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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,目录,contents,病例介绍,事件经过再现,原因分析,改进措施及落实,4,形成标准操作规范,总结,5,2,3,1,6,主 要 出 场 人 物,监,4,床 赵老太,监,9,床 李老太,护士 小盼,护士 小新,护士 小黄,护士 小美,医生 小辉,护士长 小黑,谁给监,9,床李老太抽的血？,我没抽,我也没抽,没下医嘱吧？我打是监,4,床打条码，没有监,9,床,我只给监,4,床赵老太抽了,3,管血,那怎么会有监,9,床的肌钙和,BNP,的结果？而且结果也不对，重抽！,检验科说监,4,床,2,个标本是同一个码无法上传报告,？,赶快报告护士长,见鬼了，赶紧调查,!,问问夜班小盼吧,晚上没有给监,9,床抽血，监,4,床早晨急查电解质，没抽交给小新了,小美去检验科查看标本,晚上抽血条码没有打出来，从监护室电脑打出来的,应该是小美打印监,9,条码时，把昨晚小盼未打印出的已存储在打印机内的监,4,的条码一起带出，监,9,的肌钙、,bnp,电脑显示,2,条医嘱，所以小美打印出的条码以为是同一个人的,所以一定是抽的监,4,的血，报的是监,9,的结果。,聪明,一、事件经过,21:30,8:00,9:00,9:38,9:40,10:55,11:15,14:30,监,4,床老赵前一日晚上有一医嘱，明晨急查电解质，护士小盼打印采血条码时打印机未出，遂在监护室打印出该条码,翌日晨，小夜因老赵未点完钾所以未采血而交于小新。监,9,床老李突然,出现胸闷、气短、医生遂下肌钙、,BNP,化验，小办打印条码,2,张，交于小黄。,恰小新正给监,4,床老赵抽血，小黄送来抽血条码也是监,4,，于是给监,4,抽了,2,个黄管，一个紫管的血，通知陪送中心取血，询问办公班小美被告知已扫码,医生小辉再次为监,9,床老李开具肌钙,BNP,，护士为其采血送检,监,9,床,2,个肌钙,BNP,结果差别巨大,无法报告；监,4,的,2,个钾钠氯条码一样，检验科通知科室无法上传结果。报告护士长小黑，大家开始分析讨论怪异事件。,护士小美到检验科查看标本发现监,4,床老赵有,2,个电解质标本，其中,1,个为补码，放免有监,9,床老李,2,个肌钙,BNP,标本,下午，小黑跑去放免跟主任交涉，删除错误结果，退掉监,9,床老李,1,次费用,医生查看肌钙,BNP,，结果与病情严重不符。询问被告知没人给监,9,采血，家属也诉无人给患者采血，小美也说未打其条码,二、病例介绍,监9床,李某某 女,74,岁 住院号：,0000003071,现病史,：缘于,5,小时前无明显诱因突然出现胸闷、气短，无胸痛、心悸不适，症状持续不缓解，急诊就诊于我院,既往史：,既往“高血压”、“冠心病”、“脑膜瘤术后”,入院诊断,：,1.,急性左心衰,2.,冠心病,3.,高血压级,-,监4床,赵某某 女 74岁 住院号：0000002844,现病史,：入院前1.5小时突发意识不清，伴有四肢不自主抽动，小便失禁，颜面、口唇双上肢末梢紫绀，急诊就诊我院,既往史：,既往“高血压”、“房颤”,入院诊断,：,1.,意识不清待诊,2.,冠心病,3.,房颤 4.高血压级,三、原因分析,鱼骨图,补码提示不明显,新电脑,WIN7,与新系统兼容性差,主管医生下医嘱未通知办公护士,办公班未核对医嘱与条码,责任班采血时没有逐项核对,环境太吵,探视患者家属多,采血知识培训不足,身份识别制度未落实到位,工作时思想不 集中,病房其他患者家属干扰,A,打印机未出码，,B,打印机出补码,责任班粘贴条码时未核对,交接班内容未涉及,夜班未交班设备故障问题,新系统不熟悉,医院及科室无完善可行的采血流程,采血错误,5Why,法分析,护士为什么发生血标本采集错误,两张采血条码在一联上,Why,为什么两张血标本条码在一联上,为什么未分检采血项目,未核对分检血标本项目,Why,新医嘱未及时通知办公护士处理，办公班与责任护士未核对新血标本采集医嘱,Why,为什么处理血标本采集医嘱未核对,三、原因分析,确定要因,未认真执行核对制度，有制度无相关流程,Why,四、改进措施及落实,1.,科室规范标本采集核对流程，培训落实,2.,培训新系统标本采集条码打印操作流程,3.,加强标本,采集登记本,的检查,4.,检查给药、注射、标本采集身份识别制度的执行情况,5.,明晨采血条码固定位置，防治丢失,东软系统标本采集条码打印流程,医生下达检验医嘱,进入护士站医嘱管理,选定患者,查询,临时医嘱,选定检验项目,审核,保存,进入,LIS,条码,反选，选定患者,点击未打印,打印,东软系统标本采集,核对,流程,办公护士或主班打印检验条码，并与医嘱,核对,在标本采集登记本上逐个条码,核对,登记,交于执行护士，,核对,条码与采集容器要求一致，沿容器长轴粘贴于容器表面,携用物至床旁采集，进行身份识别，,核对,姓名与住院号，并请家属协助,核对,接到标本采集医嘱,采集完成后进行扫码，并在采集本上签名,明晨标本集中采集流程,夜班护士再次逐个条码与医嘱,核对,，无误后并在核对者一栏签名,按照条码要求，逐个将条码沿容器长轴粘贴于容器表面,明晨携用物至床旁，进行身份识别，,核对,姓名与住院号，并请家属协助,核对,办公护士将打印好的条码与医嘱,核对,无误后在登记本打单者一栏内签名并集中放在收集盒内,采集完成后进行扫码，放在指定位置，并在采集本上签名,五、总结,1.,在注射、给药、采血、输血等重点环节严格执行,查对,制度,2.,科室加强培训及演练,3.,护理人员加强责任心,4.,定期检查维修机器保证设备正常运行,5.,班班交接清楚，避免错误发生,
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