脑卒中抗血小板治疗的选择-课件

Mastertitelformat bearbeiten,Mastertextformat bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑卒中抗血小板治疗的选择,脑卒中抗血小板治疗的选择,近50年来脑卒中风险控制趋势,JAMA、2006:2939-2946,近,50,年来随着危险因素控制的推广,脑卒中,10,年风险逐渐降低,但终身(,Lifetime,)风险并未降低,提示脑卒中预防应长期化,n=9152,Framingham及其子代研究人群,近50年来脑卒中风险控制趋势JAMA、2006:2939-2,新指南对不同人群抗栓治疗进行了全面阐述,3,美国胸科医师学会,(ACCP),于,2012,年,2,月,7,日公布了第,9,版抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南,该版指南提供了主要临床领域的危险分层和推荐,包括抗凝治疗循证管理、非手术患者预防静脉血栓栓塞(,VTE,)、非整形外科的手术患者预防,VTE,、整形外科手术患者预防,VTE,、抗栓治疗围术期管理、深静脉血栓(,DVT,)的诊断、,VTE,疾病的抗栓治疗、肝素诱发的血小板减少症防治、房颤抗栓治疗、瓣膜病的抗栓和溶栓治疗、缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗、心血管疾病的一级和二级预防、外周动脉疾病的抗栓治疗、,VTE/,血栓形成倾向,/,抗栓治疗与妊娠、新生儿和儿童的抗栓治疗等方面。,Chest 2012;141;e152S-e184S,新指南对不同人群抗栓治疗进行了全面阐述3美国胸科医师学会(A,ACCP9对卒中急性期抗血小板治疗只推荐阿司匹林,4,关于急性缺血性卒中或,TIA,患者,推荐早期,(48h,内,),服用阿司匹林,160325mg,优于不用阿司匹林,(证据级别,1A,),CHEST 2012;141(2)(Suppl):e601S-e636S,ACCP9对卒中急性期抗血小板治疗只推荐阿司匹林4关于急性缺,新指南推荐阿司匹林作为卒中长期防治的抗血小板药物,5,关于有缺血性卒中或,TIA,史的患者,推荐长期使用阿司匹林,75-100mg/d,(证据级别,1A,),CHEST 2012;141(2)(Suppl):e637Se668S,新指南推荐阿司匹林作为卒中长期防治的抗血小板药物5关于有缺,2012英国皇家医师学会发表卒中新指南,6,2012,年,9,月,英国皇家医师学会发表了,卒中国家临床指南,第四版,Royal College of Physicians 2012,指南推荐阿司匹林用于缺血性脑卒中、深静脉血栓和肺栓塞患者,This guideline covers the management in adults(ie over 16 years)of:,stroke and transient ischaemic attack(TIA),acute diagnosis and treatments,rehabilitation,all aspects,long-term care and support,secondary prevention,prevention of plications,organisation of stroke services,subarachnoid haemorrhage(SAH),immediate management required by physicians at an admitting hospital、It does not,cover surgical or neuro-radiological interventions、,The guideline does not cover:,primary prevention of stroke(other guidelines concerning prevention of vascular,disease should be used),本指南涵盖的成人卒中管理内容包括:,卒中及短暂性脑缺血发作(,TIA,),蛛网膜下腔出血(,SAH,),未涵盖的内容:,卒中一级预防,本指南的目的是提高卒中患者的护理质量,2012英国皇家医师学会发表卒中新指南62012年9月,英国,新指南推荐TIA患者及早使用阿司匹林,7,Royal College of Physicians 2012,关于初诊,TIA,的患者不管其卒中风险高低都应马上使用阿司匹林,300mg,;确诊,TIA,患者亦应使用,关于已确诊,TIA,的患者,应迅速接受阿司匹林或氯吡格雷(起始剂量分别为,300mg,和,75mg,)及他汀治疗,卒中国家临床指南,新指南推荐TIA患者及早使用阿司匹林7Royal Colle,新指南推荐缺血性卒中患者在急性期即开始并长期使用阿司匹林,8,缺血性卒中急性期患者应马上使用阿司匹林,300mg,;,关于急性缺血性卒中患者且具有抗凝禁忌的应使用阿司匹林,300mg,代替,卒中国家临床指南,所有急性卒中患者,若脑成像排除了原发性脑出血,应尽早(确保,24,小时内)使用抗血小板药物,之后使用阿司匹林,300mg,持续,2,周,并在此期间启动长期抗栓治疗,Royal College of Physicians 2012,新指南推荐缺血性卒中患者在急性期即开始并长期使用阿司匹林8缺,我国卒中负担沉重,European Heart Journal(2012)33,213220,Stroke、2008;39:1668-1674,Stroke、2011;42:3651-3654,我国至少有,700,万卒中病人,患病数高,我国每年卒中死亡数约,160,万,死亡率高,卒中复发率约为,11.2%,复发率高,我国卒中每年医疗支出约,400,亿,医疗费用高,以每年,8.7%,的速度增长,增长速度快,四高一快,我国卒中负担沉重European Heart Jour,抗栓治疗是脑梗死急性期的关键措施之一,溶栓、抗栓,早期血管再通恢复,缺血脑组织的灌注,改善脑循环,Stroke、,2007;38:1655-1711,中华神经科杂志,2010,年,2,月第,43,卷第,2,期,抗栓治疗是脑梗死急性期的关键措施之一溶栓、抗栓 早期血管,BMJ2000:320:692-696,阿司匹林是脑梗死急性期有效治疗手段之一,BMJ2000:320:692-696阿司匹林是脑梗死急性期,CAST(Chinese Acute Stroke Trial)Collaborative Group,Lancet 1997;349;1641-49,14%,治疗,4,周死亡率,%,阿司匹林,对比,P,=0、04,3、3%,3、9%,卒中早期死亡率降低,14,阿司匹林降低卒中早期死亡率,中国,413,家医院、,21106,例患者参加,发病后,48,小时内开始服用阿司匹林(,160mg/d,),并维持至少,4,周,CAST(Chinese Acute Stroke Tri,阿司匹林显著降低急性期死亡率,及梗死复发率,Stroke,2000;31:1240-1249,CAST,中国急性脑梗死研究:,21106,例起病,48hrs,内脑梗死患者,ASA160mg/d vs Plac、4Ws,IST,国际脑梗死研究:,19435,例起病,48hrs,内脑梗死患者,ASA300mg/d vs Plac、14days,复发缺血性卒中,非未来卒中性死亡,全因死亡,未来卒中或死亡,获益,/1000 7,SD 1,4,SD 2,5,SD 2,9,SD 3,2P 0、000001 0、05 0、05 0、001,患者百分比,阿司匹林,对比,IST/CAST,荟萃分析,阿司匹林显著降低急性期死亡率Stroke,2000;31:1,卒中指南推荐用于卒中急性期的抗血小板药物目前仅有阿司匹林,2010,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,确诊缺血性卒中后，应尽早给予足量阿司匹林（,150300mg/d,）,经,2,周急性期治疗后改为预防剂量,50150mg/d,，终身服用,指南推荐的卒中急性期抗血小板治疗目前仅有阿司匹林,卒中指南推荐用于卒中急性期的抗血小板药物目前仅有阿司匹林20,氯吡格雷预防卒中复发不优于阿司匹林,联合氯吡格雷预防卒中复发并不优于单用阿司匹林,高危患者联用氯吡格雷主要终点无获益,阿司匹林作为脑卒中,/TIA,患者二级预防用药时，,可显著降低脑卒中风险达,西洛他唑降低卒中复发与阿司匹林相比无明显差异,单用双嘧达莫降低卒中复发疗效不优于阿司匹林,最新抗血小板药卒中二级预防疗效未发现优于阿司匹林,阿司匹林是迄今为止卒中长期抗栓治疗获益无法撼动的根基,Lancet 1996;348:1329,39,N Engl J Med 2012;367:817-25、,N Engl J Med 2006;354:1706-17、,Arch Intern Med、1999;159:1248-1253,Lancet Neurol2008;7:494,99,Journal of the Neurological Sciences 143,(,1996,),1-13,Lancet 2011;377:2013,22,氯吡格雷预防卒中复发不优于阿司匹林联合氯吡格雷预防卒中复发并,SPS3研究结果不支持阿司匹林联合氯吡格雷用于皮质下小卒中的治疗,研究结果显示,关于进行抗血小板干预的患者,较单用阿司匹林组,阿司匹林联合氯比格雷组降低卒中复发疗效不显著,且增加严重出血风险。,发生率,%,所有严重出血,单用阿司匹林,阿司匹林联合氯吡格雷,所有卒中,单用阿司匹林,阿司匹林联合氯吡格雷,N Engl J Med 2012;367:817-25,P,0、001,P=0、48,SPS3研究结果不支持阿司匹林联合氯吡格雷用于皮质下小卒中的,阿司匹林是预防卒中复发抗血小板治疗的金标准,Lancet、2011 Jun 11;377(9782):2013-22,依从性好,药物经济学,疗效显著,BMJ,2003;327;1264,Circ Cardiovasc Qual Outes,2011;4;260-262;,阿司匹林是预防卒中复发抗血小板治疗的金标准Lancet、20,阿司匹林是2010AHA/ASA卒中/TIA指南IA级推荐的抗血小板药物,指南进一步明确：阿司匹林在预防卒中复发治疗中的基石地位,Stroke 2011;42;227-276,阿司匹林是2010AHA/ASA卒中/TIA指南IA级推荐的,反思阿司匹林防治卒中缘何其在急性期、长期防治中的基石地位无法撼动？,反思阿司匹林防治卒中缘何其在急性期、长期防治中的基石地,追本溯源:阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程,而非某一时期,高血压,糖尿病,血脂异常,吸烟,肥胖,早发冠心病家族史,50,岁以上,心肌梗死,卒中,心血管死亡,阿司匹林,抑制血小板激活,抑制血管炎症因子,抗氧化应激,保护血管内皮功能,促进,NO,释放,抑制平滑肌细胞增殖,逆转血管重构,减少斑块面积,稳定斑块,减少心血管事件,追本溯源:阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程,而非某一时期高血,阿司匹林有效抑制血管炎症因子,Circulation 2002,106:1282-1287:,n=5,评估阿司匹林对,LDL,受体缺陷小鼠血管炎症作用,2,周适应期后，整个研究期间均给予小鼠高脂肪饮食。同时，将小鼠随机分为两组,（,每组,14,只），,随机接受安慰剂或阿司匹林,（,30 mg/L),治疗,*,P0.001,n=5,抑制（百分比）,sICAM-1,MCP-1,TNF-,IL-12p40,安慰剂,阿司匹林,100,50,0,阿司匹林有效抑制血管炎症因子Circulation 20,阿司匹林有效抑制血管平滑肌细胞增殖,Circulation 2