手足口病诊疗指南培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手足口病诊疗指南,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,手足口病诊疗指南,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手足口病诊疗指南,手足口病诊疗指南,病原学（理化性质）,56,0,C以上高温会失去活性,对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然保留感染性,耐酸：在PH3.5仍然稳定,75%酒精,，5%来苏对肠道病毒,没有作用,对去氯胆酸盐等不敏感,对,紫外线,及干燥敏感,甲醛、,氯化物（含氯消毒液）、,酚等化学物质可抑制活性,2,手足口病诊疗指南,感染机制,EV71,-,病毒血症,（口腔疱疹、皮疹、发热）,-,侵入中枢神经系统,（精神差、嗜睡、易惊）,-,损害脑干,-,交感神经过度兴奋,-,儿茶酚胺大量释放,-,血中儿茶酚胺含量增高,（心率增快、血压升高）,-,全身血管收缩,（皮肤花纹、四肢发绀）,-,体循环血液进入肺循环,-,肺动脉压升高,-,神经源性肺水肿,（呼吸浅快、呼吸困难）,-,肺出血,（血性泡沫痰）。,3,手足口病诊疗指南,一、临床表现潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。,（一）普通病例表现。,急性起病，,发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少,。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。,4,手足口病诊疗指南,5,手足口病诊疗指南,（二）重症病例表现。,少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。,1.,神经系统表现,：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。,2.,呼吸系统表现,：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。,3.,循环系统表现,：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,6,手足口病诊疗指南,二、实验室检查,（一）血常规。,白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。,（二）血生化检查。,部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有,肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高,。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。,（三）血气分析。,呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。,（四）脑脊液检查。,神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,（五）病原学检查。,CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。,（六）血清学检查。,急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,7,手足口病诊疗指南,三、物理学检查,（一）胸X线检查。,可表现为,双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影,，部分病例以单侧为著。,（二）磁共振。,神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。,（三）脑电图。,可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。,（四）心电图。,无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。,8,手足口病诊疗指南,（二）确诊病例。,临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。,1肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。,2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。,3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,10,手足口病诊疗指南,(三)临床分类。,1.普通病例,：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。,2.重症病例,：,（1）,重型,：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,（2）,危重型,：出现下列情况之一者,频繁抽搐、昏迷、脑疝。,呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。,休克等循环功能不全表现。,11,手足口病诊疗指南,五、鉴别诊断,（一）其他儿童发疹性疾病。,（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。,（三）脊髓灰质炎。,（四）肺炎。,（五）暴发性心肌炎。,12,手足口病诊疗指南,（一）其他儿童发疹性疾病。,手足口病普通病例,需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别,。,可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。,由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。,13,手足口病诊疗指南,（三）脊髓灰质炎。,重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。,（四）肺炎。,重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,（五）暴发性心肌炎。,以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,14,手足口病诊疗指南,六、重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。,（一）持续高热不退。,（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。,（三）呼吸、心率增快。,（四）出冷汗、末梢循环不良。,（五）高血压。,（六）外周血白细胞计数明显增高。,（七）高血糖。,15,手足口病诊疗指南,七、处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。,（一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中,丙类传染病,要求,进行报告,。,（二）普通病例可,门诊治疗,，并告知患者及家属在病情变化时,随诊,。,3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应,密切观察病情变化,，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。,（三）重症病例应,住院治疗,。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。,16,手足口病诊疗指南,八、治疗,（一）普通病例。,1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。,2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。,17,手足口病诊疗指南,（,二）重症病例。,1.神经系统受累治疗。,（1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。,（2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。,（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。,（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。,（5）严密观察病情变化，密切监护。,2呼吸、循环衰竭治疗。,（1）保持呼吸道通畅，吸氧。,（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。,（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20-30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。,（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。,（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。,（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。,（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。,（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。,（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。,（10）继发感染时给予抗生素治疗。,3恢复期治疗。,（1）促进各脏器功能恢复。,（2）功能康复治疗,（3）中西医结合治疗。,18,手足口病诊疗指南,（三）中医治疗。,1.普通病例：肺脾湿热证,主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。,治法：清热解毒，化湿透邪,基本方药：甘露消毒丹加减,连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根,用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100150毫升，分34次口服。,加减：,（1）便秘加大黄；,（2）咽喉肿痛加元参、板蓝根；,中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。,2.普通病例：湿热郁蒸证,主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。,治法：清气凉营、解毒化湿,基本方药：清瘟败毒饮加减,连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角,用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100150毫升，分34次口服，或结肠滴注。,中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等,19,手足口病诊疗指南,3.重型病例：毒热动风证,主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。,治法：解毒清热、熄风定惊,基本方药：羚羊钩藤汤加减,羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎,用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100150毫升,，,分34次口服，或结肠滴注。,中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。,4.危重型病例：心阳式微 肺气欲脱证,主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。,治法：回阳救逆,基本方药：参附汤加味,人参、炮附子、山萸肉,用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用