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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫内膜异位症,诊断及治疗方案选择,安徽医科大学附属巢湖医院,干宁,子宫内膜异位症 诊断及治疗方案选择,概述,子宫内膜在子宫腔以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，或者引起疼痛、不育及结节包块等,良性形态学表现，但具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力,概述子宫内膜在子宫腔以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，或,发病机制,子宫内膜种植学说,体腔上皮化生学说,淋巴及静脉播撒学说,诱导学说,遗传学说,免疫调节学说,发病机制子宫内膜种植学说,临床表现,盆腔疼痛,不育 40%-50%患者合并不育,盆腔包块 17%-44%患者合并盆腔包块,盆腔检查 双侧宫骶韧带、子宫直肠窝或后穹窿触痛结节,血CA125检查 升高见重度内异症、盆腔有严重反应,影像学检查,特殊部位,临床表现盆腔疼痛,诊断,腹腔镜,是诊断子宫内膜异位症的,“,金标准,”,诊断的依据主要基于腹腔镜下的病灶的形态，不一定全部经病理证实,非手术诊断指标包括疼痛、不育、盆腔检查、超声检查以及血CA125检测5项，任何3项指标阳性都有很高的阳性预测值,诊断腹腔镜是诊断子宫内膜异位症的“金标准”,腹腔镜诊断,是诊断子宫内膜异位症的,“,金标准,”,是不明原因不孕或腹痛者的,首选检查,镜下看到典型子宫内膜异位症病灶时，即可确定诊断。,只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内膜异位症,R-AFS,分期。,腹腔镜诊断是诊断子宫内膜异位症的“金标准”,异位症的治疗,治疗目的:减灭和消除病灶，减轻和消除痛苦，改善和促进生育，减少和避免复发,基本考虑：年龄、生育要求、症状的严重性、既往的治疗史、病变范围、病人的意愿,治疗方法 手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗以及辅助治疗如辅助生育治疗等,异位症的治疗治疗目的:减灭和消除病灶，减轻和消除痛苦，改善和,手术治疗,手术目的 切除病灶；恢复解剖,手术种类,1.保守性手术：保留患者的生育，切除肉眼可见的病灶、剔除卵巢内膜异位囊肿及分解粘连。适合年龄较轻、病情较轻或者需要保留生育功能患者。,2.根治性手术：切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄大、无生育要求、症状重或者复发经保守手术或药物治疗无效患者,手术治疗手术目的 切除病灶；恢复解剖,手术治疗,3.半保守手术：切除子宫，但保留卵巢。主要适合无生育要求、症状重或者复发经保守手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者,4.辅助性手术：如宫骶神经切除术（LUNA)以及骶前神经切除术（PSN），适合中线部位的疼痛,手术治疗 3.半保守手术：切除子宫，但保留卵巢。主要适合,腹腔镜手术,1.,腹腔镜手术优于,开腹手术,2.,巨大内膜囊肿、估计有广泛肠粘连、需行肠切除术或判定为很复杂的手术以开腹手术为宜,腹腔镜手术1.腹腔镜手术优于开腹手术,药物治疗,1.,适用于病情较轻、无明确子宫内膜异位囊 肿者，疗程一般,6,9,个月,2.,若作为手术前后的辅助治疗，疗程可缩短 为,3,6,个月,3.,对有疼痛症状者,疗程有延长趋势,药物治疗,EBM data,腹腔镜保守性手术后用药疗程以,6,个月为宜，,3,个月的疗程不能降低疼痛复发率,重度内异症有生育要求者，术后是否有必要行药物治疗仍有争议，虽然药物治疗推迟了患者的妊娠时机，但也有报道认为积极助孕治疗后妊娠机会还会增加,EBM data腹腔镜保守性手术后用药疗程以6个月为宜，3个,Danazol,国,内,外已少用,每天600mg-800mg,分次口服，共6个月,副作用：主要男性化表现如毛发增多、情绪改变、声音变粗。另外肝功能损害、体重增加,国内许多医生更倾向于使用孕三烯酮或内美通,Danazol国内外已少用,内分泌变化,在下丘脑,-,垂体水平，抑制中期,FSH,、,LH,峰，降低两者的基础水平，并直接作用于卵巢，抑制排卵剂量为,10mg/,（,kgd,），抑制卵巢甾体生成能力并降低周围循环中的甾体水平，导致在位和异位内膜萎缩，但不影响,TSH,和,PRL,分泌；抗雌、抗孕和类雄激素作用，引起高雄激素血症和低雌激素血症；抑制原位和异位子宫内膜增生，减少子宫内膜雌、孕激素受体含量，增加雄激素受体含量；减少肝脏性激素结合球蛋白生成，增加血浆游离睾酮浓度；抑制巨噬细胞依赖性,T,淋巴细胞增生反应，抑制,B,淋巴细胞免疫抗体生成；同化作用和代谢调节作用，长期应用可引起高脂血症、脂溢、肝转氨酶增高、高血糖、钠水潴留和水肿。,内分泌变化 在下丘脑-垂体水平，抑制中期FSH、LH峰，降,孕三烯酮,用法：2.5mg，2次/周，月经第一日服药，共6月,假绝经疗法,治疗后50%-100%患者发生闭经，症状缓解率达95%以上,副作用：主要抗雌激素及雄激素作用。基本同丹那唑。,孕三烯酮用法：2.5mg，2次/周，月经第一日服药，共6月,1倍美力 0.,抑那通对LH及FSH的影响每4周给药一次共给药6次血中FSH、LH浓度维持低值,同化作用和代谢调节作用，长期应用可引起高脂血症、脂溢、肝转氨酶增高、高血糖、钠水潴留和水肿。,不影响卵巢和肾上腺甾体激素的酶系统和代谢,长期应用(如超过6个月）有增加骨质丢失的可能,手术目的 切除病灶；,对不孕患者能提高受孕力?（Curr Opin Obstet Gynecol 2000）,625mg/d 和安宫黄体 酮 2mg5mg/天,内异症的基础研究将会继续地推动临床治疗，甚至会改变人们治疗内异症的传统思路,血CA125检查 升高见重度内异症、盆腔有严重反应,只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内膜异位症R-AFS分期。,内分泌变化,通过抑制下丘脑,-,垂体,-,肾上腺皮质轴，抑制,FSH,、,LH,的释放，直接作用于卵巢，抑制排卵，抑制卵巢分泌甾体激素，降低循环中甾体激素水平，使在位和异位子宫内膜萎缩；抗孕，抗雌和类雄激素作用；减少性激素结合球蛋白的合成并与之结合，降低其血内浓度，使游离睾酮水平升高，后者对内膜产生抑制作用；免疫调节作用，可抑制巨噬细胞的增殖和生物活性作用，从而通过调节机体免疫功能，抑制异位内膜的增生；不影响卵巢和肾上腺甾体激素的酶系统和代谢,1倍美力 0.内分泌变化 通过抑制下丘脑-垂体-肾上腺,GnRH-a,治疗,是发达国家最常使用的药物，缓解疼痛效果明显（,90%,以上）,保守性手术后使用，可以推迟疼痛复发（,Br J Obstet Gynaecol,1999,）,价格昂贵,低雌激素效应,对不孕患者能提高受孕力,?,（,Curr Opin Obstet Gynecol,2000,）,GnRH-a治疗是发达国家最常使用的药物，缓解疼痛效果明显（,GnRH-a,治疗,不同的制剂有皮下注射或肌肉注射，每月1次，共3-6个月,亮丙瑞林（抑那通）,3.75mg,皮下注射，月经第一日，,28,天,1,次,戈舍瑞林,(,诺雷德）,3.6mg,，用法同前,达菲林,3.75mg,，肌肉注射，用法同前,副作用：主要是低雌激素血症引起的更年期症状如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用(如超过6个月）有增加骨质丢失的可能,GnRH-a治疗不同的制剂有皮下注射或肌肉注射，每月1次，共,内分泌变化,GnRH-a,通过门脉系统进入脑垂体刺激释放,FSH,和,LH,，可使其分泌先上升后下降,大剂量时产生降调节和脱敏作用，导致,FSH,与,LH,分泌迅速下降类似药物性卵巢切除，引起短暂闭经,FSH,和,LH,水平将在,14,天内降到基础值（,5 m1U,ml,）以下并持续被抑制达,5,周以上,在健康妇女及妇科良性妇科疾病患者中，雌激素水平可降至近似于绝经妇女或手术去势后水平,血清,E2,浓度是监测,GnRH-a,治疗的良好指标,内分泌变化GnRH-a通过门脉系统进入脑垂体刺激释放FSH和,抑那通对,LH,及,FSH,的影响,每,4,周给药一次共给药,6,次血中,FSH,、,LH,浓度维持低值,抑那通对LH及FSH的影响每4周给药一次共给药6次血中FS,国外有学者用米非司酮治疗子宫内膜异位症，国内近年来报道明显增多,适合年龄较轻、病情较轻或者需要保留生育功能患者。,腹腔镜是诊断子宫内膜异位症的“金标准”,半保守手术：切除子宫，但保留卵巢。,在健康妇女及妇科良性妇科疾病患者中，雌激素水平可降至近似于绝经妇女或手术去势后水平,根治性手术：切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶。,GnRH-a通过门脉系统进入脑垂体刺激释放FSH和LH，可使其分泌先上升后下降,若作为手术前后的辅助治疗，疗程可缩短 为36个月,血CA125检查 升高见重度内异症、盆腔有严重反应,反向添加疗法(add-back therapy),内异症的基础研究将会继续地推动临床治疗，甚至会改变人们治疗内异症的传统思路,国内许多医生更倾向于使用孕三烯酮或内美通,不同的制剂有皮下注射或肌肉注射，每月1次，共3-6个月,子宫内膜萎缩、变薄、蜕膜化，使内源性前列腺素I和血栓素A的产生也相应减少加上异位的内膜萎缩，避免了出血的刺激，从而有效控制EMs患者的症状,作用：即可防止骨质丢失，又减少了低雌激素的 副反应，同时并不降低对子宫内膜异位症 的治疗效果,血CA125检查 升高见重度内异症、盆腔有严重反应,盆腔包块 17%-44%患者合并盆腔包块,同化作用和代谢调节作用，长期应用可引起高脂血症、脂溢、肝转氨酶增高、高血糖、钠水潴留和水肿。,抑那通对血清雌二醇的影响,每,4,周给药一次共给药,6,次血中雌二醇浓度变化,国外有学者用米非司酮治疗子宫内膜异位症，国内近年来报道明显增,反向添加疗法,(add-back therapy),定义,：,使用,GnRH-a,类,的同时补充小剂量雌激素和 孕激素,作用,：,即可防止骨质丢失，又减少了低雌激素的 副反应，同时并不降低对子宫内膜异位症 的治疗效果,添加方案,：,1,倍美力,0.3mg,0,.625mg/d,和安宫黄体 酮,2mg,5mg/,天,2,利维爱,1.25mg,2.5mg/d,反向添加疗法(add-back therapy)定义：,避孕药,假孕疗法,(pseudopregnancy therapy),已少用,短效避孕药,1,2,片,/d,，以闭经为准，连服,6,9,个月,疗效和假孕疗法相似,副作用较多,避孕药假孕疗法(pseudopregnancy therap,左炔诺孕酮宫内缓释系统,曼月乐,-LNG-IUS,是一种新型激素宫内避孕系统，以,20ug/d,恒定释放左炔诺孕酮至宫腔，持续时间达,5,年,LNG,在宫内的释放抑制了子宫内膜的生长，使在位及异位内膜病灶萎缩，基质出现水肿及蜕膜化，黏膜变薄，并使内膜对雌激素不起反应，月经量减少，经血反流后种植及生长的可能性降低,子宫内膜萎缩、变薄、蜕膜化，使内源性前列腺素,I,和血栓素,A,的产生也相应减少加上异位的内膜萎缩，避免了出血的刺激，从而有效控制,EMs,患者的症状,左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐-LNG-IUS是一种新型激素,LNG-IUS,Vercellini,等（,Fertil Steril 1999,）治疗,20,例行保守性手术后痛经复发患者，,12,个月后随访效果：,很满意,4,例,满意,11,例,一般,2,例,不满意,3,例,Fedele,等（,Fertil Steril,2001,）治疗,11,例直肠阴道膈子宫内膜异位症，患者痛经、性交痛和盆腔痛症状明显改善，异位结节缩小,新近报道：对中重度内异症行腹腔镜保守性手术后即刻放置,LNG-IUS,可明显降低疼痛的复发率,LNG-IUSVercellini 等（Fertil Ste,Mifepristone,25-100mg/,日 口服,国外有学者用米非司酮治疗子宫内膜异位症，国内近年来报道明显增多,结果认为闭经率高，副反应轻，控制疼痛效果满意,米非司酮
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