心肌梗死的护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,无忧,PPT,整理发布,无忧,PPT,整理发布,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心肌梗死的护理,心肌梗死的护理,概念,冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。占人口死亡数的,1/31/2,，占心脏病,死亡数的,50%70%,。,分为急性冠脉综合征（,ACS,）和慢性冠脉病。,概念冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或,急性冠脉综合征（,ACS,）是一组由急性,心肌缺血,引起的临床综合征，包括,急性心肌梗死,（,AMI,）及,不稳定型心绞痛,（,UA,），其中,AMI,又分为,ST,段抬高的心肌梗死（,STEMI,）及非,ST,段抬高的心肌梗死（,NSTEMI,）。,急性心肌梗死是指心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。是急性,冠脉综合征的严重类型。,急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,病因和发病机制,冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，由于下述原因加重心肌缺血造成血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达,2030,分钟以上即可发生心肌梗死。,病因和发病机制冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而,一、冠状动脉完全闭塞病变,血管粥样斑块内或内膜下出血，管腔内,血栓,形成或动脉持久性痉挛，使管腔发生完全的闭塞。,二、心排血量骤降休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。,一、冠状动脉完全闭塞病变,三、心肌需氧需血量猛增重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。急性心肌梗死亦可发生于无冠状动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛，也偶有由于冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形所致。心肌梗死后发生的严重心律失常，,休克,或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。,三、心肌需氧需血量猛增重度体力劳动、情绪激,病理,1,冠状动脉病变：冠状动脉有粥样硬化斑块基础上有血栓形成使一支或多支血管管腔闭塞。,2,心肌病变：冠脉闭塞后,1,2,小时之内绝大部分相应供血心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后渐有肉芽组织形成。,病理 1冠状动脉病变：冠状动脉有粥样硬化斑块基础上有血栓,临床表现,1.,疼痛,这是最先,出现,的,症状,，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，常发生于清晨，疼痛程度较重，持续时间较长，可长达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感。,临床表现1.疼痛,在我国约,1/6-1/3,的病人疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症,;,位于下颌或颈部，常被误认为骨关节病。,部分病人无疼痛，多为,糖尿病,人或,老年,人，一开始即表现为,休克,或,急性心力衰竭,;,少数病人在整个过程中都无疼痛或其他症状，而,事后,才发现得过心肌梗死。,在我国约1/6-1/3的病人疼痛的性质及部位不典,2.,全身症状,主要是发热、,心动过速,、白细胞增高和,红细胞沉降率,增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后,2448,小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在,38,上下，很少超过,39,，持续一周左右。,2.全身症状,3.,胃肠道症状,约,1/3,有疼痛的,病人,，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关,;,肠胀气也不少见,;,重症者可发生呃逆。,4.,心律失常,见于,75%-95%,的病人，多发生于起病后,12,周内，尤其,24,小时内。心电图可呈现多种心律失常，其中以室性心律失常最多见。,3.胃肠道症状,5.,低血压和休克,疼痛期中，会导致血压下降，可持续数周后再上升，且常不能恢复以往的水平。如疼痛缓解而收缩压低于,80mmHg,，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。,心肌梗死的护理课件,6.,心力衰竭,主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。发生率约为,32%-48%,，为梗死后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致。病人出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗死者，一开始即可出现右心衰竭的表现伴血压下降。,6.心力衰竭,辅助检查,1.,白细胞计数：发病,1,周内白细胞可增至,10,000,20,000/mm3,，中性粒细胞多在,75%,90%,，嗜酸粒细胞减少或消失。,2.,红细胞沉降率：红细胞沉降率增快，可维持,1,3,周。,3.,血清酶测定：血清心肌酶升高的幅度和持续的时间常用于判定梗死的范围和严重性，亦称心肌坏死标记物。,辅助检查1.白细胞计数：发病1周内白细胞可增至10,000,（,1,）,肌红蛋白测定：血清肌红蛋白在起病,2,小时内升高，,12,小时达高峰，,2448,小时内即恢复正常。肌红蛋白升高最早，但特异性不很强。,（,2,）,血清肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）：发病,4,小时内增高，,1624,小时达高峰，,48,72,小时后消失，,34,天恢复正常。其诊断敏感性和特异性均极高，其增高的程度能较准确的反映梗死的范围。,（1）肌红蛋白测定：血清肌红蛋白在起病2小时内升高，12小,（,3,）肌钙蛋白,：,肌钙蛋白,I,（,cTnI,）或,T,（,cTnT,）,起病,34,小时后升高，,cTnI,于,1124,小时达高峰，,710,天降至正常，,cTnT,于,2448,小时达高峰，,1014,天降至正常。,肌钙蛋白敏感性最高并具有高度特异性。,（3）肌钙蛋白：肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病,（,4,）其他心肌酶测定，包括,肌酸磷酸激酶（,CK,）、,谷草转氨酶,（,AST,或,GOT,）、乳酸脱氢酶（,LDH,）以及,-,羟丁酸脱氢酶（,-HBDH,等其特异性和敏感性均远不如上述心肌坏死标记物，但仍有参考价值。,此外，急性心肌梗死时，由于应激反应，血糖可升高，糖耐量可暂降低，约,2,3,周后恢复正常。,（4）其他心肌酶测定，包括肌酸磷酸激酶（CK）、谷草转氨酶,4,、心电图检查：心电图有进行性和特征性改变，对诊断和估计病变的部位、范围和病情演变、预后都有很大帮助。心电图波形变化包括三种类型：（,1,）,.,坏死区的波形向坏死心肌的导联，出现深而宽的,Q,波。（,2,）,.,损伤区的波形面向坏死区周围的导联，显示抬高的,ST,段。（,3,）,.,缺血区的波形面向损伤区外周的导联，显示,T,波倒置。同时呈现特征性的动态变化。,4、心电图检查：心电图有进行性和特征性改变，对诊断和估计病变,诊断,根据典型的临床表现、特征性的心电图改变和实验室检查发现，诊断本病并不困难。无痛的病人，诊断较困难。凡年老病人突然发生休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者，手术后发生休克但排除出血等原因者，都应想到心肌梗死的可能。,诊断根据典型的临床表现、特征性的心电图改变和实验室检查发现，,此外年老病人有较重而持续较久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病的可能。都宜先按急性心肌梗死处理，并在短期内反复进行心电图观察和血清心肌酶测定，以确定诊断。,此外年老病人有较重而持续较久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征,鉴别诊断,(,一,),心绞痛：心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过,15,分钟，发作前常有诱发因素，不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有,ST,段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克和心力衰竭，含有硝酸甘油片疗效好等，可资鉴别。,鉴别诊断(一)心绞痛：心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同，但发作,(,二,),急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的,心前区疼痛,，心电图有,ST,段和,T,波变化。但心包炎病人在疼痛的同时或以前，已有发热和血白细胞计数增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检可发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗死严重，心电图除,aVR,外，各导联均有,ST,段弓背向下的抬高，无异常,Q,波出现。,(二)急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久,(,三,),急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。发热和白细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏，,导联出现,S,波或原有的,S,波加深，,导联出现,Q,波和,T,波倒置，胸导联过渡区向左移，右胸导联,T,波倒置等，与心肌梗死的变化不同，可资鉴别。,(三)急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克,(,四,),急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死病人疼痛波及上腹部者混淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。,(四)急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石等,(,五,),主动脉夹层分离：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。,X,线胸片、,CT,，超声心动图探测到主动脉壁夹层内的液体，可资鉴别。,(五)主动脉夹层分离：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死。但疼,治疗,1,监护和一般治疗：（,1,）休息：卧床休息,1,周，保持环境安静。（,2,）吸氧：鼻导管或面罩吸氧。（,3,）监测：对,ECG,，,BP,，,R,监测至少,5-7,天，必要时监测肺,毛细血管,压和静脉压。,（,4,）阿司匹林：立即嚼服肠溶阿司匹林,150300mg,然后每天一次，,3,日后改为,75150mg,每日一次长期服用。,治疗1监护和一般治疗：（1）休息：卧床休息1周，保持环境,2,解除疼痛：,哌替啶,肌注或,吗啡,皮下注射，必要时和阿托品合用。,轻者可用可待因或罂粟碱。,硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含用或静滴，注意心率加快和低血压。,中药制剂。,心肌再灌注疗法亦可解除疼痛。,2解除疼痛：哌替啶肌注或吗啡皮下注射，必要时和阿托品合,3,再灌注心肌：起病,312,小时内，使闭塞冠脉再通。（,1,）溶解血栓疗法常用尿激酶，链激酶，组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。其主要并发症为出血，尤其是颅内出血可危及生命，应予注意。,（,2,）经皮穿刺腔内,冠状动脉,成形术（,PTCA,）及冠状动脉内支架置入术。,3再灌注心肌：起病312小时内，使闭塞冠脉再通。（1）,4,消除心律失常：,室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因，必要时使用胺碘酮。药物治疗室性心动过速不满意时，及早用同步直流电复律。心室颤动时，采用非同步直流电除颤。缓慢的心律失常可用阿托品静注。,、,度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。,4消除心律失常：,室上性心律失常药物不能用洋地黄、维拉帕米控制时，用同步直流电复律或用抗快速心律失常的起搏治疗。,5,控制休克：（,1,）补充血容量：输液后如中心静脉压上升,18cmH,2,O,肺小动脉楔压,1518mmHg,，则应停止