造口旁疝的预防和外科治疗讲义

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,造口旁疝的预防和外科治疗,概 念,腹腔内器官或组织从造口旁的组织薄弱、缺损处突出而形成的疝,是各种造口手术最常见的晚期并发症之一,造口旁疝：与造口有关的,腹壁切口疝,图 片,图 片,图片,发 生 率,有人认为：只要造口长期存在，迟早会发生造口旁疝,结肠造口旁疝的发生率为,5,-81,回肠造口旁疝的发生率为,1.8,-65,Hansson BM, Slater NJ, van der Velden AS, et al. Surgical techniques for parastomal hernia repairJ. Ann Surg,2012,255(4):685-695.,诱 发 因 素：,患者相关因素,肥胖,老年,营养不良,恶性消耗性疾病,阻塞性肺部疾病：慢性咳嗽,尿路阻塞疾病：排尿困难,长期应用激素,诱 发 因 素：,手术有关因素,1,造口位置的选择：,经腹直肌旁造口及经腹切口造口最易发生造口旁疝，经腹直肌造口可减少造口旁疝的发生,造口方式：,腹膜外造口能降低造口旁疝的发生,造口技术：,简单管型吻合器造口,诱 发 因 素：,手术有关因素,2,肌肉血管、神经：,操作粗暴，血管神经损伤过多导致肌肉萎缩,造口旁血肿：,造口止血不彻底，术后局部靴子,急诊手术,肠管水肿，肠内容物多，系膜过短,麻醉：,麻醉不满意，强行牵拉缝合，局部张力过大或缝合层次对合不良,诱 发 因 素：,手术后因素,造口旁处感染,手术后腹胀或腹水,放、化疗影响正常组织代谢,体重增加,早期或过早劳动,造口旁疝的类型,A,真型造口旁疝：最多见，占,90,B,造口间疝：多合并脱垂,C,皮下脱垂：假性疝,D,假性疝：极少见，由于腹壁薄弱或腹直肌外侧神经损伤所致,ubin MS,，,Schoetz DJ,，,Matthews JB,Parastomal hernia,Is stoma relocation superior to fascial repair?,J,Arch Surg,，,1994,，,129(4):413-418,European Hernia Society classification of parastomal hernias,Subclasses of classification were defined as follows,Type I: PH5 cm without cIH.,Type II: PH,5 cm with cIH.,Type III: PH5 cm without cIH.,Type IV: PH,5 cm with cIH.,P: primary PH.,R: recurrence after previous PH treatment.,M. Smietanski,M. Szczepkowski,J. A. Alexandre,D. Berger,etc.,European Hernia Society classification of parastomal hernias,Hernia (2014) 18:16,.,造口旁疝的危害,疝囊内容物反复突出和回缩，交替牵拉腹壁皮肤，破坏了造口器材的密闭性，引起漏出和造口周围皮炎,造口旁疝膨隆巨大，影响穿衣和正常生活,致肠功能不全，增加护理困难,腹部疼痛,肠绞窄：由于疝囊颈部较大，发生率低,增加患者心理负担,造口旁疝的治疗,非手术治疗,手术治疗,造口旁疝的治疗,非手术治疗：,小而无症状的造口旁疝首先,应采用非手术治疗,预防方法：,包括通便、避免增加腹腔压力的,劳动及运动、腹带包扎等方法,治疗方法：,常采用特制腹带或弹性腹带治疗，,可减轻脱垂症状,注： 大多数患者（,80,左右）应采用非手术治疗,国产造口旁疝疝带,造口旁疝的治疗,手术治疗：,20% 30%的造口旁疝需要手术治疗，但任何手术,方式修补后的复发率可高达30%,手术方法：,单纯疝环缝合修补术、造口移位及造口旁疝修补术、,开放补片修补术、全腹腔镜造口旁疝补片修补术,手 术 治 疗：手术适应证,1.,嵌顿、绞窄、梗阻、瘘管、穿孔及造口缺血者，为绝对手术适应症,2.,原造口位置不满意，行造口移位同时修补疝,3.,疝的存在妨碍佩带造口袋或灌洗,4.,原造口处合并肠脱垂而致绞窄或功能不满意,5.,疝颈过小复位困难，有急性绞窄的发生或潜在的危险,6.,造口旁疝巨大，严重影响体形外观,7.,相对手术适应证：患者看不清造口位置或不能护理造口,手 术 治 疗：手术禁忌症,1.,心肺功能差，不能耐受全麻和手术,2.,肿瘤复发亦不适合手术,手术方式,1.,原位修补法,2.,造口移位,+,缺损区域缝合修补,3.,开放补片修补,4.,腹腔镜补片修补,(Keyhole、Sugarbaker,、,Sandwich,和,Lap-re-Do 技术,术式),Hotouras A, Murphy J, Thaha M, et al, The persistent challenge of parastomal herniation: a review of the literature and future developmentsJ. Colorectal Dis,2013,15(1):202-214.,手术治疗：原位修补法,适应证：适合较小的造口旁疝,缺 点：,复发率较高,，复发率为,65,，大的造口旁疝效果差,注意事项：术中钳闭造口，防止污染；术中和术后使用抗生素预防感染,手术治疗：造口移位,适应证：适合大多数需手术的造口旁疝，特别是伴有造口回缩的患者,优 点：疗效确切，成功率为,69,，多数医师认为造口移位是最可靠的修补法,缺 点：手术操作较为复杂，存在切口疝发生率高，新造口旁疝发生的可能,手术治疗：开放补片修补术,适应证：适合大多数需手术的造口旁疝,开放式疝修补术常用的放置部位有,:,腹壁肌肉前放置,( Onlay),腹壁肌肉后腹膜前放置,(Sublay),腹腔内放置,( IPOM/Underlay),开放手术修补,在疝环边上做切口（留出补片放置的距离）,分离粘连并回纳疝囊,补片的放置和固定,聚丙烯面对腹壁组织，,ePTFE,面对腹腔脏器,把补片包绕造口组织，并使用长径较长的部分覆盖缺损,可用悬吊方法手工缝合。也可以使用钉和装置固定补片。,手术治疗：开放补片修补术,优 点：疗效好，成功率可达,95,；在各种修补手术中成功率最高,.,Keyhole 术式复发率较高，为 8%73%，Sugarbaker 术式和 Sandwich 术式复发率较Keyhole术,式低。,注意事项：补片为异物置入，应注意无菌操作，合理使用抗生素，预防感染发生,手术治疗：腹腔镜补片修补术,腔镜技术的广泛应用,修复材料和钉合器械的进步,腹腔镜补片修补造口旁疝取得了良好的效果,测量需要的补片规格,需要测量缺损以及肠管或组织的尺寸来选择合适的尺寸,为了减少复发，请选择大于缺损,3,5CM,的补片。 通过重叠补片裙边来包绕穿过补片的肠管或组织可以避免组织缝合，组织缝合可能造成修补张力。,腹腔镜修补技术,分离粘连并回纳疝囊,需要测量缺损以及肠管或组织的尺寸来选择合适的尺寸,以补片长径为轴把聚丙烯面朝外卷起补片,选择合适的,Trocar,把补片放入腹腔。如果必要直接把补片通过皮肤放置入腹腔,腹腔镜修补技术,把补片包绕造口组织，并使用长径较长的部分覆盖缺损,使用缝合或订合将补片开口重叠并固定在腹壁上。,手术治疗：腹腔镜补片修补术,优 点：,1.,创伤小，恢复快，操作相对简单,2.,疗效确定,（,Keyhole 术式复发率较高， 为 8%73%，Sugarbaker 术式和 Sandwich 术式复发率较Keyhole 术 式低 ， 但术后肠梗阻等并发症率相对较高 ）,注意事项：,1.,注意预防感染发生；,2.,腹腔粘连严重，可能需中转开放补片修补,术后注意事项,术后,3,个月不宜体力劳动,早期或轻度旁疝，可用腹带保守治疗,补片修补术后出现浆液肿或血肿，应穿刺抽液并加压包扎,结 语,外科医生一定要记住，对造口长期生存者，手术最主要的部份是建立造口，即使造口仅有轻度功能不良，对患者的日常生活也将带来极大的不便。建议造口手术一定要很仔细，要在高年资有经验的医生指导下进行，绝不能掉以轻心,谢谢,