心脏病人非心脏手术病例讨论课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏病人非心脏手术病例讨论,*,心脏病人非心脏手术的麻醉管理,心脏病人非心脏手术病例讨论,1,心脏病人非心脏手术的麻醉管理心脏病人非心脏手术病例讨论1,病史资料,男，69岁，70kg,阵发心悸、胸闷1周，加重1天,夜间睡眠中憋醒，心悸,BP160/80mmHg，HR102-112bpm,含服速效救心丸，稍缓解,ECG:、avF、V4-6 ST段,压低,心肌酶不高,吸氧、,NTG,泵入，缓解，ECG恢复,以“不稳定心绞痛”收入心内科,（08-10-10）,心脏病人非心脏手术病例讨论,2,病史资料男，69岁，70kg心脏病人非心脏手术病例讨论2,既往病史,DM 20,余年，胰岛素治疗,CAD10,年，,97,年急性下壁、前壁心梗，保守治疗,高脂血症,10,年,HTN 2,年，最高,150/100mmHg,肝脓肿、胆囊炎2年,心脏病人非心脏手术病例讨论,3,既往病史DM 20余年，胰岛素治疗心脏病人非心脏手术病例讨论,体检及实验室检查,入院查体：贫血貌，,BP140/80mmHg,，,HR88bpm,ECG,:,导联可见,q,波,血常规：,RBC 3.96Tpt/L;Hb81g/L,HCT27.1%,MCV/MCH/MCHC均,；血小板289 Gpt/L,网织红细胞,0.0152 Tpt/L(正常0.02-0.08 Tpt/L),血铁、铁蛋白均,，不饱和铁结合力,总蛋白61.3 g/L,便潜血持续阳性,凝血指标及,DD（0.093mg/L）,均正常,心脏病人非心脏手术病例讨论,4,体检及实验室检查入院查体：贫血貌，BP140/80mmHg,内科诊疗经过,入院诊断：,CAD,不稳定性心绞痛,心功能级,高血压病3级 极高危组,2型糖尿病,高脂血症,贫血原因待查,治疗：抗栓、降脂、扩冠、纠贫,心脏病人非心脏手术病例讨论,5,内科诊疗经过入院诊断：心脏病人非心脏手术病例讨论5,内科诊疗经过,10-12 7pm心悸，5min后缓解，HR由92降至78bpm，BP115/73mmHg，ECG无明显变化,10-13要求出院,10-13 UCG:LV下壁运动减低，LV收缩功能正常，LVEF 65%。AV增厚，回声增强，无狭窄；MV后叶瓣环钙化，MI微量。PASP 34mmHg,HOLTER:窦律，平均HR 83bpm，偶发房早，短阵房速，频发室早；低电压,10-15 冠造：LM 30%，三支病变，RCA近段闭塞，LAD近段80%，LCX开口70%,心外科会诊，建议CABG，患者拒绝,10-29 PTCA+STENT：LAD、D1、LCX 共3枚支架,11-11 肠镜：结肠癌,心脏病人非心脏手术病例讨论,6,内科诊疗经过10-12 7pm心悸，5min后缓解，HR由9,术前实验室检查,颈动脉及椎动脉超声：双侧颈总动脉至颈内动脉起始部内膜增厚伴多发斑块形成,UCG（11-18）：LV壁运动协调，未见明显节段性室壁运动异常，收缩功能正常。各心瓣膜结构正常。MI微量，LV舒张功能轻度,肺功能：肺活量、肺总量均，残气量减少，FEV,1,1.57L(82.8%)，弥散量。提示：肺通气功能显著减退；中度限制性和阻塞性通气功能障碍；弥散功能中度减退,血气分析：PH 7.438;P,CO2,46.3 mmHg；BE 5.6 mmol/L;HCO,3,-,30.6mmol/L；P,O2,81.2 mmHg；SaO2 96.2%,Hb 108 g/L,血糖波动于4.7-14.5 mmol/L,心脏病人非心脏手术病例讨论,7,术前实验室检查颈动脉及椎动脉超声：双侧颈总动脉至颈内动脉起始,术前准备,19日拟行结肠癌根治术,麻醉科因围术期风险大，建议术前联合讨论，暂停手术,21日手术。术晨于病房留置胃管及尿管,8:30入室,建立外周静脉通路，左桡动脉穿刺，,静脉滴注平衡液，诱导前入,500ml。,心脏病人非心脏手术病例讨论,8,术前准备19日拟行结肠癌根治术心脏病人非心脏手术病例讨论8,麻醉诱导,入室,NIBP 175/90mmHg，HR 85bpm，,SpO,2,95%,。,咪唑安定,1mg,，,5min后，IBP 130/58mmHg，HR 76bpm,舒芬太尼,15,g,，万可松8mg，丙泊酚30mg4次,血压最低,102/50mmHg，予苯肾50,g,2次,气管插管顺利，,7.5,，23cm。吸入异氟醚,1%,右颈内静脉穿刺顺利，CVP 10mmHg（入晶、胶体各500ml）,诱导至术前，血压130/55mmHg，HR 55-75bpm,心脏病人非心脏手术病例讨论,9,麻醉诱导入室NIBP 175/90mmHg，HR 85bpm,术中,术中血压基本波动于130-150/55-70mmHg,探查肿瘤时，血压下降至,112/50mmHg，予苯肾及钙1g，术中持续输注舒芬太尼0.3-0.5,g/kg/h，停用异氟醚后，持续输注丙泊酚8-10mg/kg/h,NTG 0.3-0.5g/kg/min,CVP 6-10,mmHg,麻醉科建议输血，术者拒绝,心脏病人非心脏手术病例讨论,10,术中术中血压基本波动于130-150/55-70mmHg心脏,血气分析,9:1511:00,PH7.4377.422,P,CO2,38.6 37.0,P,O2,425442,Hb10.48.4,SaO2 100100,Ca,2+,1.111.33,Glu156171,BE 1.8-0.2,Lac1.11.1,心脏病人非心脏手术病例讨论,11,血气分析9:1511:00心脏病人非心脏手术病例讨,手术结束,手术2.5h，麻醉科建议带管返ICU,术者拒绝,自主呼吸恢复，Vt 300ml，MV 4.0L，呼之能应，充分吸痰，拔除气管插管,BP135/55mmHg,HR80bpm,CVP 8mmHg,自主呼吸SpO,2,95%,输注晶体2300ml，胶体1000ml。尿量200ml，出血100ml,PICA（芬太尼1mg+欧贝8mg，100ml，2ml/h，0.5ml/15min）,11:50返病房,心脏病人非心脏手术病例讨论,12,手术结束手术2.5h，麻醉科建议带管返ICU,术者拒绝心脏,返病房,1:00 PM BP134/81mmHg,HR 63bpm,SpO,2,98%,未诉疼痛,4:00 PM BP140-150/80-90mmHg,HR75-90 bpm,R 19-21/min，SpO,2,95%,清醒，疼痛可耐受,4:45 PM 突然意识丧失，HR减慢至50bpm，BP 70/40mmHg，即CPR,予多巴胺、肾上腺素等，气管插管。4:50PM ECG提示：急性下壁心梗。5:55抢救无效，死亡,心脏病人非心脏手术病例讨论,13,返病房1:00 PM BP134/81mmHg,HR 6,讨 论,合并心脏病患者的术前评估,PTCA 术后择期手术时机？限期手术？,心脏病人非心脏手术的麻醉管理,心肌缺血及其术后处理,经验教训,心脏病人非心脏手术病例讨论,14,讨 论合并心脏病患者的术前评估心脏病人非心脏手术病例讨论1,合并心脏病患者的术前评估(1),围术期干预,术前决定及修正手术方案,推迟不稳定症状患者的手术,术中监测,修正围术期药物治疗（,-受体阻滞剂、,2,-受体激动剂-,可乐定或右旋美托咪啶,、他汀类,）,改变术后监测（ICU）,非心脏手术术前进行冠脉再通术,心脏病人非心脏手术病例讨论,15,合并心脏病患者的术前评估(1)围术期干预心脏病人非心脏手术病,合并心脏病患者的术前评估(2),临床评估,修正的心脏危险指数（RCRI）,高危手术胸、腹部手术，腹股沟以上的血管手术,缺血性心脏病,CHF,脑血管疾病,胰岛素治疗的DM,术前Cr,2.0mg/dl,手术操作、运动耐量、评估方法、诊断性试验的选择等,http:/,心脏病人非心脏手术病例讨论,16,合并心脏病患者的术前评估(2)临床评估http:/心脏病人,既往病史,DM 20,余年，胰岛素治疗,CAD10,年，,97,年急性下壁、前壁心梗，保守治疗,高脂血症,10,年,HTN 2,年，最高,150/100mmHg,肝脓肿、胆囊炎2年,心脏病人非心脏手术病例讨论,17,既往病史DM 20余年，胰岛素治疗心脏病人非心脏手术病例讨论,合并心脏病患者的术前评估(3),CAD患者的干预措施,冠脉再通者，中或高危手术围术期心肌梗塞的发生率低,三支血管病变的CAD患者行CABG是有益的,PTCA至少2周，最好6周后，再行手术,药物治疗：,-受体阻滞剂，控制HR 60-70bpm；,2,-受体激动剂既能降低围术期死亡率，又能提高6个月无事件生存率；术前30天开始应用他汀类药物，心血管并发症显著降低,心脏病人非心脏手术病例讨论,18,合并心脏病患者的术前评估(3)CAD患者的干预措施心脏病人非,PTCA 术后择期手术时机,裸支架植入术46周后施行开腹手术是相对安全的，但是要避免在12周后进行手术,药物涂层支架植入术12个月后再施行开腹外科手术,ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac,限期手术？,心脏病人非心脏手术病例讨论,19,PTCA 术后择期手术时机裸支架植入术46周后施行开腹手术,心肌缺血及其术后处理（1）,前概率,动态术后预测因子,心动过速,贫血,低温,寒战,低氧血症,气管内吸引,镇痛欠佳,高凝状态,预后,心脏病人非心脏手术病例讨论,20,心肌缺血及其术后处理（1）前概率心脏病人非心脏手术病例讨论2,心肌缺血及其术后处理（2）,检测,ECG,PCWP,TEE,肌钙蛋白,心肌酶同功酶,心脏病人非心脏手术病例讨论,21,心肌缺血及其术后处理（2）检测心脏病人非心脏手术病例讨论21,心肌缺血及其术后处理（2）,术后心肌缺血的可能机制,冠脉斑块+心肌氧耗增加稳定性缺血综合征,斑块破裂导致局部栓塞及血管反应不稳定性缺血综合征,血管内皮细胞功能低下,术后，患者往往以肾上腺素能应激为特征，能诱发心肌缺血，引起冠脉收缩，促进血小板聚集,心动过速心脏舒张期、冠脉灌注时间、小冠脉直径,手术诱发高凝反应,心脏病人非心脏手术病例讨论,22,心肌缺血及其术后处理（2）术后心肌缺血的可能机制心脏病人非心,术后心肌缺血的预防与治疗,-受体阻滞剂,NTG和钙离子通道阻滞剂,发现预防性使用NTG并不能降低围术期心肌缺血与心肌梗塞的发生率,短效钙离子通道阻滞剂可增加心肌梗塞后的死亡率,大剂量镇痛药,挥发性麻醉药,NSAIDS,2,-受体激动剂,他汀类,心脏病人非心脏手术病例讨论,23,术后心肌缺血的预防与治疗-受体阻滞剂心脏病人非心脏手术病例,术后心肌缺血的预防与治疗,控制血糖,贫血与低温,急性心肌梗塞的处理,及时发现,充足的再灌注；,阿司匹林,-受体阻滞剂,ACEI,IABP,心脏病人非心脏手术病例讨论,24,术后心肌缺血的预防与治疗控制血糖心脏病人非心脏手术病例讨论2,经验教训（1）,充分的术前准备,联合会诊,充分的术前用药,连续的冠心病、糖尿病、HTN治疗,冠脉充分再血管化,心功能评估,确定最佳手术时机,心脏病人非心脏手术病例讨论,25,经验教训（1）充分的术前准备心脏病人非心脏手术病例讨论25,经验教训（2）,术中,按冠心病手术进行麻醉管理,有创监测：动脉、CVP，可能的话行漂浮导管监测,维持心肌氧供需平衡,维持内环境的正常与稳定,足够的镇痛与镇静,维持正常的血红蛋白,扩冠治疗,适当的限制容量,避免高血压和心率快,心脏病人非心脏手术病例讨论,26,经验教训（2）术中心脏病人非心脏手术病例讨论26,经验教训（3）,术后按冠心病进行监护,ICU加强监护,足够的镇痛,抗凝治疗,抗高血压治疗,平稳拔管，拔管后吸氧，绝对卧床,必要时请专科医师会诊,心脏病人非心脏手术病例讨论,27,经验教训（3）术后按冠心病进行监护心脏病人非心脏手术病例讨论,THANKS,