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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心力衰竭的诊断和治疗进展,河北医科大学医院,重症医学科(ICU),1,急性心力衰竭的诊断和治疗进展河北医科大学医院1,急性心力衰竭的定义,急性心力衰竭：指慢性心衰患者症状和体征突然或逐渐恶化，或新发生的需要紧急处理的心力衰竭(JACC,2009),临床特征：静息时呼吸困难，严重者-心原性肺水肿；血流动力学不稳定-心源性休克；呼吸衰竭；代谢性酸中毒、水电解质代谢紊乱；心律失常等,ZJ,2,急性心力衰竭的定义急性心力衰竭：指慢性心衰患者症状和体征突然,收缩性心力衰竭（HF）,症状+体征+LVEF 50%,射血分数保留的心力衰竭（HFPEF）,症状+体征+LVEF=40%-50%,收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭常常共存于同一个患者,心力衰竭的分类,2008 ESC 指南,ZJ,3,收缩性心力衰竭（HF）心力衰竭的分类2008 ESC 指南Z,心力衰竭的分类,新发的心力衰竭,首次发作的心力衰竭,急性或慢性发作,一过性的心力衰竭,反复或阶段性的发作,慢性心力衰竭,持续性,稳定性、恶化性或急性失代偿,2008 ESC 指南,ZJ,4,心力衰竭的分类新发的心力衰竭2008 ESC 指南ZJ4,急性左心衰的诊断,临床表现：症状和体征，初步诊断,心电图：AMI，心律失常，心肌炎等,胸部X片：肺淤血/水肿、胸腔积液、心影大,超声心动图：心脏的结构和功能,心衰的蛋白标志物：,利钠肽(NP):ANP,BNP和NT-proBNP,CNP,ZJ,5,急性左心衰的诊断 临床表现：症状和体征，初步诊断ZJ5,B-型利钠肽,2008 ESC 心衰指南,ZJ,项目,BNP,(pg/ml),NT-proBNP,(pg/ml),非 HF,100,400,2000,6,B-型利钠肽2008 ESC 心衰指南ZJ项目BNP NT,指征研究,标记物,临床类型,建议,诊断,Maisel 等,BNP,急诊室急性呼吸困难患者,100pg/ml为诊断心衰的最优界值,Januzzi,NT-proBNP,急诊室急性呼吸困难患者,450pg/ml（900pg/ml（50岁）为诊断的最优界值,Cowie,BNP,初级诊所,76pg/ml为诊断心衰的最优界值,筛查,Vasan,BNP,观察性人群研究,识别无症状左室功能不全的AUC97pg/ml的患者远期病死率翻倍（相对危险度 2.1）,指导治疗,Troughton,NT-proBNP,随机临床试验,NT-proBNP水平指导治疗,可以显著降低由心衰、,再次入院和死亡联合终点,表1 心衰患者测定BNP的主要意义,Redfield,BNP,观察性人群研究,识别亚临床型舒张功能不全的AUC97pg/ml的患者远,左心衰竭组不同NYHA分级的BNP箱线图,注：及对照组比较：*p0.05;*p0.001；及NYHA I级比较：#p0.05;#p0.001；,及NYHA级比较：$p0.05;$p0.001；及NYHA 级比较：&p288 pg/ml组的平均无心源性事件生存时间为9.94个月,BNP288 pg/ml组的无心源性事件生存时间显著长于BNP288 pg/ml组（P2.2L/min,PCWP2.2L/min,PCWP18mmHg,级：CI2.2L/min,PCWP18mmHg,级：CI18mmHg,ZJ,15,急性心衰竭的心功能评价方法Forrester分级法 ZJ1,急性心力衰竭的治疗,治疗目标：纠正缺O2,维持BP和组织灌注,降低PCWP减轻肺水肿,增加SV 改善动脉供血,治疗原则：,扩血管、利尿、强心、防治心律失常,ZJ,16,急性心力衰竭的治疗治疗目标：纠正缺O2ZJ16,AHFS治疗路线草图,17,AHFS治疗路线草图17,药物,机制,适应症,剂量,备注,夫噻咪,拖拉噻咪,布美他尼,尿钠排泄（降低前负荷）,伴随左右心室充盈压增高的容量超负荷,静脉注射（剂量是患者在家常规剂量的2倍）；根据尿量调整剂量；添加噻嗪类利尿剂（静脉应用氯噻嗪250-500mg每日1-2次）；或速尿持续静脉滴注（50mg/h）；或利尿剂抵抗的重症患者两者联用,伴有充血症状的急性失代偿性心力衰竭患者的治疗基石,超滤,静脉-静脉滤过去除多余水分,选择袢利尿剂治疗容量超负荷,超滤或血液滤过系统，根据临床评估，血压，体循环容量调整超滤速度,硝酸,甘油,异舒（硝酸异山梨酯）,扩张静脉（降低前负荷）,扩张冠状动脉（抗缺血）,不伴有低血压的容量超负荷，心肌缺血,初始每3-5分钟舌下给予硝酸甘油1-2喷（0.3-0.8mg）；,改变为持续静脉滴注（局部贴膜）：初始静脉应用10-20ug/min，只要血压允许，每3-5分钟增加5-20ug/min,在无低血压的急性失代偿性心力衰竭的患者中应用不足,ZJ,18,药物机制适应症剂量备注夫噻咪尿钠排泄（降低前负荷）伴随左右心,正压通气,胸内正压通气（降低前负荷),伴或不伴呼吸困难或低氧的容量超负荷,持续气道正压通气5-20cmH2O（有或无双水平气道正压),急性失代偿性心力衰竭的急性呼吸困难患者短期应用（数小时),吗啡,扩张静脉（降低前负荷）,应用硝酸甘油后的、不伴有低血压的容量超负荷，,静脉注射2-4mg,无有效性证据；二线用药,rh-BNP,新活素,扩张静脉（降低前负荷）,不伴有低血压的容量超负荷,静脉注射2ug/kg，然后滴注.01ug/min/kg，调整剂量到0.03ug/min/kg,目前加拿大无药,硝普钠,压宁定,扩张动脉（降低后负荷）,伴有重度高血压的或血压不低的二尖瓣返流的急性心力衰竭,初始持续静脉滴注.3ug/min/kg；迅速滴定到预期血压；最大剂量10ug/min/kg,在大部分急性失代偿性心力衰竭的患者通常使用硝酸甘油；硫氰酸盐累积中毒；敏感性低,药物,机制,适应症,剂量,备注,ZJ,19,正压通气胸内正压通气（降低前负荷)伴或不伴呼吸困难或低氧的容,变力性血管扩张剂（多巴酚丁胺、米力农）,变力性，变时性，体循环血管扩张剂，肺循环血管扩张剂,对上述治疗反应不良的急性心力衰竭，肾功能恶化,多巴酚丁胺静脉应用：2-20ug/min/kg，,米力农静脉应用：0.125-0.75ug/min/kg（可以10分钟给予静脉负荷量50ug/kg，但不是必须的）；根据肾功能调节剂量,心输出量显著降低的患者短期应用；可能增加心律失常和死亡风险；米力农比受体兴奋剂半衰期长,变力性血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素）,变力性，变时性，血管收缩剂,低血压休克（在心肾综合征中使用低剂量的多巴胺）,多巴胺静脉应用：1-50ug/min/kg，,去甲肾上腺素：静脉应用：0.01-0.4ug/min/kg,用于低血压的危重患者；避免用于高体循环阻力的单纯心力衰竭，但是继发于全身炎症反应激活或循环衰竭的急性失代偿性心力衰竭体循环阻力通常是低的,药物,机制,适应症,剂量,备注,ZJ,20,变力性血管扩张剂（多巴酚丁胺、米力农）变力性，变时性，体循环,新的利尿剂 rh-BNP,BNP,后负荷,利尿,醛固酮,PCWP,利钠,前负荷,呼吸困难,内皮素,ZJ,21,新的利尿剂 rh-BNP BNP,Pharmacokineticsof Nesiritide,IR-hBNP(nmol/L),0,5,10,15,20,25,30,35,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,Time(min),Intravenous,Subcutaneous,Clemens LE,et al.J Pharmacol Exp Ther 1998;287:67-71,ZJ,22,Pharmacokineticsof Nesiritide,应用rh-BNP治疗DCHF的临床试验,设计：多中心、随机双盲、双模拟、平行阳,性药物对照研究,终点：,1）比较基线及治疗后各时点的PCWP,变化,2）两组受试者呼吸困难症状的变化,安全性：,评价rh-BNP治疗的安全性,ZJ,23,应用rh-BNP治疗DCHF的临床试验设计：多中心、随机双盲,N=193,ZJ,24,N=193ZJ24,N=193,ZJ,25,N=193ZJ25,rh-ANP 心钠肽,扩张动脉-静脉，降低血压,利钠-利尿作用迅速，12分钟即显效；,持续时间短：维持3060分钟作用强,约为速尿药的50100倍；,速尿完全无效的病例，ANP可能有效,有效降低前、后负荷,用法：0.1g/kg/min持续静脉泵入,ZJ,26,rh-ANP 心钠肽扩张动脉-静脉，降低血压ZJ26,托拉塞米,呋塞米,布美他尼,问世年限,近15年,40多年,30多年,代谢途径,80%经肝，20%经肾,88%经肾，12%经肝,80%经肾，20%经肝,清除半衰期,3.8h,0.5-1h,1-1.5h,作用持续时间,5-8h,2h,4h,利尿强度,很强,一般,过强,利尿抵抗,极少,较常见,较少,对醛固酮活性,良性抑制,无,无,电解质、糖脂代谢异常、耳肾毒性,极少发生,常见,较常见,不同攀利尿剂的比较,27,托拉塞米呋塞米布美他尼问世年限近15年40多年30多年代谢途,左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：,（1）钙离子增敏作用（为主）,（2）磷酸二酯酶抑制作用,（3）血管扩张作用 钾通道开放,特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能,新的正性肌力药-左西孟坦,ZJ,28,左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的,LIDO研究(Lancet,2002)：用于严重AHF/DCHF，改善血液动力学效果明显优于DOB，6月死亡率降低(p0.01),RUSSLAN研究(EHJ,2002):用于AMI后AHF,比较安慰剂第14天/半年死亡率下降(p0.01),围术期低心排(Int Anes Res J,2007):用于CABG术前EF30%者,比米力侬维持CO更好,改善右心Sys/Dyd功能(Int J Clic,2008):用于AHF有右心衰者,组织多谱勒/SPAP测量,改善右心功能,新的正性肌力药-左西孟坦,ZJ,29,LIDO研究(Lancet,2002)：用于严重AHF/DC,临床试验单位,临床批件号：2004L00377,申 办 者：北京海合天科技开发有限公司,成都圣诺生物制药有限公司,组 长 单 位：中国医学科学院阜外心血管病医院,主 要 研究者：张健,参 加 单 位：北京安贞医院、北京朝阳医院、大庆油田总医院、中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院,30,临床试验单位临床批件号：2004L0037730,LVEF用药前后的变化(n=228),31,LVEF用药前后的变化(n=228)31,NT-proBNP治疗前后的变化(n=228),32,NT-proBNP治疗前后的变化(n=228)32,治疗前后呼吸困难改善程度(n=228),33,治疗前后呼吸困难改善程度(n=228)33,导管组用药前后PCWP 的变化(n=78),34,导管组用药前后PCWP 的变化(n=78)34,根据病因-个体化治疗,-静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性AHF,缺血性心脏病,急性失代偿,慢性心衰,缺血发作,ZJ,35,根据病因-个体化治疗缺血性心脏病 急性失代偿慢性心衰缺血发作,根据病因-个体化治疗-静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性AHF,男性，74岁。,陈旧性心肌梗死7年（下壁和前间壁）。,近半年来反复出现劳力后胸闷痛及夜间阵发性呼吸困难，严重时伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰,UCG：LA 54 mm、LV 67 mm、LVEF 38%,诊断：缺血性心肌病，陈旧性前、下壁心肌梗死，,心脏扩大，心功能IV级。,常规控制心衰和改善心肌缺血治疗后，症状明显好转。血压 120/80 mmHg；心率80次/分，律齐,ZJ,36,根据病因-个体化治疗-静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性A,根据病因-个体化治疗举例-静脉注射受体阻滞剂抢救缺血
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