非小细胞肺癌胸腔镜淋巴结清课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,胸腔镜非小细胞肺癌淋巴结清扫,切口微创化,胸腔镜,1,肺组织切除范围微创化,2,淋巴结清扫范围微创化,2,3,非小细胞肺癌的治疗策略,“,微创”理念逐步深入人心,切口微创化,胸腔镜,非小细胞肺癌微创治疗的基础,胸外科近二十年最重要的改变,切口微创化,胸腔镜,作者（时间）,研究类型,术前分期,手术方式,病例数,5,年生存率,Sugi,（,2000,年）,前瞻随机对照研究,I,期,胸腔镜,48,90%,开放,52,85%,Yang,（,2009,年）,回顾性研究,I,期,胸腔镜,43,79%,开放,98,82%,Flores,（,2009,年）,回顾性研究,I,期,胸腔镜,398,79%,开放,343,75%,Whiston,（,2008,年）,系统性回顾分析,I,期,胸腔镜,3114,80%,开放,3256,65.6%,2005,年至,2012,年,12,月共完成腔镜肺叶切除术,1531,例,2005,年至,2010,年腔镜肺叶切除,540,例开放肺叶切除,1502,例,腔镜,开放,P,值,3,年生存率,%,5,年生存率,%,3,年生存率,%,5,年生存率,%,IA,90.9,73.5,90.1,81.8,0.616,IB,94.1,81.0,76.8,69.0,80,岁,疑似良性病变但楔形切除困难,转移性肿瘤但楔形切除困难,淋巴结清扫范围的微创化,系统性淋巴结清扫,完整切除纵隔内淋巴结及脂肪结缔组织,Naruke,法,Martini,法,选择性淋巴结清扫,完整切除肺叶相关区域淋巴结及脂肪结缔组织,非系统性淋巴结取样,选择性摘除纵隔内可疑淋巴结,系统性淋巴结取样,探查每一纵隔区域，若发现淋巴结则至少摘除,1,枚,淋巴结清扫,淋巴结取样,淋巴结清扫范围微创化,淋巴结清扫范围微创化,Naruke T,et al.J,Thorac,Cardiovasc,Surg.1978;76:832-9,右侧,（,2,、,3a,、,3p,、,4,、,7,、,8,、,9,）,-,所有气管旁淋巴结,（从锁骨下血管至隆突水平）,-,血管前淋巴结,-,隆突下淋巴结,-,下肺韧带淋巴结,左侧,（,4,、,5,、,6,、,7,、,8,、,9,）,-,主肺动脉窗及气管旁淋巴结,-,隆突下、食管旁淋巴结,-,下肺韧带旁淋巴结,最早的淋巴结分布图,Naruke,法,淋巴结清扫范围微创化,右侧,（,2,、,3p,、,4,、,7,、,8,、,9,）,-,所有气管旁淋巴结,（从锁骨下血管至隆突水平）,-,隆突下淋巴结（双侧主支气管旁、下肺静脉旁、食管旁、心包周围）,-,下肺韧带淋巴结,左侧,（,5,、,6,、,7,、,8,、,9,）,-,主肺动脉窗、隆突下、下肺韧带旁淋巴结,-,不涉及前纵隔淋巴结的清扫,若未发现可疑淋巴结,-,左侧主动脉弓上区域不作常规清扫,Martini N.Chest,Surg,Clin,N Am.1995;5(2):189-203,Martini,法,右侧清扫,2R,、,4R,、,7,、,8,、,9 and 10R,左侧清扫,4L,、,5,、,6,、,7,、,8,、,9 and 10L,平均清扫纵隔淋巴结站数,3.11.3,站,平均清扫纵隔淋巴结个数,10.17.1,枚,中山医院胸腔镜肺癌根治术,淋巴结清扫情况,系统性淋巴结清扫,-,日本国立癌中心,回顾性分析,-,1977,年至,2003,年,-,肿瘤小于,5cm,-N2,患者,504,例,-,右侧：,1,、,2,、,3,、,4,-,左侧：,4,、,5,、,6,-7,、,8,、,9,右上叶肺癌,-,隆突下淋巴结转移,18%,（,33/183,）,-,隆突下淋巴结转移,3.8%,(7/183,、上纵隔淋巴结阴性,),右中叶肺癌,-,上纵隔淋巴结转移,52%,（,13/25,）,-,隆突下淋巴结转移,72%,（,16/25,）,-,下纵隔淋巴结转移,8%,（,2/25,）,Watanabe SI,Asamura,H,Suzuki K,et al.Interact,CardioVasc,T,horac,Surg,.20,05,;,4:106-9,淋巴结清扫范围微创化,淋巴结清扫范围微创化,国立癌中心东病院数据,1099,例上叶肺癌患者,上纵隔淋巴结阴性时隆突下转移,0.2%,cN0,、鳞癌患者发生隆突下转移几率更少,一旦发生隆突下转移疗效极差,32%,9%,Aokage,K,et al.Lung Cancer,.20,10,;,70:163-167,淋巴结清扫范围微创化,清扫范围,肿瘤部位,右上叶,左上叶固有段,右中叶,左上叶舌段,双侧下叶,上纵隔淋巴结,推荐,推荐,Not always necessary,（,a,）,隆突淋巴结,Not always,necessary,（,b,）,推荐,推荐,食管旁及肺下韧带,淋巴结,Unnecessary,Unnecessary,推荐,a,May be unnecessary when,hilar,and,subcarinal,(#7)nodes are negative on frozen,section.,b,May be unnecessary when,hilar,and superior,mediastinal,nodes are negative on,frozen section.,Watanabe SI,Asamura,H.J,Thorac,Oncol,.2009;4:652-7,选择性淋巴结清扫,选择性淋巴结清扫,日本经验,Okada M,Sakamoto T,Yuki T,et al.Ann,Thorac,Surg.2006;81:1028-33,OS,DFS,淋巴结转移与肿瘤大小的关系,Tumor size,N0,（,n,，,%,）,N1,（,n,，,%,）,N2,（,n,，,%,）,total,1cm,49,（,94.2,）,2,（,3.85,）,1,（,1.95,）,52,1.1-2cm,201,（,89.3,）,14,（,6.22,）,10,（,4.48,）,225,2.1-3cm,189,（,73.8,）,23,（,8.98,）,44,（,17.22,）,256,3.1-5cm,82,（,72.6,）,20,（,17.7,）,11,（,9.70,）,113,5.1-7cm,4,（,40.0,）,0,6,（,60.0,）,10,7cm,3,（,75.0,）,0,1,（,25.0,）,4,中山医院数据,临床早期非小细胞肺癌,N2,转移规律,上叶,pN2-41/270,例,7,组转移率,3.3%,（,9/270,）,上纵隔淋巴结阴性,-,7,组转移率,1.1%,（,3/270,）,下叶,pN2-29/192,例（其中基底段,25,例）,7,组阳性,19,例,（,9.9%,）,上纵隔阳性,14,例,（,7.3%,）,7,组淋巴结阴性,-,上纵隔转移,7,例,（,3.6%,）,中山医院数据,临床早期非小细胞肺癌,N2,转移规律,3,年生存率,%,5,年生存率,%,N2-,78.2,68.5,单区,N2+,48.7,34.5,多区,N2+,47.7,7.7,中山医院选择性淋巴结清扫,2005-2008,cI,期,NSCLC,系统性淋巴结清扫,309,例,选择性淋巴结清扫,94,例,选择性淋巴结清扫患者中老年患者比例较高,Jiang W,Wang Q,et al.World J,Surg,2013,37:392-397,中山医院选择性淋巴结清扫,Jiang W,Wang Q,et al.World J,Surg,2013,37:392-397,5,年生存率,74.6%,5,年生存率,68.5%,淋巴结清扫范围微创化,系统性淋巴结清扫,仍是肺癌根治术的金标准,选择性淋巴结清扫,日本主流,今后可能发展方向,系统性淋巴结取样,欧美常用,系统性淋巴结清扫,仍是肺癌根治术的金标准,选择性淋巴结清扫,日本主流,今后可能发展方向,系统性淋巴结取样,欧美常用,系统性淋巴结清扫,仍是肺癌根治术的金标准,选择性淋巴结清扫,日本主流,今后可能发展方向,系统性淋巴结取样,欧美常用,系统性淋巴结清扫,仍是肺癌根治术的金标准,cT3N0,、,cN1/2,