外科病人营养代谢支持的护理最全课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四章外科病人营养代谢支持的护理,第四章外科病人营养代谢支持的护理,营养支持,指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。,临床意义：,肠内营养,防止肠黏膜萎缩、减少肠源性感染、避免肝脏负荷增大等。,肠外营养,有效改善代谢状况、阻止疾病发展、促进创伤愈合等。,营养支持指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径,一、外科病人代谢状况,（一）饥饿状态下的代谢变化特点,内分泌活动改变，糖原、蛋白质、脂肪分解和动员。,1,、内分泌与代谢变化：机体内无食物营养利用，血糖水平降低，胰岛素分泌减少，胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多,（,1,）促进体内糖原分解供能，肌糖原只能被肌肉利用，肝糖原,24,小时内耗尽。,（,2,）受内分泌变化的影响，蛋白质分解加速，产生氨基酸进入糖异生过程供能。初期蛋白质消耗严重，后期因脂肪分解而减少。,第一节 外科病人的代谢特点,和营养需要,一、外科病人代谢状况（一）饥饿状态下的代谢变化特点第一节 外,（,3,）脂肪水解供能成为饥饿时重要的适应性改变，成为体内大多数组织的主要能源。,2,、长期的饥饿可造成机体水、电解质缺乏；蛋白质、脂肪的消耗使体内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足，从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降，甚至死亡。,（3）脂肪水解供能成为饥饿时重要的适应性改变，成为体内大多数,（二）严重创伤或感染时的代谢变化特点,创伤和感染等应激时，交感神经兴奋性增加和胰岛素拮抗，机体处于高代谢高分解状态。,（,1,）糖原分解和糖异生，形成高血糖（与饥饿时不同，糖大量生成，但不被利用）。,（,2,）蛋白质分解加速，出现负氮平衡，免疫及多器官功能下降。,（,3,）脂肪动员及分解加强，为能量主要来源，但未能被机体有效利用，导致蛋白质分解持续进行。,（,4,）体液平衡紊乱（,ADH,及,ADS,分泌增加）。,（二）严重创伤或感染时的代谢变化特点,1、营养失调：摄入不足或消耗过多有关,1）首日滴速60ml/h，次日80ml/h，第3日,（3）脂肪水解供能成为饥饿时重要的适应性改变，成为体内大多数组织的主要能源。,将以上营养制剂混合，配成全营养混合液（TNA）：即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合入输液袋或玻璃容器后再通过静脉输注。,（一）消瘦型营养不良（marasmus）为能量缺乏型，以人体测量指标下降为主,表现为进行性消瘦。,每日用肝素盐水冲管保持通畅；,3）复方氨基酸：含人体所必需的8种氨基酸及部分非必需氨基酸，为理想的氮源。,5）定时监测营养指标变化（体重、血淋巴细胞,1）记录每天液体出入量，热量及各种营养成分,输注不当引起糖代谢紊乱、低血糖或高血糖，甚至导致高渗性非酮症昏迷。,2、脂肪,每克提供热量9kJ,应急状态下：应将40%的热量由脂肪供给，按脂肪乳剂计算：1-2g/（kg.,2）每隔12-24h更换输液器及输液瓶，注意做好消毒。,4、水和电解质 维持体液平衡、参与和维持正常的代谢过程。,（二）严重创伤或感染时的代谢变化特点,H:身高(cm),每日用肝素盐水冲管保持通畅；,标准体重的60%以下，重度营养不良；,二、外科病人的营养需求,外科患者的营养需求,1,、糖 用于提供能量,2,、脂肪 用于提供能量,3,、蛋白质 用于维持血浆胶体渗透压、组织修复、维持免疫状态和器官功能。,4,、水和电解质 维持体液平衡、参与和维持正常的代谢过程。,5,、维生素 用于参与和维持正常的代谢过程。,6,、微量元素 如铁、铜、锌、硒等,主要供能物质是糖和脂肪，蛋白质提供氮源，必须有充足的热量才能保证蛋白质的合成，机体利用葡萄糖能力有限，不能作为单一能源供给,。,1、营养失调：摄入不足或消耗过多有关二、外科病人的营养需求外,（一）能量需要量,1,、公式估算法,基础能量消耗,男,:BEE,（,kcal,）,66.47,5.003,*,H,13.75,*,W,6.755,*,A,女,:BEE,（,kcal,）,655.1,1.85,*,H,9.563,*,W,4.676,*,A,H:,身高,(cm),W:,体重,(kg),A:,年龄,(,岁,),根据病人病情，,BEE,乘以校正系数，即得出疾病状态下的能量需要量。,2,、移动式测热仪：直接测定实际能量消耗情况。,（一）能量需要量,（二）营养素需要量,1,、蛋白质：,基础需要量：,1.0-1.5g/(kg.d),6.25g,蛋白质含,1g,氮,热氮比：,522-627kJ:1g,外科病人营养支持时：,2-3g/,（,kg.d,）,2,、脂肪,每克提供热量,9kJ,基础需要量：,50g,应急状态下：应将,40%,的热量由脂肪供给，按脂肪乳剂计算：,1-2g/,（,kg.d,）,3,、碳水化合物,糖,每克提供热量,15.6kJ,禁食状态下每日外源性补给葡萄糖至少约,100-150g,，比例不能低于被供全部能量的,55%,。,4,、其他营养成分：微量元素、维生素的复发注射液,（二）营养素需要量,第二节 外科营养支持病人的护理,【,护理评估,】,（一）健康史 胃肠功能障碍性疾病、高代谢性疾病、慢性消耗性疾病的疾病史,（二）身体状况,1,、消瘦：比标准体重低,15%,，提升营养不良。,标准体重的,80%-90%,，轻度营养不良；,标准体重的,60%-80%,，中度营养不良；,标准体重的,60%,以下，重度营养不良；,2,、贫血表现：严重时心力衰竭,3,、水肿表现：严重时胸、腹腔积液,第二节 外科营养支持病人的护理【护理评估】,10,4,、其他测量,三头肌皮褶厚度（,TSF,）,间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标,男：,11.3-13.7mm,，女：,14.9-18.1mm,比正常值减少,24%,提示营养不良,104、其他测量,11,臂肌围（,AMC,）测定全身肌肉及脂肪的情况。,AMC(cm)=,上臂中点周长,(cm)-3.14,TSF(cm),男：,22.8-27.8cm,女：,20.9-25.5cm,11臂肌围（AMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。,（三）实验室检查,1,、血清蛋白测定：血清白蛋白低于,35g/L,；,血转铁蛋白低于,2.0g/L,；,2,、免疫状态的测定：免疫皮肤试验显示皮肤反应低下；血淋巴细胞总数低于,210*9/L,。,3,、氮平衡测定：,24h,氮平衡试验显示负氮平衡,（三）实验室检查1、血清蛋白测定：血清白蛋白低于35g/L；,营养不良的类型,（一）,消瘦型营养不良,（,marasmus,）,为能量缺乏型，以人体测量指标下降为主,表现为进行性消瘦。,（二）,低蛋白营养不良,（,kwashiorkor,）,为,蛋白质,缺乏型，主要表现为血清蛋白类水平降低及全身水肿，故又称水肿型，常见于急性、重症性疾病。,（三）,混合型营养不良,（,marasmus kwashiorkor,）,系慢性能量缺乏和急慢性蛋白质丢失，兼上述两型表现，常见于严重疾病的后期,。,营养不良的类型（一）消瘦型营养不良（marasmus）为,（四）营养治疗与效果,1,、营养支持的途径,1,）肠内营养（,EN,）,用口服或经胃肠道途径管饲供给病人营养素的方法，为首选途径。,2,）肠外营养（,PN,）,经静脉点滴等胃肠外途径供给病人营养的方法。,（四）营养治疗与效果1、营养支持的途径,（四）营养治疗与效果,2,、营养支持方法（途径）的选择原则,1,）消化道功能基本正常者，以经口摄食为主。,2,）对不能进食但消化道功能良好的病人，可经管饲代替口服。,3,）凡不能或不宜口服、管饲及消化与吸收功能障碍者，采用肠外营养。,（四）营养治疗与效果2、营养支持方法（途径）的选择原则,（四）营养治疗与效果,2,、营养支持的适应证,1,）无法从胃肠道正常摄食者；,2,）高代谢状态者；,3,）胃肠道需要休息或吸收不良者；,4,）其他特殊病例,（四）营养治疗与效果2、营养支持的适应证,（四）营养治疗与效果,4,、肠内营养的制剂和治疗并发症,多聚体膳：主要成分为大分子聚合物，适用于胃肠功能正常者。,要素膳食：按人体所需比例或疾病所需特殊比例配置，分子量小，以蛋白质水解产物为主，适用于胃肠消化功能不全但吸收功能完整者,。,并发症：胃肠道反应；误吸；代谢性并发症；,（四）营养治疗与效果4、肠内营养的制剂和治疗并发症,（四）营养治疗与效果,5,、肠外营养的制剂和治疗并发症,1,）,葡萄糖液：,10%,、,25%,、,50%,2,）,脂肪乳剂：,浓度,10%-30%,3,）,复方氨基酸：,含人体所必需的,8,种氨基酸及部分非必需氨基酸，为理想的氮源。临床最常用。,4,）其他营养素制剂,将以上营养制剂混合，配成,全营养混合液（,TNA,）：,即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合入输液袋或玻璃容器后再通过静脉输注。,（四）营养治疗与效果5、肠外营养的制剂和治疗并发症,（四）营养治疗与效果,5,、肠外营养的制剂和治疗并发症,1,）,葡萄糖液：,10%,、,25%,、,50%,2,）,脂肪乳剂：,浓度,10%-30%,3,）,复方氨基酸：,含人体所必需的,8,种氨基酸及部分非必需氨基酸，为理想的氮源。临床最常用。,4,）其他营养素制剂,将以上营养制剂混合，配成,全营养混合液（,TNA,）：,即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合入输液袋或玻璃容器后再通过静脉输注。,（四）营养治疗与效果5、肠外营养的制剂和治疗并发症,1、消瘦：比标准体重低15%，提升营养不良。,输注前先回抽胃液，确定导管位置，估计胃内残留量，每隔4小时抽吸并估计胃内残留量，若残留量大于100150 ml，应延迟或停止输注；,2）感染性并发症：导管性脓毒血症，严重可以出现感染性休克。,2、免疫状态的测定：免疫皮肤试验显示皮肤反应低下；,2、脂肪,每克提供热量9kJ,（一）饥饿状态下的代谢变化特点,选择合适体位（半坐卧位），将上半身抬高15-30度输注1h内不宜平卧；,3）每日更换插管部位敷料，注意观察感染征象。,1、消瘦：比标准体重低15%，提升营养不良。,（一）消瘦型营养不良（marasmus）为能量缺乏型，以人体测量指标下降为主,表现为进行性消瘦。,1、消瘦：比标准体重低15%，提升营养不良。,（四）营养治疗与效果,5,、肠外营养的制剂和治疗并发症,并发症：,1,）损伤性并发症：穿刺损伤有关，可出现气胸、血胸、液胸和空气栓塞。,2,）感染性并发症：导管性脓毒血症，严重可以出现感染性休克。,3,）代谢并发症：补充不足导致营养不足；输注不当引起糖代谢紊乱、低血糖或高血糖，甚至导致高渗性非酮症昏迷。,（四）营养治疗与效果5、肠外营养的制剂和治疗并发症,【,护理问题,】,1,、营养失调：摄入不足或消耗过多有关,2,、潜在并发症：,肠内营养常见并发症,:,呕吐、误吸、腹痛、腹胀、腹泻、水电解质紊乱、血糖紊乱等；,肠外营养常见并发症,:,气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、脓毒症、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎。,【护理问题】,【,护理措施,】,（一）肠内营养支持的病人护理,1,、适应症 有一定胃肠道功能且需要营养支持的患者。,2,、禁忌症,肠道疾患者如：肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、严重腹泻及休克。,3,、供给方法：,1,）经口进食：流质、半流、软食、普食。,2,）管饲：鼻胃管、胃造瘘管、鼻肠管、空肠造瘘管,【护理措施】（一）肠内营养支持的病人护理,外科病人营养代谢支持的护理最全课件,3,、配置储存方法,要素饮食无菌环境下配置，避免营养液污染、变质，当日配置，,4,C,保存，,24h,内用完,4,、输注方式：,小剂量、低浓度、低速度开始输注。,调节营养的温度：,38-40,C,为宜。,控制营养液的浓度：,12%-25%,间过渡。,滴速由,40ml/h,过渡到,120ml/h,；剂量由,800ml