强直性脊柱炎培训课件1

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,强直性脊柱炎,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,强直性脊柱炎,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎,AS,的诊断标准,修订的纽约标准,我国提出的标准,纽约标准,罗马标准,放射学标准,临床标准,放射学标准,临床标准,放射学标准,临床标准,放射学标准,临床标准,1961,1966,1984,2001,2,强直性脊柱炎,X,线双侧,AS,特征性骶髂关节炎表现,(,应除外双侧骶髂关节骨关节炎,),1.,下腰痛、晨僵,3,个月 以上，休息不能缓解,2.,胸部疼痛、僵硬,3.,腰椎活动受限,4.,胸廓扩张受限,5.,虹膜炎现在症、既往史或后遗症,符合放射学标准和,5,项临床标准之一，或具备,4,项临床标准者，可诊断,AS,罗马标准,临床标准,放射学标准,诊断,3,强直性脊柱炎,X,线骶髂关节炎分级（共,5,级）,1.,肯定,AS,2.,可能,AS,纽约标准,临床标准,放射学标准,诊断,1.,腰椎前屈、侧弯、后伸,3,个方向活动受限,2.,腰背痛史或现有症状,3.,胸廓活动受限,(,在第,4,肋间测定活动度,20%,且增强斜率,10%/min,者,(4),骶髂关节病理学检查显示炎症者,3,诊断,:,符合临床标准第,1,项及其他各项中的,3,项,以及影像学、病理学标准之任何一项者,可诊断,AS,13,强直性脊柱炎,血清阴性脊柱关节病的诊断和分类标准,20,世纪,90,年代初提出了用于诊断,SpA,的欧洲脊柱关节病研究组,(ESSG),标准和,Amor,标准,ESSG,标准和,Amor,标准有助于我们对,AS,的认识和早期诊断。有研究显示,ESSG,和,Amor,标准对,SPA,诊断的敏感性分别为,83.5%,和,90.8%,特异性分别为,95.2%,和,96.2%,14,强直性脊柱炎,ESSG,诊断和分类标准,(1991,年,),炎症性腰痛或滑膜炎,(,非对称性或以下肢为主,),加上至少,1,项以下指标,:,交替的臀部疼痛,骶髂关节炎,肌腱端病,阳性家族史,银屑病,炎症性肠病,关节炎发生前,1,个月内有急性腹泻、角膜炎,/,结膜炎或尿道炎,15,强直性脊柱炎,Amor,诊断和分类标准,(1990,年,),观察指标,积分,临床症状或过去病史具有,:,炎症性腰痛,非对称性关节炎,臀部疼痛,如双侧臀部交替性疼痛,香肠趾,(,指,),足跟疼痛或其它可辨认的肌腱骨附着点疼痛,虹膜炎,在关节炎起病前,1,个月内非淋球菌性尿道炎或宫颈炎,在关节炎起病前,1,个月内有急性腹泻史,银屑病、龟头炎或炎症性肠病,(,溃疡性结肠炎或克隆病,),放射学,:,骶髂关节炎,(,双侧,2,级或单侧,3,级,),遗传背景,:,HLA-B27(+),或有,AS,、反应性关节炎、眼葡萄膜炎、银屑病、炎症性肠病的家族史,治疗反应,:,用非类固醇类抗炎药,48,小时有效,而停药后马上复发,1,2,1,2,2,2,2,1,1,2,2,2,注,:,积分,6,提示患有血清阴性脊柱关节病,16,强直性脊柱炎,总 结,SpA,概念的普及使临床医生对,AS,的警惕性显著提高，,而未分化,SpA,的概念使我们可能对临床不能确诊的早期,AS,病例进行密切随访,虽然常规,X,线仍为骶髂关节炎放射学诊断的基础，,但,MRI,的应用使,CT,级的骶髂关节炎能得到诊断，比,CT,更有助于骶髂关节炎的早期诊断,骶髂关节活检可为骶髂关节炎提供直接的证据，,因此，患者只要有条件，就应争取早期诊断、早期治疗,1.AS,的早期诊断必须建立在临床病史的详细询问和详细的体格检查之上,2.,近年来由于临床思路的拓展和先进技术的应用，,AS,的早期诊断有了广阔的空间，主要表现在三个方面：,17,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎,诊断标准,1,一般实验室检查,2,HLA-B27,3,18,强直性脊柱炎,一般检查,1,C-,反应蛋白,2,血沉,3,其他,19,强直性脊柱炎,CRP,CRP,是第一个被发现的急性期反应蛋白，由肝细胞分泌，具有多种生物活性，被认为是最敏感的炎症指标之一,CRP,在炎症性关节病中的应用，大量证据表明,AS,病情活动与,CRP,相关,20,强直性脊柱炎,CRP,有报道，累及,脊柱,的,AS,患者,38%CRP,升高，而,外周关节,受累的患者,61%CRP,升高,Yildirim,等发现，在,AS,患者中测得的,CRP,值与,Bath AS,测量指数评分密切相关,因此，,CRP,作为检测指标，其特异性虽然不强，但作为评价,AS,活动的依据，仍提供了一定的依据,21,强直性脊柱炎,ESR,ESR,也是一种非特异性急性时相指标,大多数结缔组织病关节炎活动期都有可能出现,ESR,升高,在,AS,患者中约,75%,可见,ESR,升高,22,强直性脊柱炎,ESR,然而，,Spoorenberg,等认为,ESR,与,AS,活动性无明显联系。刘斌等研究亦认为,ESR,和,BASDAI,评价病情活动性之间无联系，对病情的活动性价值不大,Nahel,等研究认为在评估,AS,病情活动方面，无论是敏感性还是特异性，,CRP,都要比,ESR,高,23,强直性脊柱炎,类风湿因子,血清,RF,的阳性率在正常老年人约为,3,5,，在,60,岁以上的正常老年人可达,10,，但滴度均较低,95,以上的,AS,患者血清缺乏,RF,，故,RF,阴性有利于支持,AS,的诊断,RF,阳性有利于排除,AS,，当然，诊断必须结合临床及影像学检查,24,强直性脊柱炎,血常规,AS,患者可表现为血色素下降，白细胞偏低，血小板增多,多项研究表明，,AS,患者的血小板计数高于正常对照组，尤其在疾病的活动期，在应用,TNF,拮抗剂治疗后可得到改善,因此，有必要在,AS,治疗中定期检测血常规,25,强直性脊柱炎,尿液检查,AS,患者尿检异常并不少见，较轻的仅表现为镜下血尿，严重的可有肉眼血尿、蛋白尿、管型尿,AS,的肾脏损害国内以,IgA,肾病多见，而国外继发性肾淀粉样变较多见，最终可导致肾功能衰竭,因此,对,AS,患者应进行常规尿液检查，甚至尿微量白蛋白，,24h,尿蛋白定量等，从而早期发现肾脏损害,26,强直性脊柱炎,血小板活化功能,AS,患者的血小板活化功能明显高于正常人，且与病情的多项活动指标变化相似,我科资料显示,AS,患者血小板数量高于正常人群，而外周血,CD62P,与,CD63,存在过高表达，提示血小板过度活化,27,强直性脊柱炎,血清免疫球蛋白,在许多免疫性疾病中，常有免疫球蛋白的升高，主要为多克隆升高,AS,患者以,IgA,升高多见。约有,60%,的患者,IgA,升高，以轻中度升高为主,研究证明,AS,患者不仅,IgA,水平明显升高，而且其血清浓度与疾病活动相关,因此，血清,IgA,水平也可作为评价,AS,活动性的指标之一,28,强直性脊柱炎,Th,亚群细胞因子,Th,细胞是,T,细胞的一种重要的细胞亚群，有研究表明,AS,患者,Th1,和,Th2,比例失衡,一般认为，,Th1,细胞分泌,IFN-,、,TNF-,等，起致病作用。,Th2,细胞分泌,IL-10,等，对关节有保护作用,研究发现在,AS,患者的外周血淋巴细胞中，以,Th1,型细胞为主,因此，检测外周血中,Th1/Th2,细胞因子，可以进一步研究,AS,的发病机制，并可观察病情活动及监测治疗,30,强直性脊柱炎,白细胞介素,白细胞介素在细胞间、免疫调节、造血以及炎症过程中起重要调节作用,可溶性白细胞介素,-2,受体（,sIL-2R,）被认为是一项重要的检测指标，并认为其在判断,AS,是否活动的特异性为,80%,，而灵敏度则高达,97%,，可以作为判断,AS,是否活动的指标,31,强直性脊柱炎,转化生长因子,-1,许多研究显示,TGF-1,在,RA,的发病中起到重要作用，对,AS,的研究并不多,国内外研究发现,AS,患者血清、关节滑膜组织中,TGF-1,表达较对照组明显升高,因此，检测,TGF-1,亦有助于,AS,的诊断,32,强直性脊柱炎,基质金属蛋白酶,-3,多项研究显示，,AS,患者血清,MMP-3,水平增高，并提出,MMP-3,比,ESR,、,CRP,更能显示关节炎症的活动性,一项多中心前瞻性研究发现，,MMP-3,作为一项独立因子与,AS,放射学的进展显著相关,许多研究显示，在评价,TNF-,抑制剂治疗有效性方面，,MMP-3,应该是最具有潜力的功效酶,目前，,MMP-3,在,AS,中的作用机制尚未明了，有待进一步的研究,33,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎,诊断标准,1,一般实验室检查,2,HLA-B27,3,34,强直性脊柱炎,HLA-B27,HLA,是人类白细胞抗原的简称，分为,A,、,B,、,C,、,D,和,DR,等,5,个。,HLA-B,有,42,个等位基因，,B27,为其中之一,早在,1973,年，,Schosstein,就已经发现,AS,的发病与该地区人群中的,HLA-B27,表达的频率有关,许多证据均表明,B27,直接参与了,AS,的发病,35,强直性脊柱炎,HLA-B27,有人综合分析了,967,名欧洲和北美白人中,AS,患者的资料，结果表明,AS,患者中,HLA-B27,的频率为,71%-100%,，而对照组中,HLA-B27,频率仅为,3%-12%,日本人,AS,患者,HLA-B27,阳性率为,67%-92%,，但在正常对照组中阳性率很低（,0.2%),36,强直性脊柱炎,HLA-B27,近年来，通过与国际抗风湿病联盟的合作并采取国际标准进行的流行病学调查结果显示：,我国,AS,的患病率为,0.3,左右。这就意味着我国,13,亿多人口中有,400,多万,AS,患者,普通人群,HLA-B27,阳性率约为,6%-8%,，,AS,患者则为,90%,左右。,37,强直性脊柱炎,HLA-B27,B27,共有,24,个亚型，可分为两类：一类为易感基因，另一类为保护基因。其中,B*2705,与,AS,有高度的相关性，属于易感基因。而,B*2706,和,B*2709,与,AS,呈负相关，属于保护基因,研究显示，,B*2704,和,B*2705,是我国居民中最常见的两种基因型,38,强直性脊柱炎,HLA-B27,与,AS,相关机制的假说,假说,分子模拟学说,连锁基因假说,关节源性致病肽学说,HLA-B27,修饰因子假说,T,细胞抗原受体学说,免疫应答基因假说,这些假说均有一定的理论和实验依据，但都存在局限性,39,强直性脊柱炎,HLA-B27,与,AS,相关的临床应用,HLA-B27,在脊柱关节病的发病中发挥重要作用，这一点已被广泛认同,但是必须注意，只有少数,HLA-B27,阳性患者患病，不能根据是否存在,HLA-B27,而确定或排除,AS,的诊断,目前，,AS,的诊断主要依靠临床表现及骶髂关节,X,线片资料,40,强直性脊柱炎,HLA-B27,在以下几方面有助于诊断,1,症状和体征提示,AS,的可能性超过,50%,，,B27,阳性将显著增加支持性证据,2,有腰背痛的患者，在不伴有银屑病和炎症性肠病时，,B27,阴性几乎可作为排除,AS,的条件之一,3,有外周关节炎的儿童，即使尚无腰背痛和,X,线证实的骶髂关节炎，,B27,阳性有利于支持血清阴性脊柱关节病变,41,强直性脊柱炎,HLA-B27,在以下几方面