急性胸腹痛课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性胸腹痛,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性胸腹痛,*,急性胸腹痛,（,Acute chest and abdomen pain,）,首都医科大学附属北京潞河医院,急诊科 李树,急性胸腹痛,1,急性胸腹痛 （Acute chest and ab,病例,女，,67,岁，右上腹疼痛,2,天。就诊过程中，出现晕厥，查体：,BP89/60mmHg,HR 105bpm,，右上腹压痛。,腹部超声未见明显异常，外科会诊考虑胆囊炎。,留观，夜间烦躁，,SBP70-90mmHg,奇脉,。,返回,急性胸腹痛,2,病例女，67岁，右上腹疼痛2天。就诊过程中，出现晕厥，查体：,急性胸腹痛常规的诊断流程,迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（,重视病人的生命体征,BP,、,HR,）,选择作一些辅助检查,综合全面的材料分析,动态观察病情变化，及时捕捉新的信息,急性胸腹痛,3,急性胸腹痛常规的诊断流程迅速、细致的询问病史、详细的体格检查,急性胸腹痛早识别早诊断的意义,患者,最,常见的主诉,医师,最,头痛的症状学,处理不当,最,易产生纠纷,起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果,。,尽快作出诊断，,防误诊、漏诊及误治,，,从而改善预后,。,急性胸腹痛,4,急性胸腹痛早识别早诊断的意义患者最常见的主诉急性胸腹痛4,急性胸痛,(Acute chest pain),急性胸腹痛,5,急性胸痛(Acute chest pain)急性胸腹痛5,急性胸痛的病因,胸壁病变,心血管疾病,肺部疾病,其他,皮肤及皮下组织疾病,:,皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹,神经系统疾病：,肋间神经炎、神经根痛,肌肉、骨骼病变：,外伤、肋软骨炎、流行性肌痛,急性冠脉综合征,(ACS),急性主动脉夹层,急性心包炎,肺栓塞,纤维蛋白性胸膜炎,自发性气胸,纵隔气肿,食管疾病：,食管撕裂、食管炎、贲门失弛缓,膈疝,胆结石、胆囊炎,精神性胸痛,急性胸腹痛,6,急性胸痛的病因 胸壁病变心血管疾病肺部疾病其他皮肤及皮下组织,有助于胸痛鉴别诊断临床表现,疼痛的部位,疼痛的性质,疼痛的时间及影响因素、缓解因素,疼痛的伴随症状,即往史,急性胸腹痛,7,有助于胸痛鉴别诊断临床表现疼痛的部位急性胸腹痛7,急性胸痛的风险评估,凡病人表现,面色苍白,、,出汗,、,紫绀,、,呼吸困难,及,生命指征异常,，不论其为何种病因，均属高危状态。,急诊科医师目标要,识别胸痛的危险程度,，早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件。,急性胸腹痛,8,急性胸痛的风险评估凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及,急诊高危胸痛,心源性：,急性冠脉综合征,心脏压塞,非心源性：,急性主动脉夹层,肺栓塞,张力性气胸,急性胸腹痛,9,急诊高危胸痛心源性：急性胸腹痛9,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（,ECG,、胸片、酶学等）,区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性,判断危险度,急性胸腹痛,10,急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学,急诊处理,快速识别高危患者,不能明确病因,建议留院观察,30min,一次,ECG,2h,复查心肌损伤标志物,急性胸腹痛,11,急诊处理快速识别高危患者急性胸腹痛11,急性胸痛的诊断流程,急性胸腹痛,12,急性胸痛的诊断流程急性胸腹痛12,病例,男，61岁，既往高血压病史。,咳嗽、咳血，伴声嘶、腹痛1天。,查体：BP136/91mmHg,HR 90bpm,左侧中肺可闻及少许湿性啰音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，余查体阴性。,辅助检查：胸片、胸CT、胸增强CT,急性胸腹痛,13,病例男，61岁，既往高血压病史。急性胸腹痛13,主动脉夹层（Aortic Dissection）,急性胸腹痛,14,主动脉夹层（Aortic Dissection）急性胸腹痛,概述,定义：血液通过内膜破口进人主动脉壁中层形成夹层血肿，也有人称为夹层动脉瘤(aneurysm)。,病因：高血压；动脉中层囊性变性、坏死；妊娠；主动脉粥样硬化；先天性心血管疾病；感染；其他因素。,急性胸腹痛,15,概述定义：血液通过内膜破口进人主动脉壁中层形成夹层血肿，也有,分型,临床常用De Bakey分型和Stanford分型,急性胸腹痛,16,分型临床常用De Bakey分型和Stanford分型急性胸,临床表现,本病多见于,40,岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。,突发性撕裂样或刀割样胸痛，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。,止痛药常无效。,虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在,2448,小时内又复上升至很高。,急性胸腹痛,17,临床表现 本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬,临床表现,可伴有其他系统的表现,：有关,脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群,头臂或锁骨下动脉上肢血压差异,冠脉急性心梗,肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血,急性胸腹痛,18,临床表现可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压,临床表现,肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰,椎动脉对侧偏瘫、同侧失明,颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕,支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难,食道迷走神经受压吞咽困难,破入心包心包积血、心包填塞、猝死,破入胸腔胸腔积血、左侧多见,破入食道呕血,急性胸腹痛,19,临床表现肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰急性胸腹痛19,辅助检查,胸片,ECG,血管造影DSA,CTA,MRI,急性胸腹痛,20,辅助检查胸片急性胸腹痛20,急诊处理,一般治疗,镇静、镇痛,降压：,100/70mmHg,降心率：,50-60bpm,禁用护凝药物,急性胸腹痛,21,急诊处理一般治疗急性胸腹痛21,急性腹痛,（,Acute abdomen pain,）,急性胸腹痛,22,急性腹痛（Acute abdomen pain）急性胸腹痛,病例,女，,18,，头晕、胸闷,1,小时来诊，查体：血压低、面色正常、腹部轻压痛、,HB,低，,ECG,（）但自述月经正常。,急性胸腹痛,23,病例女，18 ，头晕、胸闷1小时来诊，查体：血压低、面色正常,急性腹痛的病因,腹腔内疾病,腹膜后疾病,腹壁疾病,全身其他系统疾病,器官急性炎症：,胃,/,肠炎、,胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎,、出血坏死性肠炎等。,空腔脏器的阻塞或扩张,：,肠梗阻、,肠套叠、胆道结石,、急性胃扩张,脏器扭转或破裂：,肠扭转、肠绞窄、,胃肠穿孔,、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝或脾破裂、,异位妊娠破裂,等。,血管阻塞：,缺血性肠病,、脾或肾栓塞、腹或胸主动脉瘤或夹层、门静脉血栓形成等,泌尿系结石,腹膜后肿瘤、肾外伤、,肾梗死,腹壁疾病：,如挫伤、脓肿、,带状疱疹等。,脊柱疾病：,胸椎结核、腰椎退行性病变等。,胸腔脏器疾病：,肺炎,、肺梗死、心绞痛、,心梗,、急性心包炎、心包填塞、,胸膜炎,、食管裂孔疝等。,腹型过敏性紫癜,糖尿病酸中毒,尿毒症,铅中毒,血卟啉病等。,急性胸腹痛,24,急性腹痛的病因腹腔内疾病腹膜后疾病腹壁疾病全身其他系统疾病器,临床特点,性别与年龄,腹痛,诱因,缓急,部位 牵涉痛,性质 阵发性绞痛、持续性胀痛、无明确定位,程度,伴随情况,既往史,急性胸腹痛,25,临床特点性别与年龄急性胸腹痛25,常见脏器的,牵涉痛,(referred pain),部位,急性胸腹痛,26,常见脏器的牵涉痛(referred pain)部位急性胸腹痛,急性弥漫性腹膜炎（Acute diffuse peritonitis）,原发性腹膜炎；继发性腹膜炎,表现：腹痛；消化道症状；感染中毒症状；腹膜炎体征（三联征）。,治疗：,(1),非手术治疗：体位；禁食；胃肠减压,；静脉输入晶体液、胶体液 ；补充热量与营养 ；抗生素的应用 ；镇痛。,(2),手术治疗：病灶处理；清理腹腔；引流,急性胸腹痛,27,急性弥漫性腹膜炎（Acute diffuse perito,急性阑尾炎(Acute appenditis),转移性右下腹痛,发热,+WBC,升高,压痛、反跳痛（麦氏点）,鉴别诊断：妇科疾病,外科疾病,内科急腹症：急性肠系膜淋巴,结炎、局限性回肠炎,急性胸腹痛,28,急性阑尾炎(Acute appenditis)转移性右下腹,胃十二指肠溃疡并穿孔(peptic ulcer and perforation),溃疡病史,剑突下突发刀割样疼痛,板状腹、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失,X线：隔下游离气体,急性胸腹痛,29,胃十二指肠溃疡并穿孔(peptic ulcer and p,消化道穿孔膈下游离气体,急性胸腹痛,30,消化道穿孔膈下游离气体急性胸腹痛30,急性胆囊炎(Acute cholecystitis),诊断：,进食油腻食物后,急性右上腹疼痛,墨菲征阳性,WBC,升高，超声：胆囊壁增厚、胆囊增大、结石,治疗,:,卧床休息、禁食，解痉、镇痛，抗感染治疗,手术治疗,急性胸腹痛,31,急性胆囊炎(Acute cholecystitis)诊断：,急性梗阻性化脓性胆管炎,(Acute obstructive and suppurative cholangitis),胆道感染史,Reynolds,五联征（,腹痛,+,寒战高热,+,黄疸,+,休克,+,中枢神经系统受抑制）,B,超：肝内外胆管结石伴扩张,治疗原则：手术解除胆管梗阻、减轻胆管内压力和引流胆汁,急性胸腹痛,32,急性梗阻性化脓性胆管炎(Acute obstructive,急性胰腺炎（acute pancreatitis）,诱因：胆道结石、暴饮暴食、饮酒。,症状：疼痛向腰背部放射,体征：压痛，肌紧张和反跳痛，可肠鸣音减弱,临床分型：轻型急性胰腺炎,(MAP),重症胰腺炎,(SAP),（局部并发症、器官衰竭）,辅助检查：胰酶、血钙、,CT,（标准，,A-E,级）,急性胸腹痛,33,急性胰腺炎（acute pancreatitis）诱因：胆道,急性胰腺炎的,CT,严重程度分级,A,级：正常胰腺；,B,级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大；,C,级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出；,D,级：除,C,级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚；,E,级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺脓肿,急性胸腹痛,34,急性胰腺炎的CT严重程度分级急性胸腹痛34,急性胰腺炎（,acute pancreatitis,）,治疗,动态监护,镇痛,维持血容量,抑制胰腺外分泌：禁食水、胃肠减压；抑制胃酸；生长抑素,抑制胰酶：加贝酯,抗生素,营养支持：早期,TPN,，后,EN,外科治疗,急性胸腹痛,35,急性胰腺炎（acute pancreatitis）治疗急性胸,急性肠梗阻(Acute ileus),典型临床表现腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气,典型,X,线：可见多个气液平面及胀气肠袢,鉴别诊断要解决的,4,个问题：,机械性还是动力性肠梗阻,单纯性还是绞窄性肠梗阻,是完全性还是不完全性梗阻,是什么原因引起的梗阻,急性胸腹痛,36,急性肠梗阻(Acute ileus)典型临床表现腹痛、呕吐,肠梗阻X线片,急性胸腹痛,37,肠梗阻X线片急性胸腹痛37,急性肠梗阻,治疗,胃肠减压是治疗肠梗阻的最重要措施,纠正水、电解质、酸碱失衡,抗感染,对因治疗,急性胸腹痛,38,急性肠梗阻治疗急性胸腹痛38,血管性腹痛,肠系膜动脉栓塞或血栓形成,:,急性梗死可有血便。腹痛重，与腹膜炎体征不符。,腹主动脉瘤、急性主动脉夹层：危急。,脾梗塞,:,腹痛伴急性脾肿大；肾梗塞,:,少见。,肠系膜静脉血栓形成,:,有肠水肿表现,急性肝静脉、门静脉血栓形成,:,罕见。,急性胸腹痛,39,血管性腹痛急性胸腹痛39,急性肠系膜淋巴结炎,少见,可发生于任何年龄,但儿童多见。,腹痛多在右下腹，部分病例酷似急性阑尾炎。,特点：,1),多与上呼吸道感染同时存在；,2),腹痛较轻；,3),无固定压痛点与腹肌紧张,4),白细胞无显著增多；,5),腹痛多于短时间内减轻或消失。,急性胸腹痛,40,急性肠系膜淋巴结炎少见,可发生于任何年龄,但儿童多见。急性,其它急诊常见腹痛,急性胃/肠炎,胃/肠痉挛,消化性溃疡,急性胃扩张,泌尿系感染,糖尿病酮症酸中毒,急性胸腹痛,41,其它急诊常见腹痛急性胃/肠炎急性胸腹痛41,常见腹痛原因,急性胸腹痛,42,常见腹痛原因急性胸腹痛42,病例,急性胸腹痛,43,病例急性胸腹痛43,急诊胸腹痛诊治过程中,注意,同一患者，不同的疾病均可导致胸腹痛。,疾病在动态发展过程中，随时评估，如消化性溃疡合并穿孔。,识别和评估急胸腹痛中的“危重症”,急性胸腹痛,44,急诊胸腹痛诊治过程中注意同一患者，不同的疾病均可导致胸腹痛。,谢谢,急性胸腹痛,45,谢谢急性胸腹痛45,