗策略,进展,：,诱导缓解，巩固维持,生物制剂的使用,皮质激素,CTX,血浆置换,SV,的传统治疗：,系统性血管炎的治疗,主要受累血管,Chapel-Hill,定义 治疗方案,大血管,巨细胞动脉炎,大动脉炎,中型血管,多动脉炎,中小血管 韦格纳肉芽肿,Churg-Strauss,综合症,显微镜下多血管炎,小血管,过敏性紫癜,(RPGN,新月体 50%,),特发性混合性冷球蛋白血症,血浆交换,GC,+,CTX,GC + CTX,GC + CTX,WG:,抗,CD20,单抗,AAV,的治疗,(EUVAS),：,诱 导,维 持,局限型,MTX,和激素,（,15-25mg/w),低剂量激素,+AZA,或,LEF,或,MTX (WG,也可加,TMPco),早期全身型,重型或难治,MTX,或,CTX,和激素,CTX,（,RTX,）,同上,同上,Rev Nephrol,2009,5,(5):278286.,激素,:,服强的松,/,强的松龙,1mg/(kg.d),3,个月内渐减到,15mg/d,以下,EUVAS=,欧洲血管炎研究小组,GPA,（,WG,）,:,CTX,的使用是治疗史上的里程碑,干预 平均存活,无,( 1970),缓解比例（,6,个月）,89.8,93.5,p = 0.39,%,de Groot et al. for the European Vasculitis Study Group (EUVAS). A&R. 52: 2461. 2005.,轻中度的,AAV,可以完全不用,CTX,缓解后停药？复发率高,Months from remission,Remission to relapse,p= 0,023, log rank,MTX,CYC,(Pts who never,achieved REM,excluded),70%,46.5%,Treatment withdrawn,两组停药后复发率均高，,CTX,组复发率相对较低,CTX,的毒性：出血性膀胱炎和膀胱癌,Finding (N=158),Frequency ( % ),CYSTITIS,50,BLADDER CA,5,（随访,8,年）,(16% at 15 yr),Hoffman et al. Ann Intern Med 92;Talar-Williams et al. Ann Intern Med 96,CTX,治疗后发生持续停经的比例,short-CY,：,CYC,(0.5 to 1.0 g/m,2,)/,月，,7,次,long-CY,：,CYC (0.5 to 1.0 g/m,2,)/ 1-3,个月，,15-24,次,short-CY,组，停止,CY,后，,3,名患者在,1,年内恢复月经,Ann Intern Med 1993;119:366-9,26,岁之前接受,CTX,治疗女性，发生卵巢早衰可能性低于年长者,AAV,必须用,CTX,诱导缓解吗？,de Groot et al. for the European Vasculitis Study Group (EUVAS).,A&R. 52: 2461. 2005.,诱导缓解,巩固维持（长期）,标准治疗（,SOC,）,系统性血管炎的现代治疗策略,尽可能减少,CTX,的使用，但：,黄种人的耐受好，,CTX,应更宽松和更长期的使用,EUVAS,：欧洲血管炎研究小组,如何使用,CTX,副作用更少？,有无替代,CTX,的药物？,有无更好的治疗策略？,C,TX,：,限制疗程可以吗,（,3-4,个月内,）？,Jayne et al. for,EUVAS,. NEJM. 349;36.2003 -,AZA,Pagnoux C et al. for FVSG. NEJM. 2008; 359: 2790. AZA vs. MTX.Hiemstra et al. for,EUVAS,. JAMA. 2010; 304: 2381.,MMF vs. AZA,下楼梯治疗（,Step-down therapy,）,从,CTX,到,AZA,、,MTX,或,MMF,诱导（,CTX,），维持（,AZA,、,MTX,或,MMF,）,AAV,维持期治疗的药物,http:/www.medscape.org/viewarticle/772174,LEF,治疗难治性,TA,：,15,例激素,(100%),、,MTX (100%),、,AZA (30%),、,CyA(30%),、,MMF(25%),和,TNFa (7%),拮抗者,LEF 20mg/d,，,15,例中,12,例显效,Curr Opin Rheumatol.2013;25(1):3-9,ANCA,相关性小血管炎,:,LEF20,30mg/d,可以替代硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，适用于前二者疗效不佳或不能耐受的维持期,ANCA,相关性血管炎患者,。,SV,的治疗策略,进展,：,诱导缓解，巩固维持,生物制剂的使用,分 类 定 义,局限性 仅有上下呼吸道狭窄而无系统受累或全身症状,早期系统性 无器官受累，或无威胁生命的疾病,系统性 肾脏及其他器官严重受累，,血肌酐,500mmol/L (5.6 mg/dl),难治性 对环磷酰胺和激素不敏感的进展性疾病,E,UVAS,关于,ANCA,相关血管炎分类,传统的生物疗法：,IvIg,血浆置换和免疫吸附,抗胸腺免疫球蛋白（,ATG,）,重症,AAV,（,PEXIVAS,研究）：,血浆置换：,3,次,/,周，持续,3,周,提高生成率，改善肾功能,105,免疫治疗,Enbrel,治疗,RA,依那西普治疗,WG,：无效,疾病,生物制剂,(,剂量,),治疗数,/,安慰数,(,随访,),好于安慰剂,与安慰剂无差别,推荐,等级,韦格纳肉芽肿,依那西普,(25mg),89/85(26wk),无,病情持续缓解,(BVAS/WG=0),复发率和复发数,持续低水平病情活动,(BVAS/WG3),患者数,缓解患者百分比,(BVAS/WG=0),BVAS/WG,曲线下总面积,生活质量,4,(,不推荐,),Etanercept plus standard therapy for Wegeners granulomatosis. Wegeners Granulomatosis Etanercept Trial (WGET) Research Group. N Engl J Med, 2005,352:351-361,英夫利昔治疗难治性,AAV,：部分有效,疾 病,研究类型,例 数,有效率,副作用,推荐,等级,难治性,WG,非对照,(4),38,例,76%,24%,2,2=,尝试性推荐,Ramos-Casals M, et al. Medicine (Baltimore),2008,87(6):345-64,感染发生率高,治疗时间和随访时间短,难治性,MPA,非对照,(1),13,例,77%,23%,2,RTX,治疗,AAV,：,获得完全缓解或部分缓解的患者：,90%,表现为难治性血管炎；,仅,58%,表现为肉芽肿。,不同病变有效率不同：,肺部病变：,83.4%,反应率，其中,16.7%,患者达到,CR,眶周肿块：,44.4%,反应率，其中无患者达到,CR,硬脑膜炎：,50.0%,反应率，其中,8.3%,患者达到,CR,Nat. Rev. Rheumatol. 8, 7476 (2012),利妥昔单抗对未治疗患者诱导缓解与,CTX,同样有效。,利妥昔单抗对难治或复发的,AAV,有效。,两种最常使用方案（,375mg/m2/,周，使用,4,周；,1000mg,，,2,周后重复给药）对于诱导缓解似乎同样有效。,不建议将,CYC,与利妥昔单抗常规同时使用。,对于给予利妥昔单抗后是否使用维持激素和其他免疫抑制剂目前尚无定论。,-,Rheumatlogy 2011,Reference,Number of patients,Glucocorticoids before (mg/day),Glucocorticoids during (mg/day),Improvement on vascular imaging, modality,Relapse after discontinuation, interval,Salvarani,1,12.5,2.5,Yes, PET/CT,1 of 1,5 months,Seitz,et al,.,3,19,Yes, MRA,n = 1,Sciascia,2,25,Beyer,et al,.,3,30,*,7.5,Yes, PET/CT,n = 2,Vinit,et al,.,1,20,of 1,6 months,Unizony,et al,.,7,25.5,2.2,of 1,2 months,Besada and Nossent,1,20,10,Yes, MRI and US,of 1,2 months,Christidis,et al,.,1,20,3.5,Yes, PET/CT,IL-6,单抗：难治性,GCA,Reference,n,GCs before (mg/day),GCs during (mg/day),Improvement on vascular imaging,Relapse after discontinuation,Nishimoto,1,30,7.5,Yes, CT,Salvarani,2,012.5,0,Yes, PET/CT, n = 2,0 of 2,Seitz,2,37.5,6,Yes, MRA, n = 2,during treatment,Unizony,2,11,0.9,Yes, PET/CT, n = 1,Bredemei,1,30,5,No, CT,of 1, 3 months,Salvarani,1,12.5,0,Yes, PET/CT,of 1, 2 months,IL-6,单抗：难治性,TA,