胰腺癌的诊治现状及展望课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/8/17,*,胰腺癌的诊治现状及展望,倪泉兴,复旦大学胰腺病研究所,复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科,2021/8/17,1,胰腺癌的诊治现状及展望倪泉兴复旦大学胰腺病研究所2021/8,胰腺癌,恶性程度高，预后差，社会影响大,胰腺癌占全身癌肿,2%,，死亡率占,6%,2021/8/17,2,胰腺癌恶性程度高，预后差，社会影响大胰腺癌占全身癌肿2%，死,2002,年发达国家和发展中国家胰腺癌发病和死亡病例数比较,胰腺癌的流行病学,2021/8/17,3,2002年发达国家和发展中国家胰腺癌发病和死亡病例数比较胰腺,胰腺癌发病率呈明显上升的趋势，近二十年增加了,3,倍,上海地区发病率,（单位：,/10,万）,发 病 趋 势,美国胰腺癌年发病：,42,470,例,cancer.gov.retrieved.2009-9-15,已列美国癌症相关性死因 第四位,据上海,2008,年,CDC,资料，年发病例已达,1800,例,2021/8/17,4,胰腺癌发病率呈明显上升的趋势，近二十年增加了3倍上海地区发病,国 际 诊 治 现 状,发病率上升，胰腺癌的检出率增加,手术切除率有所提高，,5,年生存率无突破性进展,化疗药物不少，治疗效果不佳,靶向药物不断出现，带来希望，效果不确切,放射治疗存在争论,热疗等其他辅助治疗效果不肯定，无大规模病例的临床报道,2021/8/17,5,国 际 诊 治 现 状发病率上升，胰腺癌的检出率增加2021,重视开展胰腺癌的科普宣教,北京协和医院开辟了胰腺癌高危人群的绿色通道，上海华山医院等设立了胰腺癌的专病门诊,复旦大学附属肿瘤医院率先建立了胰腺癌诊治的多学科综合治疗协作组,广泛应用,血清肿瘤标记物联合检测,北京协和医院联合检测,CA19-9,、,CA50,、,CEA,和,CA242,，提高了阳性检出率,复旦大学,胰腺病研究所,联,合应用,CA19-9,、,CA50,、,CA125,和,CA242,等标记物进行检测，诊断的阳性率从,48,上升至,96,国内的诊治现状（一）,2021/8/17,6,重视开展胰腺癌的科普宣教国内的诊治现状（一）2021/8/1,全面普及各种影像学诊断,形态学：如多排螺旋,CT,、,MRI,、,MRCP,、,CTA,、,MRA,、,ERCP,、,EUS,功能学：如胰腺灌注,CT,、,PET-CT,超声诊断：,B,超、内镜超声、腔镜超声,开展治疗前病理组织学和细胞学检查,胰液脱落细胞检测和胰管镜的临床应用,CT,或,B,超定位下的经皮穿刺,内镜或腔镜超声导引下的细针穿刺（,EUS-FNA,）,初步开展了基因检测技术,K-ras,基因突变的检测进一步增加其敏感性、特异性和诊断率,国内的诊治现状（二）,2021/8/17,7,全面普及各种影像学诊断国内的诊治现状（二）2021/8/17,功能影像学诊断,收集胰液，,刷取脱落细胞进行细胞学检查,、癌基因突变和肿瘤标记物检测,近年来早期诊断的一项重要进展，能显著提高早期胰腺癌的检出率,ERCP,胰管镜,2021/8/17,8,功能影像学诊断收集胰液，刷取脱落细胞进行细胞学检查、癌基因突,功能影像学诊断,内,镜,超声,动态螺旋,CT+,三维重建,PET/CT,2021/8/17,9,功能影像学诊断内镜超声动态螺旋CT+三维重建PET/CT20,我国胰腺外科现状,医疗条件不一，诊治水平不齐,与国外有差距,与国外胰腺癌治疗指南的要求有距离,手术时机、方式的选择随意性,手术指征过紧或过松,循证医学的认识不足，规范化、系统化、整体化和个体化治疗不够,专业化、专科化进展缓慢，多学科综合治疗体系不健全,2021/8/17,10,我国胰腺外科现状医疗条件不一，诊治水平不齐,与国外有差距20,美国大样本,17490,例（其中,IV,期,8%,）,切除率：,14.2%,3,年生存率：,16.8%,、,5,年生存率：,9.6%,Niederhuber J EJCancer 1995,76(9,）：,1671-1677,日本大样本,17121,例（其中,IV,期,30.9%,）,90,年代切除率：,42.1%,、,D1,：,33.3%,、,D2,：,45.1%,、,D0,：,14.7%,日本胰腺协会胰腺癌登录委员会资料,我国大样本,2340,例（其中,I,，,II,期,18.1%,；,III,，,IV,期,81.9%,）,切除率：,27.1%,1,年生存率：,54.36%3,年生存率：,13.47%5,年生存率：,8.47%,Natl Med J China,February 2,2004,vol 84,No 3,214-218,手术切除率、术后生存率,2021/8/17,11,美国大样本17490例（其中IV期 8%）Niederhub,I-II,期胰腺癌的生存率,长海医院（,48,例）,平均生存期（月）,最长生存期（年）,期（,30,例）,21.818.6,9,年,-,期（,18,例）,11.85.4,2.2,年,华山医院（,101,例）,平均生存期（月）,1,年生存率,5,年生存率,期（,30,例）,2615.3,80.65,16.1,期（,36,例）,19.57.2,74.29,5.71,2021/8/17,12,I-II期胰腺癌的生存率 长海医院（48例）平均生存期（月）,手术切除范围、各种术式和操作技术作了改进,切除,率有所提高，,并发症和死亡率,明显,降低,倡导胰头癌手术规范化的探讨，尤其是淋巴清扫的范围,改良,的扩大根治术,，,使,术后,1,、,3,、,5,年生存率分别为,70.4,、,36.3,和,11.2,，治疗效果较好,分阶段治疗中晚期胰腺癌,对部,分胰腺癌患者采用分阶段治疗,，效果令人鼓舞,中晚期胰腺癌的综合治疗,静脉或区域性动脉灌注化疗，术中或术后,立体定向,调强,适形放疗,，,125,I,粒子内放疗，,高能超声,聚焦等,国 内 治 疗 方 面 进 展,2021/8/17,13,手术切除范围、各种术式和操作技术作了改进国 内 治 疗 方,手术方面的进展,“,无瘤切除技术,”,（,NTIT,，,non-touch isolation technique),防扩散转流技术开展，预置旁路的应用,SMV,插管旁路引流（肠系膜上静脉 大隐静脉 下腔静脉）,吻合方式多样化（,Child,、,Cattel,、,Pen,s,、,Lius,、,胰胃吻合,、,胰腺,残端全封闭嵌入式吻合,）,“,神经板,”,切除、,Miura,氏胰段切除、联合脏器切除等技术开展,手术路径和顺序的改进,2021/8/17,14,手术方面的进展“无瘤切除技术”（NTIT，non-touch,射频热疗,微波热疗,超声聚焦,氩氦刀,希望将来有条件的单位组织多中心随机研究，以证实确切疗效。,超声聚焦等热疗技术已用于临床,2021/8/17,15,射频热疗微波热疗超声聚焦氩氦刀希望将来有条件的单位组织多中心,方案,含健择联合组,对照组,6,个月,OS,风险改变*,P,12,个月,OS,风险改变*,P,第一组,健择,+,顺铂,健择,单药,5%,0.24,7%,0.37,第二组,健择,+,氟尿嘧啶,2%,0.46,4%,0.19,第三组,健择,+,伊立替康,-1%,0.88,0%,0.97,第四组,健择,+,奥沙利铂,11%,0.0007,5%,0.06,第五组,健择,+,卡培他滨,7%,0.03,5%,0.08,化疗,最常用的辅助治疗,风险改变（,Risk Diference,）：为两组间生存率的差值,结论,健择联合奥沙利铂或卡培他滨：晚期胰腺癌有效的一线化疗方案,健择单药：晚期胰腺癌的标准治疗方案,胰腺癌,2008,年荟萃分析,2021/8/17,16,方案含健择联合组对照组6个月OSP12个月OSP第一组健择,德国伯姆大学,Beger,HG,教授,胰腺癌术后,静脉化疗组,介入化疗组,肝转移发生率,32,15,中位生存期,10.5,月,23,月,根治术后,4,年生存率,9.5,54,Beger HG,；,World J Surg.1999 Sep;23(9):964-9,介入化疗也是一种良好的治疗手段,根治性切除组病人介入化疗前后血清肿瘤标志物的变化,(n=48),CA199(kU/L),CA50(kU/L),CA125(kU/L),CA242(kU/L),手术前,623.15820.14,150.7193.64,82.6958.31,63.1335.75,手术后,384.04421.42,1),95.4461.75,1),75.4659.62,60.4448.63,介入化疗后,296.35278.42,69.6536.43,2),71.6348.72,47.9428.34,2),注,:1),与手术前比较,P 0.05,2),与手术后比较,P 0.05,复旦大学胰腺病研究所,倪泉兴等；中国实用外科杂志,2004(5);24:281,2021/8/17,17,德国伯姆大学 Beger HG教授胰腺癌术后静脉化疗组介入化,放疗,重要的辅助治疗,传统放疗应用减少,调强适型放疗可提高局控率,伽马刀照射短期疗效显著,射波刀可避免呼吸干扰，照射更准确,125,I,粒子埋入对止痛有一定疗效,术中放疗疗效待进一步证实,2021/8/17,18,放疗重要的辅助治疗传统放疗应用减少2021/8/1718,GEM plus XRT,GEM:Median Survival 9.2 Months(95%CI 7.8,11.4),-,GEM+Radiation:Median Survival 11.0 Months(95%CI 8.4,15.5),-,GEM,p,-value=0.034,Two-Sided,stratified Log rank,Chemo-RT,VS.,RT alone,2021/8/17,19,GEM plus XRTGEM:Median Surviv,Chemo-RT,VS.,RT alone(Meta-meta analysis),Yip D,et al:Cochrane Database Syst Rev 3:CD002093,2006,Sultana A,et al:Br J Cancer 96:1183-1190,2007,There was a significant benefit of chemo-RT on overall survival,2021/8/17,20,Chemo-RT VS.RT alone(Meta-m,放化疗联合被认为是有益于胰腺癌患者的联合辅助治疗,Chemoradiotherapy in the Management of Locally-Advanced Pancreatic,Carcinoma:A Qualitative Systematic Review.Florence HUGUET et al,JCO,2009,May 1,vol 27,13:2269-77,.,2021/8/17,21,放化疗联合被认为是有益于胰腺癌患者的联合辅助治疗 Che,生物治疗的现状,内分泌治疗,抗血管生成治疗,基因治疗,病毒治疗,靶向治疗,免疫治疗,2021/8/17,22,生物治疗的现状 内分泌治疗抗血管生成治疗基因治疗病毒治,靶 向 治 疗,表皮生长因子受体,（,EGFR,）,EGFR,单克隆抗体,西妥昔单抗,尼妥珠单抗（泰新生）,抗,EGF,抗体,ABX-EGF,反义寡核苷酸,As-EGFR,、,As-EGF,、,As-TGF-a,重组毒素,DAB389EGF,、,TP40,EGFR,酪氨酸激酶抑制,吉非替尼、厄洛替尼,Erlotinib(,Tarceva,),2021/8/17,23,靶 向 治 疗 表皮生长因子受体 EGFR单克隆抗体,抗血管生成治疗,血管内皮生长因子（,VEGF,）抗体,贝伐单抗（,Bevacizum ab,，,Avastin,）