嗜铬细胞瘤患者的护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,嗜铬细胞瘤患者的护理,护理查房,CCU,吴澜,开启学习之旅！,学习目标,了解嗜铬细胞瘤的定义和病因,掌握嗜铬细胞瘤的临床表现,掌握嗜铬细胞瘤的治疗原则,掌握嗜铬细胞瘤的护理措施,病例导入,患者陈女士，女性，,82,岁，于,2018-08-07,有心内四病区转入我科。,病情概述：,患者因,“,间断胸闷,2,年，突发胸痛,7,小时,”,于,2018-08-03,到我院就诊，患者自述此次胸痛休息及服用,“,救心丹,”,无明显缓解，疼痛无放射，无头晕，无发热，外院心电图提示：,“,心肌缺血,”,，,cTnI:7.31ng/ml,，予硝酸甘油组液静滴后，胸痛基本缓解，考虑为,“,急性心肌梗死,”,转来我院。,急性心肌梗死,病例导入,患者转入心内四病区拟诊断为,“1.,胸闷查因：急性冠脉综合症？,2.,高血压,1,级 很高危组,”,。床边心电图提示：窦性心律，完全性右束支阻滞，心肌缺血。于,08-04,送导管室行冠状动脉造影术，血管无明显病变，,OM1,（左回旋支第一钝缘支）开口处局限性偏心狭窄,50%,。考虑患者心肌梗死后再通或,2,型心肌梗死。,2,型心肌梗死,病例导入,术后第三天（,08-07,），患者进食后出现恶心、呕吐，诉胸闷痛，伴大汗淋漓，四肢稍冷，复查心电图较前无明显变化，查肌钙蛋白，心肌酶较前有所下降，患者血压波动大，波动于,200-60/30-100mmHg,，于补液及多巴胺升压药后无明显的好转，病情危重，遂转入我科。转入拟诊断：,1.,冠心病 急性非,ST,段抬高型心肌梗死,2.,高血压,3,级 很高危组,血压波动大,病例导入,既往史：既往体健，否认食物药物无过敏史、心脏病及其他病史,家族史：无风湿免疫，无心脏病史,个人史：无吸烟喝酒史,病例导入,转入体查：,生命体征：,T:36.5,BP,：,104/60mmHg PR:73,次,/,分,R,：,20,次,/,分,双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音,各瓣膜未闻及明显杂音,腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常,四肢肢端皮肤稍冷，双下肢无浮肿,病例导入,辅助检查,1,、床边胸片,病例导入,2,、高血压五项,(12/8),血管紧张素I（37）：3.55ng/ml；血管紧张素I（4）：1.67ng/ml；肾素活性（PRA):1.88ng/ml/hr；血管紧张素II（AngII）：83.28pg/ml；醛固酮（ALD）：162.00pg/ml；醛固酮/肾素活性（ARR）：8.62 Ratio,病例导入,3,、上、下腹部,CT,（,16/8,）,肾上腺区见混杂密度肿块影，大部分呈稍低密度，,间以条片状稍高密度影，大小约8.87.710cm，,轮廓清晰，右肾及肝脏以受压为主，分界较清楚，,上述来源及性质待定，右肾上腺来源占位可能性大,病例导入,4,、血皮质醇（,16/8,）,病例导入,4,、尿17-羟皮质类固醇,/24h,、尿17-酮类固醇,/24h,（,29/8,）,17-羟皮质类固醇：5.5mg/24h,（参考值：男性：515mg/24h，女性410mg/24h）,17-酮类固醇：2.4mg/24h,（,参考值：男性：5,23,mg/24h，女性,3,15,mg/24h,）,病例导入,5,、尿香草扁桃酸（,29/8,）,VMA:,16mg/24h,（,24.9870.2mol/24h,）,病例导入,6,、,NT-proBNP,日期,结果,单位,参考值,提示,8-11,3739.00,pg/ml,300,H,8-17,25000,pg/ml,300,H,8-21,4460,pg/ml,300,H,8-29,774.00,pg/ml,300,H,提示心力衰竭,病例导入,治疗经过,吸氧，多功能心电监护，动态监测动脉血压，双联抗血小板（拜阿斯匹灵+波立维）、利尿、强心、制酸护胃、改善循环衰竭（乌司他丁）,7/8-15/8,血压波动大，予多巴胺,180mg,及去甲肾上素,4mg控制血压,，盐酸米多君,25mgtid/po,病例导入,12/8患者白细胞、中性粒细胞,偏,高，双下肺可闻及湿性啰音，考虑肺炎可能，予加用舒普深抗感染治疗,，,20/8,患者胸片提示双肺纹理较前稍清晰，拟肺淤血较前稍好转。,12/8,高血压五项,结果未见明显异常，暂不考虑继发性高血压,（原发性醛固酮增多症）,的可能,16/8,患者出现恶心、呕吐，紧急行上、下腹部,CT,提示右肾上腺占位可能,16/8,查血皮质醇，皮质醇分泌节律异常，但患者无水牛背、多血质、紫纹等体征，目前暂排除皮质醇增多症,16/8-18/8停米多君口服，,去甲肾上素,4mg,及加用酚妥拉明,20mg控制血压,18/8-28/8,去甲肾上素,4mg控制血压,病例导入,29/8,尿17-羟皮质类固醇,/24h,、尿17-酮类固醇,/24h,正常，尿香草扁桃酸异常。提示基本排除皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤可能性更大。,29/8考虑患者高龄、右肾上腺肿瘤体积大，暂不考虑行外科手术治疗。血压控制可,，予办理出院。,出院诊断：,1.冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死,2.右肾上腺肿物（嗜铬细胞瘤待排）,3.高血压3级 很高危组,病例导入,出院宣教：,1,、注意定期监测血压，注意观察有无消化道出血等情况,2、阿司匹林需终身服药，如无特殊，不可自行停药,3、患者右肾上腺肿物建议转上级医院继续诊治,4,、出院用药：立普妥 20.00mg 口服 每晚一次；拜阿斯匹灵 100.00mg 口服 一次/日；潘妥洛克 40.00mg 口服 一次/日；速尿 20.00mg 口服 一次/日；安体舒通 20.00mg 口服 一次/日,什么是嗜铬细胞瘤？,疾病介绍,肾上腺,是人体重要的内分泌器官，肾上腺位于腹膜后，在双侧肾脏的内前上方，,左右各一。,疾病介绍,疾病介绍,嗜铬细胞瘤定义,起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织，肿瘤持续的释放大量的儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。,疾病介绍,病因与发病机制,本病多为良性，约,10%,为恶性肿瘤,以,20-50,岁常见，男女发病率无特异性,80-90%,肿瘤位于肾上腺髓质，多为单侧,多发性嗜铬细胞瘤多见于儿童和家族史的病人,肾上腺外嗜铬细胞瘤可发生于颈动脉体至盆腔的任何位置，主要见于脊柱旁的交感神经节。,疾病介绍,疾病介绍,嗜铬细胞瘤可产生多种肽类激素,疾病介绍,临床表现,大量儿茶酚胺作用于肾上腺素能受体所致，以心血管症状为主，兼有其他系统症状,疾病介绍,心血管系统表现,1,、高血压：最主要的症状,阵发性高血压,特征性表现，大量的儿茶酚胺间歇地进入血液循环。,可有诱因，情绪激动、体位改变、排便、药物（组胺、胍乙啶）等引起,发作时间一般为数分钟，长者可达,1-2H,或更久，发作频率一天数次，随着病情变化，发作渐频，时间渐长，一部分病人可发展为持续性高血压伴阵发性加剧,高血压发作时常合并三联征：头痛、心悸，出汗,疾病介绍,持续性高血压,常被误诊为原发性高血压,有以下的情况需考虑嗜铬细胞瘤：,儿童或青少年,对常用的降压药效果不明，但对,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂有效,伴交感神经过度兴奋（多汗、心动过速）高代谢（低热、体重降低）头痛、焦虑、体位性低血压、血压波动大。,疾病介绍,低血压、休克、高血压与低血压相互交替,低血压和休克的原因：,肿瘤骤然出血、坏死，停止释放儿茶酚胺,大量的儿茶酚胺引起严重的心律失常或心力衰竭，致心排血量的锐减,肿瘤主要分泌肾上腺素，兴奋肾上腺,受体，使血管扩张,大量儿茶酚胺使血管强烈收缩，组织缺氧、微血管通透性增加。血浆外逸，血容量减少,肿瘤分泌多种扩血管的物质（舒血管肠肽、肾上腺髓质素）,高血压与低血压的原因,：,肿瘤释放缩血管的物质（去甲肾上腺素、肾上腺素）和舒血管物质（肾上腺髓质素）比例变化有关。,疾病介绍,2,、心脏表现,大量的儿茶酚胺释放入血，会引起周围血管收缩，增加心脏的后负荷,心律失常（期前收缩、阵发性心动过速、心室颤动）,心肌损害可致心力衰竭,持续性高血压可致心肌肥厚、心脏扩张,疾病介绍,代谢紊乱,基础代谢率高,肾上腺素作用于中枢神经及交感神经控制的代谢过程，使病人耗氧增多，代谢亢进引起低热，消瘦。,糖代谢紊乱：血糖升高、糖耐量降低,脂肪代谢紊乱：脂肪分解加速、游离脂肪酸增高,电解质紊乱：低钾、高钙,疾病介绍,其他系统表现,消化系统,肠蠕动及张力减弱 便秘、肠扩张,胃肠壁内血管发生增殖性、闭塞性动脉内膜炎肠坏死、出血、穿孔,胆囊收缩减弱、,Oddi,括约肌张力增强导致胆汁淤积胆石症,泌尿系统,排尿时高血压发作膀胱扩张、无痛性肉眼血尿,血液系统,血容量减少，血细胞重新分布，外周白细胞增多,腹部肿块,疾病介绍,实验室检查,1,、血、尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定,持续性高血压型患者尿儿茶酚胺及其代谢产物,VWA,（香草基杏仁酸）及,TMN(,甲氧基肾上素去甲,基肾上素,),在正常高限的两倍以上。,阵发性高血压平时不增高，发作后升高,2,、可乐定试验（抑制试验）,BP,160/90mmHg,或血儿茶酚胺偏高者者（,1000-2000pg/ml,）,口服可乐定,0.3ml,，服药前及后,2-3,小时采血测定,CA,，若下降至,500,pg/ml,以下，则可排除嗜铬细胞瘤，若不下降则可确诊,3,、胰升糖素激发试验,阵发性发作等不到发作者、可疑者、儿茶酚胺相对较低（,400-1000pg/ml,）,给病人注射胰升糖素,1mg,，注射前后三分钟采血测,CA,，若注射后,CA,较注射前增加,3,倍或以上，,CA,2000pg/ml,，可确诊。,疾病介绍,4,、影象学检查,肾上腺,CT,扫描（首选）,体位改变或注射静脉造影剂可诱发高血压发作，应先用-肾上腺素能受体阻断剂控制高血压，并在扫描过程中随时准备酚妥拉明以备急需。,MRI,可显示肿瘤与周围组织的解剖关系及结构特征，有较高的诊断价值。,B,超,方便、易行、价低，但灵敏度不如CT和MRI，不易发现较小的肿瘤。可用作初步筛查、定位的手段,。,131-间碘苄胺闪烁扫描,对肾上腺外、多发或恶性转移性嗜铬细胞瘤病灶的定位有较高诊断价值，同时具有定性和定位意义，但对低功能肿瘤的显像较差，而且受多种药物如利舍平、可卡因、三环类抗抑郁药等影响，而致假阴性，故应在检查前1周停用，并在检查前服用复方碘液保护甲状腺,疾病介绍,治疗要点,单纯药物治疗很难控制嗜铬细胞瘤引起的高血压，确诊并定位后手术是首选的方法。,1,、药物治疗,术前用,受体阻滞剂使血压下降，减轻心脏负担，使原来缩减的血管容量扩大。,常用,受体阻滞剂有酚苄明（氧苯苄胺）、哌唑嗪（脉宁平）,受体阻滞剂不常规使用，如出现心动过速和心律失常,时采用，但在使用前，必须先用受体阻滞剂使血压下,降。,疾病介绍,酚苄明,功能：嗜铬细胞瘤的治疗和术前准备周围血管痉挛性疾病,疾病介绍,药理作用：为1、2受体阻断剂。作用似酚妥拉明，但较持久,注意事项：,（1）服后可有轻度的口干、鼻塞、头晕、乏力、胃肠道刺激等症状，个别患者有心悸、早搏。,（2）服药后应稍作休息，以防体位性低血压。,（3）近期有严重心血管和脑血管疾病者禁用。,（4）不宜与胍乙啶、拟交感胺类药合用,疾病介绍,用法用量：给药须按个体化原则，根据临床反应和尿中儿茶酚胺及其代谢物含量调整剂量。开始时 每日1次10 mg，1日2次，隔日增加10mg，直至获得预期临床疗效，或出现轻微受体阻 断的不良反应。以20-40mg每日2次维持。,禁忌症：1.低血压。2.心绞痛、心肌梗死。3.对本品过敏者。,疾病介绍,手术治疗,大多数嗜铬细胞瘤是良性，手术切除可得到更治。,切除嗜铬细胞瘤有一定风险。,在麻醉诱导期、手术过程尤其是在接触肿瘤时，可诱导发生高血压危象和心律失常。,疾病介绍,高血压危象的治疗,疾病介绍,恶性嗜铬细胞瘤的治疗,恶性嗜铬细胞瘤对化疗和放疗多不敏感，治疗困难。,若无法切除或完全切除，可用,受体或受体阻滞剂控制症状,疾病介绍,护理诊断,/,问题、