02-湖北省“四化”乡镇卫生院评审标准解读-基本医疗nfz

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Sixth level,Seventh level,Eighth level,Ninth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Sixth level,Seventh level,Eighth level,Ninth level,*,湖北省,“,四化,”,乡镇卫院,评审标准,解读,-基本医疗,评审标准解读内容提要,基本标准, 二、业务规范化, 三、管理科学化, 指标1：基本医疗,二、业务规范化,(320,分,),指标,1,、基本医疗,(160,分,),业务规范化评审关键词,1、制度管理 2、痕迹管理 3、质量管理,1,、,制度管理，,即根据,国家,、部省相关法规、管理文件、示范标准指标等要求及其本院实际工作情况 ，制订相关规章制度、技术常规等文本，建立规范的制度管理体系，并编印成册。,重点,关注：,核心制度,的实施和落实。,关键词,制度,管理,关键词,痕迹,管理,痕迹管理，即根据创建标准每项指标和日常管理工作相关文件、规章制度、诊疗规范、,操作规程,等管理要求，,建立相应的,工作日志、日常记录、统计分析资料、图表、照片等工作痕迹资料。同时，必须确保其相关资料的真实性、可靠性、规范性及其相关指标的完成质量。,特别关注：,重点评审项目,质量,管理,质量管理，即基本医疗的临床、护理、医技等工作水平、服务质量，基本公共卫生项目落实、工作水平及服务质量，评价其是否满足群众医疗卫生保健需求，是否落实新医改的政策精神及其上级主管部门所布置的工作任务和质量要求。,特别关注：,重点评审项目,关键词,指标,1.1,基本技能,一、指标内容：,1,、严格执行与本院业务项目相关的国家医疗技术诊疗常规和操作规程。,2,、定期,4,次及以上年,组织卫生技术人员“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）考试考核（合格标准为,80,分），考试考核合格率达,100%,。,二、指标分值：,10,分。,三、评审方法：,1,、查阅该院所开展业务的诊疗常规和操作规程，,5,分；,2,、 “三基”（基本理论、基本知识、基本技能）考试考核，,5,分；核查该院当年日常考试试卷，同时随机抽医生、护士各二人进行现场“三基”考试考核。,制定,明确的基,本技能考核标准,。,四、评分细则：,1,、不符国家医疗技术标准或缺少的，一项扣,2,分。,2,、每缺,1,次“三基”考试考核，扣,1,分；考试考核合格率不达标，扣,1,分,。,现场考试考核一人不及格，扣,0.5,分。,指标,1.,2,服务功能,(150,分,),指标,1.,2,.1,急诊科室,一、指标内容：,1,、急诊科室应配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，具备,24,小时急救能力，能遵照诊疗常规建立抢救流程，对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒、休克等急危重患者作出初步诊断和急救处理；并掌握应急知识、具备应急能力。 （,5,分）,2,、严格按照,急诊科建设与管理指南（试行）,要求，配置急救设备和药品。急救物品完好率达,100%,。 （,5,分）,3,、落实首诊负责制，建立急诊住院、手术及其与上级医院技术支撑转诊、高危孕产妇、高危儿急救转诊等“绿色通道”。建立转诊记录单，履行签字手续，并留存。 （,5,分）,二、指标分值：,15,分。,三、评审方法：,现场查阅相关档案及工作痕迹资料，并核查现场。,四、评分细则：,1,）现场查阅急诊科医务人员专业培训挡案，缺培训挡案，扣,1,分,/,人；随机抽查急诊科值班表，缺,24,小时值班，扣,2,分,/,次；查看相应抢救流程，缺或不科学，扣,2,分,/,项。,2,）现场查阅急救设备和药品配置，急救设备和药品配置不全，扣,2,分；现场核查急救物品，急救物品完好率不达标，扣,2,分。,3,）现场随机抽查,10,份病历，,查阅首诊负责制及在病历中落实情况，未建立首诊负责制，不得分；不落实，扣,1,分,/,例，查看急诊住院、转诊登记，记录不规范，扣,1,分,/,次，缺转诊记录单，扣,1,分,/,份；发现滞留病人，不得分。,指标,1.2.2,内科、儿科,一、指标内容：,1,、能提供一般常见病、多发病咨询、诊断与治疗； （,5,分）,2,、能开展明确的慢性病咨询、诊断、治疗与指导工作。 （,5,分）,二、指标分值：,10,分。,三、评审方法：,现场查阅相关档案及工作痕迹资料。,四、评分细则：,1,）能提供一般常见病、多发病咨询指导、诊断、治疗的诊疗规范，每缺一科诊疗规范，扣,2,分；,2,）能提供诊断明确的慢性病咨询与指导、诊断、治疗的资料，每缺一科资料，扣,2,分。,指标,1.2.3,外科、妇（产）科,一、指标内容：,1,、能完成外科常见病的诊疗，能熟练掌握止血、缝合、包扎、骨折固定等处理； （,8,分）,2,、按照有关法律法规，遵循手术分级管理原则开展与本机构人员、设备和技术相适宜的手术。 （,7,分）,二、指标分值：,15,分。,三、评审方法：,现场查阅相关工作痕迹资料，随机抽查考核。,四、评分细则：,1,、现场抽,2,4,人，考核止血、缝合、包扎、骨折等操作，一项不合格，扣,2,分；,2,、查阅手术分级管理文件，缺文件，扣,3,分；核查手术记录及手术者资质，一项不符合分级管理，扣,3,分；设备和技术，一项不相适宜，扣,3,分。,指标,1.2.4,全科医学科,一、指标内容：,能开展一般常见病、多发病的临床诊疗服务和综合、连续、可及的预防保健服务。,二、指标分值：,5,分。,三、评审方法：,现场查阅全科医学科对一般常见病、多发病建立的诊疗规范以及综合、连续、可及的预防保健服务资料。,四、评分细则：,缺诊疗规范，扣,3,分；缺预防保健服务资料或不全，扣,2,分。,指标,1.2.5,中医科,一、指标内容：,1,、能辩证施治内、外、妇、儿常见病多发病； （,4,分）,2,、能开展中医药预防保健服务； （,2,分）,3,、能开展中药饮片常规炮制、传统制剂及经方应用； （,3,分）,4,、能开展针灸、艾灸、火罐、推拿、牵引、药疗薰蒸、外用敷贴、物理治疗等不少于,6,项中医康复理疗的适宜技术服务。 （,6,分）,二、指标分值：,15,分。,三、评审方法：,现场查阅相关诊疗规范及工作痕迹资料。,四、评分细则：,1,）查阅中医科内、外、妇、儿常见病多发病诊疗规范，每缺一科诊疗规范或规范不全，扣,1,分；,2,）诊疗规范是否涉及预防保健服务，不涉及，扣,2,分；,3,）查阅中药饮片常规炮制、传统制剂及经方应用记录资料，每缺一项，扣,1,分；,4,）查阅日常开展的中医康复理疗适宜技术服务记录资料，,6,种，得,6,分，每缺,1,项，扣,1,分。,指标,1.2.6,五官科,一、指标内容：,中心卫生院能提供五官科、口腔科一般常见病诊断、治疗、咨询指导，并能提供口腔预防适宜技术服务。,二、指标分值：,10,分。,三、评审方法：,现场查阅五官科、口腔科一般常见病诊疗规范及工作痕迹资料。,四、评分细则：,每缺一科诊疗规范，扣,5,分，一科诊疗规范不全，扣,3,分，缺日常工作记录，扣,2,分。,指标,1.2.7,护理学科,一、指标内容：,1,、重视护理学科发展，提升整体护理质量； （,5,分）,2,、掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用。 （,5,分）,3,、护理技术操作合格率（合格标准为,80,分）,100%,； （,9,分）,4,、护理文书书写合格率（合格标准为,80,分）,85%,； （,3,分）,5,、基础护理合格率（合格标准为,80,分）,95%,，褥疮发生率为,0,； （,8,分）,6,、一级护理合格率（合格标准为,80,分）,80%,。心卫生院能提供五官科、口腔科一般常见病诊断、治疗、咨询指导，并能提供口腔预防适宜技术服务。 （,5,分）,二、指标分值：,35,分。,三、评审方法：,现场查阅相关文件资料。,四、评分细则：,1,）护理学科发展规划、目标管理、规章制度、服务流程和技术规范等五项文件资料齐全，得,5,分，每缺一项，扣,1,分；资料不全或标准不符合院内实际情况，扣,2,分；质量管理不到位，扣,2,分。,2,）常见急救疾病的抢救流程不全，扣,2,分；抽查考核,2,名护理人员急救技能,含急救药品和器械的使用,，,1,人考核不合格，扣,1.5,分；,四、评分细则,(,续,),：,3,）查阅护理技术操作培训及考核资料，无培训考核资料，扣,3,分；技术操作考核合格率,100%,，按比例扣分（最多扣,3,分）；现场抽查考核,2,名护理人员基础护理操作，,1,人不合格，扣,1.5,分；,4,）护理文件书写合格率达标，得,3,分，合格率,85%,，按比例扣分（最多扣,3,分）；,5,）基础护理合格率达标，得,8,分，合格率,95%,，按比例扣分（最多扣,8,分）；发生院内压疮扣,2,分；,6,）一级护理合格率达标，得,5,分，合格率,80%,，按比例扣分（最多扣,5,分）。,指标,1.2.8,医技科室,一、指标内容：,能开展临检常规、临床生化检测，以及放射、心电图、超声检查等常规项目,各科常规项目同,示范乡镇卫生院创建标准,要求,。中心卫生院应开展与技术项目相适宜的腔镜检查。,二、指标分值：,35,分。,三、评审方法：,现场查阅临床检验、放射、心电图、超声等科室相关文书资料、并核查现场。,四、评分细则：,1,、,一般卫生院, 检验科：,（,9,分,）,现场核查卫生部,临床检验操作规程,及,实验室管理制度与标准、常规检查项目、临床检验质控项目和质控物。检验科已开展临检常规、临床生化检测常规检查项目,100,项（中心院检验项目,120,项），并能提供,24,小时急诊检验服务（查阅检验项目一覧表、,24,小时急诊检验人员排班表），按规定开展临床检验室内质控（查阅相关项目室内质控图），参加市级临床检验中心组织的室间质量评价活动，并获良好以上成绩（查阅室间质评活动文件资料及评审当年室间质评活动成绩表）；以上项目全部达标，得,9,分，,不达标，据实扣分。,例表,1,：,XX,县（市、区）,XX,乡（镇）卫生院检验科临床检验项目一覧表,专业,检验项目,正常值,专业,检验项目,正常值,临床检验学,临床生物化学,临床免疫学,临床微生物学,例表,2,：,XX,县（市、区）,XX,乡（镇）卫生院检验报告结果回报时间自查一览表,随机抽查急诊和平诊报告各,10,份：,1,、,报告要求规范、有审核制度，内容不缺项、注明正常参考范围、并有异常结果标识；,2,、,核查检验报告结果回报时间：急诊常规检验项目，自检查开始到出具结果不超过,30,分钟；平诊检验结果回报时间，临检、生化,24,小时，免疫,48,小时。,自查时间,抽查急诊报告单,张,),抽查平诊报告单,张,抽查人签名,年度,月,日,抽查数,30,分钟数,及时率,临检生化张数,24 h,张数,及时率,抽查免疫张数,48 h,张数,及时率,2011,-,10,20,10,-,10,20,10,-,10,20,10,-,10,20,10,合计,40,80,40,附表,3,：,XX,乡（镇）卫生院检验报告审核制度自查情况记录表,自查时间,抽查检验,报告单数,张,注明正常参考范围,有审核者签字,抽查人签名,年度,月,日,张数,注明率,张数,签字率,2011,-,30,-,30,-,30,-,30,合计,120,例表,3,：,XX,县（市、区）,XX,乡（镇）卫生院检验科临床检验室间质量评价活动成绩表,成绩反馈时间,临检项目,生化项目,免疫项目,备注,优良,及格,不及格,优良,及格,不及格,优良,及格,不及格,临床检验质量控制,临床检验室内质控图,临床检验室间质量评价成绩反馈表,四、评分细则,(,续,1),：,放射科：,已开展放射常规服务项目基本满足临床需要，并建立操作规范；能提供,24,小时急诊服务（查阅常规服务项目一覧表、,24,小时急诊人员排班表） 。医学影像资料质量符合临床工作要求，普通,X,片甲片率,90%,，废片率,5%,，临床阳性率,70%,，有对质量失控的处理与改进措施，并有记录（查阅放射科医学影像资料质量自查统计表及质量失控处理与改进措施记录） 。报告及时、准确、规范，有审核制度，急诊报告时间,30,分钟，一般平诊报告时间,4,小时（随机抽查,20,张普通放射报告单，查阅放射科报告单及时、准确和规范性）。以上项目全部达标，得,9,分，,不达标，据实扣分。,例表,4,：,XX,县（市、区）,XX,乡（镇）卫生院放射科普通放射服务项目一览表,序号,医学影像普通,放射服务项目,操 作 规 范,1,2,3,4,5,例表,5,：,XX,县（市、区）,XX,乡（镇）卫生院放射科医学影像资料质量自查统计表,自查时间,甲片率,废片率,临床阳性率,填表人签字,年度,月,日,甲片数,废片数,阳性数,2011,-,15,-,15,-,15,-,15,合计,60,普通,X,片总数,例表,6,：,XX,县,XX,乡（镇）卫生院放射科医学影像质量失控处理与改进措施记录表,患者姓名,性别,年龄,拟患疾病,X,片编号,拍片时间,年 月 日 上、下午,拍片部位,辅助诊断,当事人员签名： 年 月 日,当事人员签名：,年 月 日,医务科负责人： 年 月 日,院长签名：,年 月 日,X,片质量主要问题及失控原因：,失控处理与改进措施：,医务科意见：,计算公式：, 普通,X,片甲片率计算：, 普通,X,片甲片率计分：,废片率计算：, 临床阳性率计算：,临床阳性率计分：,资料质量实得分,普通,X,片甲片率得分废片率得分临床阳性率得分质量失控处理与改进措施得分。,四、评分细则,(,续,2),：,心电图室：,（,8,分,）,已开展常规检查项目基本满足临床需要，并建立相关服务项目操作规范及质量控制、报告审核等制度，能提供,24,小时急诊服务（查阅常规服务项目一覧表、,24,小时急诊人员排班表、检查报告单季度自查记录表）。随机抽查,5,张心电图报告单，核查报告的及时、准确和规范性。以上项目全部达标，得,8,分，,不达标，据实扣分。,四、评分细则,(,续,3),：,B,超室：,（,9,分,）,已开展常规检查项目基本满足临床需要，并建立相关服务项目操作规范及质量控制、报告审核等制度，能提供,24,小时急诊服务（查阅常规服务项目一覧表、,24,小时急诊人员排班表、检查报告单季度自查记录表）。随机抽查,5,张超声波报告单，核查报告的及时、准确和规范性。以上项目全部达标，得,8,分，,不达标，据实扣分。,2,、,中心卫生院,检验、放射、心电图、,B,超,等,医技科室，一科室不达标，扣,7.5,分；未开展腔镜检查，扣,5,分。,例表,7,：,XX,县（市、区）,XX,乡（镇）卫生院心电图检查服务项目一览表,例表,8,：,XX,县（市、区）,XX,乡（镇）卫生院超声波检查服务项目一览表,序号,心电图服务项目,操 作 规 范,1,2,3,序号,超声波服务项目,操 作 规 范,1,2,3,例表,9,：,XX,县（市、区）,XX,乡（镇）卫生院心电图、超声波检查报告单季度自查记录表,自查时间,心电图检查报告单,张,超声波检查报告单,张,抽查人签名,年度,月,日,抽查数,报告及时张数,有审核签字数,合格率,抽查数,报告及时张数,有审核签字数,合格率,2011,-,30,30,-,30,30,-,30,30,-,30,30,合计,120,120,指标,1.2.9,康复治疗,一、指标内容：,具有为临床提供康复治疗的能力。,二、指标分值：,4,分。,三、评审方法：,现场查阅康复治疗技术人员档案及其相关技术规范、评定标准等文书资料。,四、评分细则：,技术人员档案、文书资料齐全，得,3,分，一项缺失或资料不全，扣,2,分。,指标,1.2.10,计划生育技术指导,一、指标内容：,能提供计划生育技术指导。,二、指标分值：,3,分。,三、评审方法：,现场查阅计划生育技术指导技术人员档案及其相关技术规范等文书资料。,四、评分细则：,技术人员档案、文书资料齐全，得,2,分，一项缺失或资料不全，扣,1.5,分。,指标,1.2.11,巡回医疗,一、指标内容：,每年组织开展一次以上巡回医疗。,二、指标分值：,3,分。,三、评审方法：,现场查阅巡回医疗计划、记录、总结、照片等相关资料。,四、评分细则：,无资料，扣,3,分，资料不全扣,1,2,分。,指标,2,、基本公共卫生服务,（,160,分,）,统筹协调辖区内基本公共卫生管理工作，国家基本公共卫生服务规范项目目标任务完成率达,100%,：,指标,2.1,项目规范完成率,（,140,分,）,指标,2.1.1,居民健康档案管理服务规范,一、指标内容：,开展辖区疾病谱调查，掌握主要健康信息，建立居民健康档案，并提出干预措施；辖区内农村居民规范化电子健康档案建档率,75%,。,二、指标分值：,25,分。,三、评审方法：,现场查阅电子档案和电话或入户核查。,四、评分细则：,1,）数量：居民电子健康档案建档率达到或超过当年目标任务数，得,15,分，未达标，按比例扣分。 （,15,分）,2,）质量：随机抽取,10,份档案，采取电话或其它方式进行现场调查了解（如电话失访或其他原因，可继续向下抽取，直至抽到可满足调查人数为准，但最多不超过,20,人），现场核查其可及性、真实性及规范性。核查中，如有,1,份不真实，扣,1,分；,1,份不规范扣,0.5,分。 （,10,分）,指标,2.1.2,健康教育服务规范,一、指标内容：,免费提供健康教育咨询服务及宣传材料；设置健康教育宣传栏并每月更新内容；针对健康素养基本知识和技能及辖区重点健康问题，每月开展一次健康知识讲座等活动；普及卫生知识，重点人群健康教育入户率,100%,，农村居民健康教育知识知晓率,80%,。,二、指标分值：,12,分。,三、评审方法：,查阅相关资料，并核查现场。,四、评分细则：,1,）场所与设置（,4,分）：无健康教育室扣,2,分；健康教育室、门诊侯诊区、观察室未设视听传播设备及传播材料，一处无设备，扣,0.5,分，无传播材料，扣,0.5,分；,2,）宣传材料（,1,分）：宣传折页等印刷资料至少,12,种，健康教育音像资料至少,6,种，一项不达标扣,0.5,分；,3,）宣传栏（,2,分）：,2,平方米以上宣传栏至少,2,个，且至少每,2,月更新一次；设置不达标扣,1,分，更新不及时，少一次扣,0.5,分,，,扣完为止；,4,）健康教育活动（,3,分）：健康教育讲座,12,次,、公众咨询活动少一次，扣,0.5,分；推行一病两方活动，发现一例未执行，扣,0.5,分。,5,）查阅重点人群健康教育入户记录、入户率统计及农村居民健教知识知晓率调查资料（,2,分）。,重点人群健教入户率,100%,，扣,1,分；,农村居民健康教育知识知晓率,80%,，扣,1,分。,指标,2.1.3,预防接种服务规范,一、指标内容：,严格按照国家基本公共卫生服务规范,见附,1,，参照,预防接种工作规范,，落实责任区域内预防接种工作，一类疫苗接种率,90%,；疫苗和冷链管理规范；规范指导村级接种单位预防接种工作。,二、指标分值：,6,分。,三、评审方法：,查看现场并查阅相关资料。,四、评分细则：,一类疫苗接种率,90%,，一苗不达标此项不得分。,冷链设备运行不正常，扣,2,分，冷链运转记录不健全或不规范，扣,1,分，疫苗未按要求存放管理（,1,分），发现一处，扣,0.5,分。,无村级指导和责任区儿童预防接种卡半年核查整理工作记录，扣,2,分。,接种档案和登记记录资料规范，得,2,分，发现一处不完全或不规范，扣,0.5,分，扣完为止。,指标,2.1.4 0,6,岁儿童健康管理服务规范,一、指标内容：,严格按照,湖北省儿童保健管理实施细则,，建立,儿童保健手册,，建册率达,100,；全面开展儿童系统管理，儿童保健系统管理率,80%,。即：新生儿保健，至少进行,2,次新生儿访视；新生儿疾病筛查，筛查率达,100%,；并实行告知签字登记制度，告知签字率达,100%,；婴幼儿保健，对,1,岁以内的婴儿进行,4,次、,1-3,岁幼儿每年进行,2,次健康检查和保健指导；对生命体征不稳定或生存能力低下的早产儿、低体重儿，中度贫血、中重度营养不良、行长迟缓、发育落后的体弱儿及高危婴幼儿进行转诊及管理，转诊率达,100,；为,4,6,岁儿童每年提供一次健康管理服务。,二、指标分值：,15,分。,三、评审方法：,查看现场并查阅相关资料，每类资料均抽查,10,份。,四、评分细则：,1,）现场抽查,儿童保健手册,，建册率达,100,，得,2,分，,100,，按比例扣分（最多扣,2,分）；,2,）查阅妇幼卫生信息报表，儿保系统管理率达,80%,，得,3,分，,80%,，按比例扣分（最多扣,3,分）；,3,）抽查回收的围产期保健手册或产后访视卡,2,分,，每发现,1,例访视达不到规定次数，扣,0.5,分；,质量核查：随机抽取,5,份档案，采取电话或其它方式进行现场调查了解（如电话失访或其他原因，可继续向下抽取，直至抽到可满足调查人数为准，但最多不超过,10,人），现场核查其可及性、真实性及规范性，如有,1,份不真实，扣,0.5,分，,1,份不规范，扣,0.5,分，扣完为止。,4,）抽查出生登记本、新筛登记本，新筛率达,100%,，得,2,分，,100,，按比例扣分（最多扣,2,分）；,5,）查阅告知签字登记制度,1,分,，无制度，不得分，告知签字率,100%,，按比例扣分（最多扣,1,分）；,6,）查阅儿童体检表,3,分,，体检次数达不到要求，每例扣,0.5,分；未对体检结果进行评估或评估有误，每处扣,0.5,分；未针对体检结果进行针对性指导，每例扣,0.5,分；,7,）查阅转诊登记，并抽查产（儿）科病历、儿科门诊日志,2,分,，体弱儿或高危婴幼儿没按要求转诊、或未对转诊儿童进行追踪随访，每发现,1,例扣,1,分，扣完为止。,四、评分细则,（续） ：,指标,2.1.5,孕产妇健康管理服务规范,一、指标内容：,严格按照国家基本公共卫生服务规范，参照,湖北省孕产妇保健系统管理实施细则,，对本辖区的孕妇,100,建立,孕产妇保健手册,，并对其孕期内进行至少,5,次体格检查、产科检查、孕期指导、产后访视以及计划生育技术指导与咨询。孕产妇保健系统管理率,85%,；住院分娩率,96%,。,二、指标分值：,15,分。,三、评审方法：,查看现场并查阅相关资料，每类资料均抽查,10,份。,四、评分细则：,1,）抽查围保门诊或在院分娩孕产妇病历，,孕产妇保健手册,建册率达,100,，得,2,分，,100,，按比例扣分（最多扣,2,分）；,2,）查妇幼卫生信息报表，孕产妇保健系统管理率,85%,，得,3,分，,85%,，按比例扣分（最多扣,3,分）；,质量核查：随机抽取,5,份围保门诊或在院分娩孕产妇病历，采取电话或其它方式进行现场调查了解（如电话失访或其他原因，可继续向下抽取，直至抽到可满足调查人数为准，但最多不超过,10,人），现场核查其可及性、真实性及规范性，如有,1,份不真实，扣,0.5,分，,1,份不规范，扣,0.5,分，扣完为止；,3,）产前检查、产后访视次数达标，得,2,分，核查中，每发现,1,例产前检查、产后访视次数达不到管理要求，扣,0.5,分，扣完为止；,四、评分细则,（续）,：,4,）按孕产妇系统管理规范完善相关检查，得,3,分，核查中，每发现,1,例未按规范检查，扣,0.5,分；未结合检查结果进行针对性指导，扣,0.5,分，扣完为止；,5,）现场抽查围产期保健手册，资料完整、管理规范得,4,分，核查中：, 每发现一处缺项空项，扣,0.5,分；, 未按要求进行高危筛查，扣,2,分；, 未落实孕产妇分级管理、或未对没转诊高危孕产妇进行追踪随访，每发现,1,例扣,2,分；,6,）住院分娩率,96%,，得,1,分，,96%,，扣,1,分。,指标,2.1.6,老年人健康管理服务规范,一、指标内容：,每年为辖区内,65,岁及以上老年人提供,1,次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。老年人健康管理率及健康体检表任务完成率均达,100,。,二、指标分值：,10,分。,三、评审方法：,查看现场并查阅相关资料。,四、评分细则：,1,）数量：老年人健康管理率达到当年要求的目标任务数，得,5,分，未达到目标任务，按比例扣分（最多扣,5,分）。,2,）质量：随机抽取,5,份档案，采取电话或其它方式进行现场调查了解（如电话失访或其他原因，可继续向下抽取，直至抽到可满足调查人数为准，但最多不超过,10,人），现场核查其可及性、真实性及规范性（,5,分）。,核查中，如有,1,份不真实，扣,1,分，,1,份不规范，扣,0.5,分，扣完为止。,指标,2.1.7,高血压患者健康管理服务规范,一、指标内容：,对,35,岁以上确认高血压的患者进行登记管理，任务完成率达,100,。对高血压患者至少每季度随访一次；并推行分级、分类管理，着力提高管理效果；每季进行一次监测复查，加强并发症监测。高血压患者规范管理率,40%,。,二、指标分值：,10,分。,三、评审方法：,查看现场并查阅相关资料。,四、评分细则：,1,）数量：高血压患者健康管理率达到当年要求的目标任务数，得,5,分，未达到目标任务，按比例扣分（最多扣,5,分）。,2,）质量：随机抽取,5,份档案，采取电话或其它方式进行现场调查了解（如电话失访或其他原因，可继续向下抽取，直至抽到可满足调查人数为准，但最多不超过,10,人），现场核查其可及性、真实性及规范性（,5,分）。,核查中，如有,1,份不真实，扣,1,分，,1,份不规范，扣,0.5,分，扣完为止。核查中，如有,1,份不真实，扣,1,分，,1,份不规范，扣,0.5,分，扣完为止。,指标,2.1.8 2,型糖尿病患者健康服务规范,一、指标内容：,对,35,岁以上确认糖尿病的患者进行登记管理，任务完成率达,100,。对糖尿病患者至少每季度随访一次，着力提高管理效果；每半年进行一次监测复查，加强并发症监测。糖尿病患者规范管理率,40%,。,二、指标分值：,10,分。,三、评审方法：,查看现场并查阅相关资料。,四、评分细则：,1,）数量：,2,型糖尿病患者健康管理率达到当年要求的目标任务数，得,5,分，未达到目标任务，按比例扣分（最多扣,5,分）。,2,）质量：随机抽取,5,份档案，采取电话或其它方式进行现场调查了解（如电话失访或其他原因，可继续向下抽取，直至抽到可满足调查人数为准，但最多不超过,10,人），现场核查其可及性、真实性及规范性（,5,分）。,核查中，如有,1,份不真实，扣,1,分，,1,份不规范扣,0.5,分，扣完为止。,指标,2.1.9,重性精神疾病患者管理服务规范,一、指标内容：,在专业机构指导下，对居住在家的重性精神病患者每年至少进行,4,次治疗随访和康复指导，每次随访应对患者进行危险性评估，每年开展一次健康体检。检出的重性精神病患者规范管理率,75%,。,二、指标分值：,5,分。,三、评审方法：,查看现场并查阅相关资料。,四、评分细则：,1,）数量：重性精神疾病患者健康管理率要达到当年要求的目标任务数，达到及超过按,3,分计算，未达到按比例扣分（最多扣,3,分）。,2,）质量：随机抽取,5,份档案，采取电话或其它方式进行现场调查了解（如电话失访或其他原因，可继续向下抽取，直至抽到可满足调查人数为准，但最多不超过,10,人），现场核查其可及性、真实性及规范性（,2,分）。,核查中，如有,1,份不真实，扣,1,分，,1,份不规范扣,0.5,分，扣完为止。,指标,2.1.10,传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范,一、指标内容：,建立健全传染病和突发公共卫生事件报告管理制度，及时、有效报告和处置传染病及突发公共卫生事件，协助做好突发事件卫生应急工作。做好相关服务记录，,传染病报告卡,和,突发公共卫生事件相关信息报告卡,应至少保留,3,年。法定传染病报告率,100%,；突发公共卫生事件相关信息报告率,100,，突发事件卫生应急处置率,100%,。,二、指标分值：,20,分。,三、评审方法：,查看现场并查阅相关资料。,四、评分细则：,1,）管理制度及相关资料（,8,分）：,无法定传染病报告管理制度及预案扣,4,分，如有传染病发生，无及时有效报告和处置记录扣,4,分；,无突发公共卫生事件报告制度及预案，扣,4,分，如有事件发生无处置记录扣,4,分。,2,）现场核查（,12,分）：,抽查考核当年某月传染病报告记录和相应门诊日志。抽查的传染病疫情报告率达,100%,，得,3,分，,100%,，不得分。,抽查考核当年突发公共卫生事件相关信息资料，突发公共卫生事件相关信息报告率达,100,，得,3,分，,100%,，不得分；突发事件卫生应急处置率达,100%,，得,3,分，,100%,，不得分。,抽查前三年某阶段传染病和突发公共卫生事件报告记录相关资料和,传染病报告卡,、,突发公共卫生事件相关信息报告卡,，保留年限,3,年，得,3,分，,3,年，不得分。,附：,乡镇卫生院卫生应急预案目录,序号,预案名称,序号,预案名称,1,突发公共卫生事件应急预案,8,传染性非典型肺炎疫情应急处置预案,2,突发公共事件医疗救援预案,9,人感染高致病性禽流感应急预案,3,突发公共事件医院应急后勤保障预案,10,霍乱疫情应急处置预案,4,自然灾害卫生应急预案,11,疟疾突发疫情应急处理预案,5,医院院内感染突发事件应急预案,12,鼠疫控制应急预案,6,医院突发食物中毒事件应急预案,13,高温中暑事件卫生应急预案,7,群体性不明原因疾病卫生应急预案,14,预防接种疑似异常反应事件卫生应急预案,当地乡镇卫生院认为应当制的其他卫生应急预案,(,至少要有七项应急预案,),指标,2.1.11,卫生监督协管服务规范,一、指标内容：,协助基层卫生监督机构开展食品安全（以当地卫生行政部门食品安全监管职能为准）、职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医和非法采供血等方面的巡查、信息收集、信息报告并协助调查，以及健康知识、卫生法律等方面的宣传教育。卫生监督协管信息报告率达,100,。,二、指标分值：,10,分。,三、评审方法：,查看现场并查阅相关资料。,四、评分细则：,1,）管理制度（,2,分）：,己建立完善卫生监督协管相关制度，得,2,分，无相关制度，扣,2,分；,2,）现场核查（,8,分）：,协助县,市、区,卫生监督机构，开展食品安全、职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医和非法采供血等方面监督工作，并做相关督查记录，得,3,分，核查中，如缺一类督查资料，扣,0.5,分；,协助开展相关宣传教育，并做相关活动记录，得,1,分，查无资料，扣,1,分；,卫生监督协管信息报告率达,100%,，得,2,分，,100%,，扣,2,分。,指标,2.2,规范落实重大公生项目,一、指标内容：,依据国家文件要求，规范落实国家重大公共卫生服务项目。,二、指标分值：,20,分。,三、评审方法：,现场查阅相关资料。,四、评分细则：,依据国家文件要求，规范落实国家下达的六项重大公共卫生服务项目，得,20,分。,核查中，如一项重大公共卫生服务项目未开展，扣,5,分，己开展但未达规范完成率，按比例扣分。,三、管理科学化,（,380,分）,指标,1,、执业管理,（,15,分）,指标,1.1,机构执业,一、指标内容：,医疗机构执业许可证,合法、有效；并按规定及时变更注册。,二、指标分值：,5,分。,三、评审方法：,现场查看该院,医疗机构执业许可证,原件，并核查,是否及时变更注册，以证实其合法性和有效性。,四、评分细则：,未按规定及时变更、注册，不得分。,医疗机构执业许可证,五、图例,指标,1.2,执业范围,一、指标内容：,严格按照,医疗机构执业许可证,核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，严禁超诊疗科目和执业范围从事诊疗活动。,二、指标分值：,5,分。,三、评审方法：,现场查看,医疗机构执业许可证,核准登记的诊疗科目，并当场核查正开展的诊疗活动。,四、评分细则：,核查中，如发现有超诊疗科目和执业范围的诊疗活动，扣,5,分。,指标,1.3,执业资格,一、指标内容：,卫生技术人员以及财务管理等其他工作人员必须依法取得相应执业资格并注册，并在规定的范围内执业。临床医师的执业范围可注册同一类别,3,个专业，不得从事执业登记许可范围以外的诊疗活动。,二、指标分值：,5,分。,三、评审方法：,现场查看该院在岗职工花名册及卫技人员和财务管理等其他工作人员相应执业资格证书。,四、评分细则：,核查中：如发现,1,人无执业资格，扣,1,分；发现,1,人有执业资格证书但未注册，扣,1,分；发现,1,人从事执业登记许可范围以外的诊疗活动，扣,1,分；发现,1,名非卫技人员从事医疗卫生技术工作，扣,1,分，扣完为止。,图例,:,乡镇卫生院临床医疗、护理、财务等专业技术人员,执业资格证书复印件,会计执业资格证书,会计从业资格证书,医师执业资格证书,护师执业资格证书,指标,2,人员管理,(30,分,),指标,2,.1,科学设置岗位,一、指标内容：,建立按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪、合同管理的用人机制。岗位一般分为管理岗位、专业技术岗位和工勤技能岗位，,明确各岗位职责。,二、指标分值：,5,分。,三、评审方法：,现场查阅该院在岗职工花名册及卫生人力资源一览表。,四、评分细则：,设岗管理不规范、用人机制不科学，不得分。,指标,2.2,全员竞聘上岗,一、指标内容：,1,、院长聘任：卫生院院长实行公开选拔、择优聘任和任期目标责任制。应聘院长须具备专科以上学历和中级以上专业技术职称；每年至少接受一次县级以上卫生行政部门组织的乡镇卫生院院长政策法规和管理技能培训。,2,、全员竞聘：职工全员竞聘上岗，并规范签订单位与职工之间的聘用合同。,二、指标分值：,10,分。,三、评审方法：,现场查阅相关文件资格。,四、评分细则：,1,）院长聘任,6,分,：,未按标准要求聘任，扣,2,分；未建立聘任院长任期目标责任制，扣,1,分；,聘任院长不具备专科以上学历，扣,1,分，不具备中级以上专业技术职称，扣,1,分；,评审当年，查无院长接受卫生行政部门组织的培训记录或证明，扣,2,分；,此项分值扣完为止。,2,）全员竞聘,4,分,：,该院未实行职工全员竞聘上岗，扣,2,分；,发现,1,名员工未规范签署聘用合同，扣,1,分。,此项分值扣完为止。,指标,2.3,绩效考核,一、指标内容：,1,、建立完善以聘用合同和岗位职责为依据，全面实施包括岗位性质、工作效率、技术含量、管理效能、服务质量、服务数量、群众满意度、劳动纪律、,行为规范,等主要考核内容的绩效考核制度。,2,、每季度组织一次绩效考核工作，考核结果与职工个人收入挂钩，并适当拉开分配差距。,二、指标分值：,10,分。,三、评审方法：,查阅评审该院聘用合同、岗位职责及当年绩效考核等相关资料。,四、评分细则：,1,）聘用合同、各岗位职责资料齐全，并已建立实施内容,8,项,完善、操作性强的绩效考核制度。核查中：,缺失绩效考核制度，此项,10,分,不得分。,2,）查阅评审当年每季度绩效考核资料，资料齐全合理，得,10,分。核查中：,如绩效考核制度,8,项主要内容中，缺一项内容，扣,1,分；,每缺一季度绩效考核记录及结果等资料，扣,2.5,分；,每发现一季度绩效考核结果，未与职工个人收入挂钩，扣,2.5,分；,每发现一季度绩效考核结果，未拉开职工分配差距，并未起到调动职工积极性的作用，扣,2,分。,指标,2.4,人才培训,一、指标内容：,制定人才队伍培训计划，建立继续医学教育制度，鼓励业务人员参加岗位培训、在职进修和学历提高等继续医学教育。,二、指标分值：,5,分。,三、评审方法：,现场核查相关文件资料该院卫生人力资源一览表及卫生技术人员档案，关查阅岗位培训、在职进修和学历提高等继续医学教育证书、学分等证明材料。,四、评分细则：,无人才队伍培训计划，扣,2.5,分，无继续医学教育制度扣,2.5,分；无相关继教证明材料，扣,3,分。,指标,3,卫生行政管理,（,15,分）,指标,3.1,乡村卫生服务一体化管理,一、指标内容：,全面实施辖区内村卫生室,“六统一两独立”,即统一规划建设，统一人员聘用，统一业务管理，统一药械管理，统一财务监管、统一绩效考核，财务独立核算、责任独立承担,的乡村卫生服务一体化管理。承担村卫生室技术指导以及乡村医生业务培训。,二、指标分值：,7,分。,三、评审方法：,查阅相关文件资料及痕迹记录。,四、评分细则：,1,）一体化管理：全面实施辖区内村卫生室“六统一两独立”的乡村卫生服务一体化管理，得,3,分；未实行，不得分。管理不规范，适当扣分。,2,）指导及培训：承担并实施每季度不少于,1,次的村卫生室技术指导及乡村医生业务培训工作，得,4,分；评审当年每少,1,次指导及培训工作，扣,1,分。,（注意培训课件、登记、照片等）,指标,3.2,卫生信息管理,一、指标内容：,负责辖区内公共卫生信息报送管理。,二、指标分值：,3,分。,三、评审方法：,查阅辖区内卫生信息管理相关资料。,四、评分细则：,核查中：资料不齐全，不得分。,指标,3.3,业务指导,一、指标内容：,中心卫生院在卫生局安排下协助开展对区域范围内一般卫生院的业务指导。一般卫生院接受中心卫生院指导。,二、指标分值：,3,分。,三、评审方法：,查阅相关文件资料及痕迹记录。,四、评分细则：,查阅卫生局制定安排的中心卫生院对一般卫生院,每月至少,1,次,业务指导计划表，未落实业务指导计划安排，不得分；业务指导每少,1,次，扣,0.5,分。接受过中心卫生院指导的一般卫生院得,3,分。,指标,3.4,爱国卫生运动,一、指标内容：,配合有关部门宣传、动员群众，开展爱国卫生运动，逐步改善辖区卫生状况。,二、指标分值：,2,分。,三、评审方法：,查阅配合本地各部门开展爱卫运动宣传、群众动员等相关记录资料。,四、评分细则：,无相关记录资料，不得分；记录资料不全，扣,1,分。,指标,4,公共卫生管理,（,15,分）,指标,4.1,项目考核评审,一、指标内容：,制定完善国家公共卫生服务项目的操作规范、工作流程和考核评价制度。每季度对基本公共卫生服务项目规范完成情况进行一次考核评审，考评结果与公共卫生服务经费拨付紧密挂钩。,二、指标分值：,5,分。,三、评审方法：,现场查阅该院,项目操作规范、工作流程、考核评价制度及其相关考评痕迹记录资料。,四、评分细则：,1,）规范制度：,国家公卫服务项目操作规范、工作流程和考核评价制度资料完善，得,1.5,分；,核查中：每缺一项资料，扣,0.5,分；,2,）考核评审：建立健全含督导考评方案、记录、结果通报等内容的考评体系，并实施每季度一次基本公卫服务工作考核评审，得,3.5,分；核查中：,每缺一项,督导考评方案、评审记录、结果通报,考评内容，扣,0.5,分；,每缺一季度考评记录及结果等资料，扣,0.5,分；,如发现考评结果未与公卫服务经费拔付挂钩，扣,2,分；扣完为止。,指标,4.2,业务学习培训,一、指标内容：,加强公共卫生人员与乡村医生的学习培训,培训内容包括全部基本公共卫生服务项目,，使之熟练掌握国家基本公共卫生服务项目的业务技能和工作流程。,二、指标分值：,5,分。,三、评审方法：,现场查阅相关学习培训痕迹记录资料。,四、评分细则：,1,）每季度至少组织一次公卫人员与乡村医生的公卫项目业务技能和工作流程学习培训。核查中：,公卫人员或乡村医生每缺一季度培训，扣,0.5,分；业务技能或工作流程每缺一类培训，扣,0.5,分；,2,）现场抽,2,名公卫人员分别考核业务技能和工作流程，一名考核不合格，扣,1,分；扣完为止。,指标,4.3,健康管理服务,一、指标内容：,积极开展健康管理服务，充分运用中医治未病理论和现代健康管理与干预方法，开展中医健康教育，对重点人群和慢病患者进行中医健康管理和控制体重、高血压、高血脂、控烟等健康危害因素干预。,二、指标分值：,5,分。,三、评审方法：,现场查阅相关健康管理服务痕迹记录资料。,四、评分细则：,1,）开展中医健康教育（,2,分）。运用中医治未病理论和现代健康管理与干预方法，推行一病两方，发现一例未落实扣,0.5,分，扣完为止；,2,）个体化健康管理（,2,分）。对重点人群和慢病患者进行居民健康自测服务及健康管理，得,1,分，未进行健康管理，不得分；,3,）健康干预（,2,分）。开展控制体重、高血压、高血脂、控烟等健康危害因素干预门诊服务，得,2,分，缺一项，扣,0.5,分。,指标,5,业务管理,（,125,分）,指标,5.1,服务团队,一、指标内容：,以健康管理为中心，为辖区内居民提供综合服务、主动服务和连续服务。,组建由临床医师（包括临床类别和中医类别医师）或全科医生、药学人员、公共卫生医师、注册护士等组成的健康管理服务团队，,明确各成员职责，团队的工作制度、行为规范、质量要求等，,成员占职工比例不低于,60%,。实行辖区分片责任包干，定期到责任村开展巡回医疗卫生服务。,二、指标分值：,10,分。,三、评审方法：,现场查阅相关文件资料及工作记录痕迹资料。,四、评分细则：,1,）组建由临床医师、公卫医师与注册护士等组成的健康管理服务团队，得,5,分。核查中：,如未成立健康管理服务团队（），扣,5,分；团队成员占职工比例,60%,，扣,2,分，,40%,，扣,4,分。,2,）健康管理服务团队实行辖区分片、责任包干服务，得,5,分。核查中：,查阅相关文件资料及工作记录，查无资料不得分；,如未实行辖区分片、责任包干实施服务，扣,2,分；,如未按要求，定期到责任村开展巡回医疗卫生服务，扣,3,分。,指标,5.2,核心制度,一、指标内容：,按照国家有关法律、行政法规和技术规范，建立健全并落实首诊负责制度、会诊制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、手术分级审批制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医师查房制度、医生交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、医疗质量定期考核评价制度、临床用血审核制度、分级护理制度、护理查对管理制度、护士交接班制度、护理质量定期考核评价制度、放射卫生防护制度、医患沟通制度等医疗管理核心制度。,二、指标分值：,40,分。,三、评审方法：,现场查阅相关医疗管理核心制度资料。,四、评分细则：,1,）建全并全面落实医疗管理核心制度，得,10,分。现场核查中：每缺一项核心制度，扣,0.5,分。,2,）按照痕迹管理要求，设计印制并规范实行核心制度日常相关登记或记录，得,25,分。,随机抽查病历，会诊登记与记录本、危重患者抢救登记与记录本、术前讨论记录本、医患沟通记录本、危疑难病例讨论记录本，死亡病例讨论记录本、医生交接班记录本等八项核心制度原始登记记录资料，现场核查其真实性及规范性，确保日常医疗工作质量。核查中：,如发现缺一项核心制度原始登记、记录资料，扣,3.5,分；,如发现一项原始登记、记录资料不完整、书写不规范、流程不科学，扣,3,分；扣完为止。,核心制度,医疗核心制度是医疗管理的灵魂和法宝，是医疗质量管理的重要抓手。,一、业务院长、职能部门、科主任查房，规范落实核心制度。业务院长及医疗管理职能部门参加科室晨会交接班，通过听取交接班，检查病历，检查核心制度落实情况，分析存在的不足，及时反馈整改，并纳入绩效考核。,二、自查自纠，自觉落实核心制度。科主任定期组织科内医疗质量会议，认真学习理解核心制度，自查自纠医护各环节质量，持续改进。,三、院、科业务学习，提升核心制度落实能力。开展院、科业务学习（内容涵盖临床诊疗指南新进展、临床科室常见病诊断处理原则、临床科室疑难危重病例诊疗进展，以及医疗法律法规、医院感染等），以学促能，提高医务人员的诊疗水平、职业素质教育、沟通能力等。,四、专人管理，随机抽查，督导落实核心制度。建立,交接班记录本、病例讨论记录本、差错事故记录本等质量管理记录本交科内专人管理，提高科内医护人员的管理意识，保障医疗质量。,四、评分细则,（续）,：,3,）住院病历达到甲级病历率,90,，无丙级病历的质量标准要求，得,5,分。,随机抽查评审当年某月出院病历,10,份,内儿科、妇外科各,5,份,，核查中：,如发现一份病历书写不合格，扣,1,分；,如发现一份为丙级病历或,2,份病历书写不合格，扣,5,分。, 核心例表,1,：,XX,乡（镇）疑难、危重病人会诊讨论记录,科别： 病室：,姓名,性别,年龄,职业,籍贯,单位,入院,日期,床号,住院号,住院天数,住址,入院,诊断,诊断,最后诊断,类 别,以 “ ” 表示： 疑难 危