重症医学课件-血流动力学监测基础

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PUMCH,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PUMCH,*,液体平衡与血流动力学监测,液体平衡与血流动力学监测,血压,三个影响因素：,1.,心功能：每搏输出量、心率：,2.,外周阻力、大动脉弹性,3.,循环血量和血管系统容量的比例,血压三个影响因素：,分层次理解血流动力学,微循环：乳酸,大循环：血压,前负荷,容量负荷 补液、利尿,心排,SV*HR,强心,后负荷,压力负荷 血管活性 药物,分层次理解血流动力学微循环：乳酸,人为什么会渴？,主要由渴感机制调节,下丘脑,渗透压感受器对血清渗透压进行监测,渗透压升高时对下丘脑产生刺激,刺激渴感机制的因素,口服入量减少,摄入高张液体,丢失额外体液,刺激肾素,血管紧张素,醛固酮机制,丢失钾,心理因素,口咽干燥,人为什么会渴？ 主要由渴感机制调节下丘脑,体液组成,水份约占总体重的,60%,细胞外液,(20%,总体重,),间质液,(15%,总体重,),血管内液,(5%,总体重,),分泌液,(,脑脊液、房水等,),细胞内液,(40%,总体重,),体液组成水份约占总体重的60%,体液分布,体重,70,公斤男子,(57%,水,),共计,42,升水,细胞外液,14,升,(20%,体重,),间质液, 11.2,升,血管内液,(,血浆,) 2.8,升,细胞内液,28,升,(40%,体重,),红细胞, 2,升,体液分布体重 70 公斤男子 (57%水),体液分布,摄入,丢失,体液分布摄入丢失,液体的摄入,成年人平均的摄入量,2200,2700 cc/,天,口服,1100-1400,固体食物,800-1000,氧化代谢,300,摄入食物经过代谢后的副产品,液体调节失常,发生脱水的危险人群,高龄,年幼,神经系统异常,心理异常,液体的摄入成年人平均的摄入量液体调节失常,体液组成成分,血浆,间质液,细胞内液,体液组成成分血浆间质液细胞内液,水可以自由从各间隙进出,电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流,正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内,图示说明,水可以自由从各间隙进出图示说明,（承前）微循环改变的后果,“,自身输液,”,、,“,自身输血,”,作用停止,组织间胶体,正常时，组织间水分大多呈胶体状态,毛细血管血流淤滞,流体静压升高,毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩,（承前）微循环改变的后果 “自身输液”、“自身输血”,体液的移动,细胞膜是具有选择性通透作用的半透膜,水可以自由通透,多数阴离子和分子通透速度较慢,液体从溶质浓度较低的一侧经过半透膜向溶质浓度较高的一侧移动,移动速度依赖于溶质浓度差,温度,电荷,渗透压的差值,体液的移动细胞膜是具有选择性通透作用的半透膜液体从溶质浓度,葡萄糖,(,自由水,),将水加入血管内间隙,扩充总体水分,无容量效应,葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙扩充总体水分 无容量效,等张晶体液,将晶体液加入血管内间隙,部分扩充血管内和血管外间隙,等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙,晶体液,真实溶液,跨半透膜自由分布,血浆扩容,输入的容量,快速排除体外,扩充细胞外液,:,扩充血浆, 4:1,扩容作用时间有限,(90 min),晶体液真实溶液,晶体液,晶体液,:,细胞外间隙扩容剂,血浆扩容作用有限,维持尿量,降低血浆胶体渗透压,电解质含量范围,价格便宜,!,晶体液 晶体液: 细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作,等张胶体液,将等张胶体液加入到血管内间隙,主要扩充血管内间隙,等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙,等张胶体液,大颗粒混悬液,总体局限在血管内,等容量扩充血容量,体内排除取决于分子大小,渗透效应依赖于胶体颗粒数,渗透效应持续时间,2,12,小时,等张胶体液大颗粒混悬液,高张溶液,将高张溶液加入到血管内间隙,扩充血管内间隙减少细胞外液,高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液,静脉输注,RL,（晶体液）后,RL,液在细胞外液自由出入。因此输注,RL,液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14,L,RL,液,ECF: 80%,20%,静脉输注RL （晶体液）后RL液在细胞外液自由出入。因此输注,RL,补充时的用量,RL,用量,其中,expected PV increment,（,预期,pv,增量,）,= 0.5 L,Distribution volume =,细胞外液 = 14,L,Nomal PV = 3 L,RL,用量 = 0.5 14 3 = 2.3,L,3,14=0.5,X,X =0.5,(3,14),=,0.5 14 3,RL补充时的用量RL用量,晶体液的优缺点,补充功能性细胞外液,增加肾小球滤过率,补充电解质,价廉,时效短,5%,GS,需要输注7.0,L,RL,液需要输注2.3,L,采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液,晶体液的优缺点补充功能性细胞外液5%GS需要输注7.0 L,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996,正常组织,乳酸林格溶液组,组织水肿,大量输注晶体液导致组织水肿,Diaspirin Cross-Linked Hemoglo,输注晶体液注意事项,积蓄组织间隙的液体，返回血浆容量最主,要阶段是术后第三天（术后72小时）,如果心脏和肾脏功能不能代偿，将会发生高血容量和肺水肿,腹腔间室隔综合征,顽固性,ARDS,输注晶体液注意事项积蓄组织间隙的液体，返回血浆容量最主要阶段,血液,维持适当的,Hb,或,Hct,很重要,尤其是术后患者,输血可能带来的风险,感染,输血反应,免疫抑制,血液维持适当的Hb或Hct很重要,SAFE study,多中心、随机、双盲对照试验,评价,4%,白蛋白,vs,生理盐水进行液体复苏对,ICU,患者病死率的影响,共,6997,例患者,3497,例接受,4%,白蛋白,726,例死亡,3500,例接受生理盐水,729,例死亡,两组患者的基线特征相似,Finfer S,et al. N Engl J Med 2004;350:2247,2256.,SAFE study多中心、随机、双盲对照试验Finfer,胶体溶液的优缺点,扩容效果好，增加血容量,增加心输出量,增加氧输送,组织水肿少,过敏 、价格比较昂贵,诱发,AKI,导致凝血功能障碍,胶体溶液的优缺点扩容效果好，增加血容量,对休克认识的发展,从缩血管到扩管扩容,对休克认识的发展从缩血管到扩管扩容,微循环的组成,阻力血管：,参与调整全身血压和血液分配,交换血管：,血管内外物质交换,容量血管：,参与调整回心血量,微循环的组成阻力血管：参与调整全身血压和血液分配交换血管：,休克的定义,休克定义,：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身,有效循环血量,下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。,是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。,其依赖于：,充足的血量；,有效的心排出量；,良好的周围血管张力,休克的定义 休克定义：机体在各种有害因子侵袭时发生的,按病因分类,按休克发生的起始环节分类,二、休克的分类,低血容量性休克,(,hypovolemic shock,),失血,失液,烧伤,血容量减少,静脉回流不足,心输出量减少,血压下降,压力感受器负反馈减弱,交感神经兴奋,外周血管收缩,组织灌流减少,三低,: CVP, CO, BP,一高,: TPR ,血容量减少， 血管床容积增大， 心输出量急剧减少,按病因分类 按休克发生的起始环节分类 二、,二、休克的分类,血管源性休克,炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少。,vasogenic shock,二、休克的分类血管源性休克 炎症或过敏引起的内脏小血管扩张,二、休克的分类,心源性休克,心肌源性：,心梗，心肌病等,非心肌源性：,急性心脏压塞,心脏射血受阻,cardiogenic shock,二、休克的分类心源性休克心肌源性：cardiogenic,监护项目,无创,:,BP,、,SPO2,、心率、心律、尿量、末梢、,EKG,等,微创：,经食管超声心动图（,TEE,）,有创,：,动脉导管,ABP,中心静脉导管,CVP,漂浮导管,肺动脉压（,PAP,）,肺动脉契压（,PAWP,）,心排出量（,CO,）,右心室压（,RVP,）,心排血指数（,CI,）,监护项目无创:BP、SPO2、心率、心律、尿量、末梢、EKG,动脉导管,ABP,有创血压监测：,循环系统常规和重要的监测项目，评,定循环功能重要指标，反映心肌收缩和,血管内容量适宜与否依据,用于穿刺插管的动脉：,桡动脉、足背动脉,肱动脉、股动脉等,动脉导管ABP有创血压监测：循环系统常规和重要的监测项目,血压异常的处理,血压正常值：,90,140/60,90mmHg,平均动脉压（,mean arterial pressure MAP ),是指心动周期的平均血压,正常值为,70-105mmHg,。,MAP,舒张压,1/3,（收缩压舒张压）,是评估左心室泵血功能、器官组织血流情况的 重要指标,血压异常的处理血压正常值：90140/6090mmHg,血压异常的原因及处理,高血压 成人血压,140/90mmHg,术后早期出现高血压的原因及处理,1.,麻醉初醒状态，患者躁动,镇静,2.,术后早期体温较低，外周血管阻力增加,保暖、扩管,3.,术后早期低氧血症和高碳酸血症,增加通气、提高供氧,4.,容量负荷过高,控制入量、利尿,5.,正性肌力药物过量,控制药物入量,血压异常的原因及处理高血压 成人血压140/90mmH,血压异常的处理,低血压 成人收缩压,80mmHg,低血压的原因及处理：,1.,血容量不足：,HR,、,CVP,、,BP ,、,PCWP ,、尿量,补充血容量,2.,心肌收缩力下降，心功能不全：,HR,、,CVP ,、,BP ,、,LAP ,使用正性肌力药和血管活性药,血压异常的处理低血压 成人收缩压80mmHg,血压异常的处理,3.,心包填塞,开胸探查,4.,药物影响,5.,心律失常：心动过缓,/,过速、室性心律失常,6.,呼吸性或代谢性酸中毒,血压异常的处理3.心包填塞开胸探查,动脉血标本的抽取,操作步骤,1.,操作前洗手、戴口罩,2.,备齐用物：,2ml,注射器（肝素化）,1,支，,5ml,注射器,2,支,3.,用安尔碘消毒肝素帽,动脉血标本的抽取操作步骤,动脉血标本的抽取,4.,用,5ml,注射器抽取延长管中的液体弃之（以抽到动脉管内充满血液）,5.,用第二只,5ml,注射器抽取,3ml,动脉血，用肝素化的,2ml,注射器抽取,1-1.5ml,血液，摇匀、排气后送检,6.,用肝素液冲洗三通及延长管至无残存血液,动脉血标本的抽取4.用5ml注射器抽取延长管中的液体弃之（以,中心静脉导管,CVP,中心静脉导管CVP,深静脉置管途径,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,外周静脉置管（,PICC,）,深静脉置管途径,置管位置,：上下腔静脉近右心房,零点位置,：平卧位腋中线平第,4,肋间隙，即右心,房位置,测压通路,：保持测压管路中为肝素稀释液，连,接管路通畅、密闭,影响因素,：,1.,胸腹腔压力：排除正压通气、胸腔肿瘤、,腹腔压力所致的胸腔压力增高因素,2.,体位影响,3.,血管活性药物的影响,4.,神经、体液因素：交感神经兴奋、紧张、,烦躁等,置管位置：上下腔静脉近右心房,CVP,容易测量、,ICU,病人常规,与右心房之间几乎没有阻力（,RAP,）,测量原因：,了解心脏功能,了解容量状态,？,CVP容易测量、ICU病人常规,CVP,心脏功能：,把血从静脉抽出,降低,CVP,回流功能：,从循环血池到心脏,增加,CVP,正常范围：,8-12mmHg,“,安全范围” 病人个体化,CVP心脏功能：,争议,CVP:,扩容治疗容量反应性的多个研究中显示：,有反应组与无反应组 基础,CVP,无差异,Osman 96,例感染性休克,150,次扩容：,CVP15%,阳性预测值,47%,基础,CVP,不宜用来判断和预测容量反应性,争议CVP:扩容治疗容量反应性的多个研究中显示：,争议,CVP:,CVP,可以作为液体复苏的合理目标：,Magder,心脏术后患者扩容治疗,CVP,增 加,=2mmHg,CI,增加,=300ml/minm,2,CVP 0-20mmHg,均存在对扩容无反应者,CVP10mmHg,2.5%,有反应,10-12mmHg,早期经验扩容合理上限,争议CVP:CVP可以作为液体复苏的合理目标：,容量的组成：,应激容量（,stress volume,）,与压力有关,影响回流,影响心输出量,非应激容量（,unstress volume,）,与压力无关,不直接影响回流,容量的组成：应激容量（stress volume）,2024/10/1,50,PUMCH,Elastic band demonstrating the concept of unstressed volume. There is no tension in the wall of the elastic until it is,stretched beyond the resting volume,Crit Care Med 1998; 26:1061-1064,深入认识：,CVP,与静脉回流,2022/10/350PUMCHElastic band d,流量指标,通常情况下：,心输出量,=,回心流量,流量指标通常情况下： 心输出量=回心流量,重症医学课件-血流动力学监测基础,中心静脉压,(CVP),CVP,反映循环血容量和心功能综合指标。,一般认为在右心功能正常的情况下，,CVP,的变化对判断血容量是否充足非常可靠。,CVP,下降，血容量不足，反之则血容量增加。,中心静脉压(CVP) CVP反映循环血容量和心功能综合指标。,综合运用各血流动力学参数,心室功能曲线,心室每搏做功与前负荷的关系,Starling,机制，心室做功随前负荷增加,而增加。,综合运用各血流动力学参数心室功能曲线,重症医学课件-血流动力学监测基础,心功能区分图,心排量与前负荷的关系,以心脏指数2.2L/min/m2和肺动脉嵌顿压12mmHg为基准分为四个象限。,心功能区分图心排量与前负荷的关系,重症医学课件-血流动力学监测基础,血流动力学,“,ABC,”,理论,依,Starling,定律，正常情况下，心室舒张末容积增加，每搏输出量也增加。在心肌收缩力受损时，每搏量随舒张末容积的增加量显著下降。,血流动力学“ABC”理论依Starling定律，正常情况下，,重症医学课件-血流动力学监测基础,判断容量状态：,监测,ABP,更快的的发现血流动力学的变化,监测,CVP,判断容量状态 容量变化,PICCO VIGILEO SWAN-GANS,超声,心肺相互作用,判断容量状态：监测ABP 更快的的发现血流动力学的变化,被动抬腿试验 （,PLR,）,仰卧位,下肢抬高,45,0,被动抬腿试验 （PLR）仰卧位,被动抬腿试验 （,PLR,）,一般观察,心,率、血压、心输出量、,SV,、,MAP,、每搏量变异度,(SVV),、中心静脉压,(CVP),等各项参数。,国外研究中多采用超声监测,PLR,后每搏量,(SV),的变化,Picco,、,vigileo,、,ABP,被动抬腿试验 （PLR）一般观察心率、血压、心输出量、SV、,七,.,血流动力学监测,右房压（,RAP)=CVP,正常值：,3.5-8.5mmHg,右室充盈压,=,前负荷,收缩力影响,CVP,七.血流动力学监测右房压（RAP)=CVP,CVP,异常,升高：,1.,静脉充盈过量（循环超负荷）,2.,静脉充血（心脏压塞、,PEEP,右心衰、左心衰晚期）,3.,左向右分流，严重二尖瓣狭窄,右室收缩力下降,4.,肺血管壁阻力增高（肺水肿、,COPD),降低：容量不足、血管过度扩张,CVP异常,CVP,临床意义,了解血容量、心功能及外周血管阻力，反映回心血量与心功能相互关系，反映右心前负荷的状态,CVPBP,：血容量不足,CVPBP,正常或：血容量过度或右心衰竭,CVP,进行性，,BP,：胸腔内出血、心包填塞、心功能不全,CVP,正常，,BP,：血容量不足或左心室排血量低,CVP,，,BP,高：周围血管阻力增大，循环血量增多,CVP临床意义,二、提高组织灌流的措施,补充血容量,原则,:,及时补液,充分扩容,需多少,补多少,动态监测各项指标,指导输液,血管活性药物,休克早期,扩管以减少微血管的过度代偿,休克后期,缩管以防止容量血管过度扩张,改善心功能,正性肌力药物的应用,适当控制输液,减轻心脏前负荷,降低外周阻力,减轻心脏后负荷,纠正酸中毒,补碱纠酸减轻微循环紊乱和细胞损伤,提高心肌收缩力,二、提高组织灌流的措施补充血容量 原则:及时补液,充分扩,小结,容量管理是重症病人最基本也最难把握和最具争议的治疗之一。,主要是因为当前缺乏精准的监测方法以无误地判断别人的容量状态。,容量治疗最重要的是使容量与心血管状态相匹配，而非追求“正常”容量，只有心血管异常被纠正，容量才可能恢复正常。,目前没有证据证明何种扩容和复苏液体对整体病人更具优势，但不应妨碍针对不同个体选择更恰当的液体。,小结容量管理是重症病人最基本也最难把握和最具争议的治疗之一,重症医学课件-血流动力学监测基础,