大咯血的治疗课件.ppt

概 念 咯 血 ： 喉 及 喉 部 以 下 的 呼 吸 道 及 肺 任 何 部 位 的 出 血 ， 经 口腔 咯 出 。 大 咯 血 ： 24h咯 血 量 500ml以 上 或 一 次 咯 血 100-500ml为 大咯 血 （ 第 八 版 诊 断 学 ） 。 病 因 大 咯 血 主 要 见 于 空 洞 性 肺 结 核 、 支 气 管 扩 张 和 慢 性 肺 脓 肿 ，支 气 管 肺 癌 少 有 大 咯 血 。 90%以 上 来 源 于 支 气 管 动 脉 。 危 害 大 咯 血 患 者 的 主 要 死 亡 原 因 是 窒 息 ， 其 次 为 失 血 性 休 克 。 体 健 者 大 咯 血 窒 息 死 亡 率 在 30 50 ， 体 弱 者 、 老 年 、 原有 基 础 性 疾 病 者 ， 窒 息 死 亡 率 达 70 ， 特 别 是 肺 功 能 差 的患 者 ， 死 亡 率 达 80 以 上 。 健 侧 卧 位 、 坐 位 发 生 大 咯 血 时 死 亡 率 明 显 高 于 患 侧 卧 位 、平 卧 位 。 危 害咯 血 窒 息 原 因 常 见 有 ：大 量 咯 血 阻 塞 呼 吸 道 ；病 人 体 弱 咳 嗽 无 力 或 咳 嗽 反 射 功 能 下 降 ， 无 力 将 血 液 咯 出 ；病 人 极 度 紧 张 ， 诱 发 喉 头 痉 挛 。 危 害 少 数 患 者 大 咯 血 原 因 为 大 血 管 破 裂 如 肺 动 脉 、 主 动 脉 等 ，破 裂 的 血 管 与 气 道 相 通 ， 一 旦 发 生 ， 几 乎 全 部 死 亡 ， 与 抢救 措 施 无 关 ， 称 为 致 死 性 大 咯 血 。 症 状大 咯 血 时 血 液 从 口 、 鼻 涌 出 ， 肺 部 听 诊 出 血 侧 可 闻 及 痰 鸣音 或 大 水 泡 音 。若 病 人 咯 血 后 突 然 出 现 胸 闷 、 呼 吸 困 难 、 急 要 坐 起 、 端 坐呼 吸 、 烦 躁 不 安 或 张 口 瞠 目 、 面 色 苍 白 、 唇 甲 发 绀 、 冷 汗 淋漓 等 表 现 时 需 警 惕 发 生 大 咯 血 窒 息 。 治 疗 目 的 制 止 出 血 ； 预 防 气 道 阻 塞 ； 维 持 患 者 的 生 命 体 征 。 一 般 治 疗 体 位 ： 平 卧 位 或 患 侧 卧 位 ， 利 于 健 侧 通 气 ， 禁 健 侧 卧 位 和 坐位 ， 避 免 血 液 或 血 块 堵 塞 对 侧 支 气 管 。 绝 对 卧 床 休 息 ， 尽 可 能 减 少 一 些 不 必 要 的 搬 动 ， 冬 天 远 离 暖气 片 、 空 调 等 。 氧 疗 。 解 除 患 者 紧 张 情 绪 ， 鼓 励 其 尽 量 将 血 咯 出 ， 病 人 精 神 过 度 紧张 时 可 少 量 应 用 镇 静 剂 如 地 西 泮 。 对 频 发 或 剧 烈 咳 嗽 者 可 用 缓 止 咳 药 ， 禁 用 吗 啡 、 哌 替 啶 ； 对老 年 、 体 弱 、 COPD、 肺 功 能 中 度 以 上 减 退 者 ， 尽 量 不 用 镇 咳药 ， 避 免 抑 制 咳 嗽 反 射 而 导 致 窒 息 。 保 持 大 便 通 畅 ， 大 便 时 禁 用 力 或 屏 气 ， 必 要 时 用 润 滑 剂 或 缓 泻 剂 。 止 血 药 物 大 咯 血 时 针 对 不 同 止 血 药 物 的 作 用 机 制 选 择 联 合 应 用 35种药 物 止 血 药 物 垂 体 后 叶 素 机 制 ： 含 缩 宫 素 和 加 压 素 ， 可 收 缩 肺 小 血 管 ， 减 少 肺 血 流量 、 降 低 肺 循 环 压 力 ， 利 于 肺 血 管 破 裂 处 血 凝 块 形 成 。 应 用 方 法 ： 5 10U溶 于 20 40ml葡 萄 糖 注 射 液 静 推 （ 1015min） ， 续 10U于 250ml液 体 中 以 2U/h维 持 ； 每 日 量 控 制在 30 50U以 下 。 注 意 事 项 ： 孕 妇 、 心 衰 、 高 血 压 、 冠 心 病 、 肺 心 病 者 慎 用或 禁 用 ； 出 现 恶 心 、 呕 吐 、 头 晕 、 腹 痛 、 腹 泻 、 便 意 等 副作 用 ， 减 慢 给 药 速 度 多 可 好 转 。 止 血 药 物 作 用 于 血 小 板 酚 磺 乙 胺 （ 止 血 敏 ） ： 增 加 血 小 板 循 环 量 ， 增 加 血 小 板 功能 和 黏 附 性 ； 每 日 剂 量 不 超 过 3g， 静 脉 和 肌 注 均 可 。 立 止 血 ： 促 进 出 血 部 位 血 小 板 聚 集 ， 有 垂 体 后 叶 素 禁 忌 症者 可 选 用 ， 肌 注 1ku每 日 1 2次 ， 一 日 剂 量 不 超 过 8KU， 3天 为 1疗 程 。 止 血 药 物 -改 善 凝 血 功 能氨 甲 环 酸 ： 能 抑 制 纤 维 蛋 白 溶 解 酶 原 的 激 活 因 子 ， 抑 制 纤 维 蛋 白 溶解 ， 达 到 止 血 目 的 。 静 脉 应 用 ， 每 日 用 量 不 宜 超 过 1g。 止 血 药 物 改 善 血 管 通 透 性 卡 络 磺 钠 ： 能 降 低 毛 细 血 管 的 通 透 性 ， 增 加 毛 细 血 管 断 裂端 的 回 缩 作 用 ， 常 用 于 毛 细 血 管 通 透 性 增 加 而 产 生 的 出 血 。 安 络 血 、 维 生 素 C等 ： 降 低 毛 细 血 管 通 透 性 ， 增 加 毛 细 血管 抵 抗 力 止 血 药 物 血 管 扩 张 剂 原 理 ： 通 过 扩 张 肺 血 管 ， 降 低 肺 动 脉 压 及 肺 楔 压 ； 同 时 体循 环 血 管 阻 力 下 降 ， 回 心 血 量 减 少 ， 肺 内 血 液 分 流 到 四 肢及 内 脏 循 环 当 中 ， 使 肺 动 脉 和 支 气 管 动 脉 压 力 降 低 ， 达 到止 血 目 的 。 适 应 症 ： 对 于 使 用 垂 体 后 叶 素 禁 忌 的 高 血 压 、 冠 心 病 、 肺心 病 及 妊 娠 等 患 者 尤 为 适 用 。 止 血 药 物 -血 管 扩 张 剂 酚 妥 拉 明 ： 受 体 阻 滞 剂 ， 一 般 用 量 为 10 20mg+5%葡 萄糖 液 250 500ml， ivgtt， qd， 连 用 5 7 d， 有 效 率 在 80%左 右 ， 副 作 用 少 ， 用 药 期 间 应 卧 床 休 息 ， 防 止 体 位 性 低 血压 及 血 压 下 降 的 发 生 。 血 容 量 不 足 者 ， 在 补 足 血 容 量 的 基础 上 应 用 。 止 血 药 物 -血 管 扩 张 剂 普 鲁 卡 因 ： 50mg+25%葡 萄 糖 液 20 40m1， 静 脉 注 射 ， 46h； 或 300 500mg+5%葡 萄 糖 液 500ml， ivgtt， qd。 首 次应 用 者 应 皮 试 。 阿 托 品 、 山 莨 菪 碱 ： 阿 托 品 1mg或 山 莨 菪 碱 10mg， 肌 注 或皮 下 注 射 ， 对 大 咯 血 病 人 亦 有 较 好 的 止 血 效 果 。 内 镜 止 血 适 应 症 ： 对 药 物 治 疗 效 果 不 佳 的 顽 固 性 大 咯 血 者 ， 应 及 时进 行 支 气 管 镜 检 查 。 目 的 ： 明 确 出 血 部 位 ； 清 除 气 道 内 的 陈 血 ； 配 合 血 管 收 缩剂 、 凝 血 酶 、 气 囊 填 塞 等 方 法 进 行 有 效 地 止 血 。 注 意 事 项 ： 操 作 时 给 予 高 流 量 吸 氧 ； 自 鼻 进 入 ， 咽 喉 部 不用 局 麻 ； 先 吸 净 气 道 、 健 侧 支 气 管 积 血 后 进 入 出 血 的 支 气管 。 内 镜 止 血 局 部 用 药 ： 凝 血 酶 200 或 500 ， 涂 于 出 血 灶 ； 0.1 肾上 腺 素 0.3 0.5ml对 准 出 血 灶 滴 入 。 气 囊 导 管 止 血 ： 大 咯 血 的 出 血 灶 多 位 于 支 气 管 管 壁 ， 用 支气 管 镜 将 Fogarty气 囊 导 管 送 入 出 血 支 气 管 ， 充 水 或 充 气压 迫 支 气 管 ， 下 段 出 血 可 用 吸 引 器 吸 引 ， 同 时 可 防 止 因 出血 过 多 导 致 的 血 液 溢 入 健 肺 ， 有 效 保 护 了 健 肺 的 气 体 交 换功 能 。 内 镜 止 血 冷 盐 水 灌 洗 ： 4 冷 盐 水 500ml或 加 肾 上 腺 素 mg， 一 次注 入 50 100ml， 保 留 分 钟 后 抽 回 ， 应 用 时 注 意 给 氧 ，勿 使 血 氧 饱 和 度 过 低 。 选 择 性 支 气 管 动 脉 栓 塞 术 理 论 基 础 ： 肺 受 支 气 管 动 脉 和 肺 动 脉 双 重 供 血 ， 两 套 循 环系 统 间 常 存 在 潜 在 交 通 管 道 ， ,当 支 气 管 动 脉 栓 塞 后 ， 一般 不 会 引 起 支 气 管 与 肺 组 织 的 坏 死 。 适 应 症 ： 病 变 范 围 广 泛 或 心 肺 功 能 不 能 耐 受 手 术 者 ;肺 切除 术 后 又 有 大 咯 血 者 ;诊 断 不 明 确 需 及 时 止 血 者 ;无 条 件 实施 急 症 手 术 的 大 咯 血 患 者 方 法 ： 多 由 股 动 脉 穿 刺 介 入 ， 出 血 的 支 气 管 动 脉 注 入 造 影剂 后 可 见 “ 冒 烟 征 ” ， 使 用 明 胶 海 绵 或 聚 乙 烯 醇 等 栓 塞 。 肺 切 除 术 内 科 保 守 治 疗 无 效 ， 仍 有 危 及 生 命 的 大 咯 血 患 者 可 考 虑 手术 ， 彻 底 消 除 出 血 源 。 适 应 症 ： 病 灶 位 于 一 侧 或 一 叶 ， 余 肺 功 能 可 以 代 偿 者 ； 反复 大 咯 血 有 窒 息 或 休 克 可 能 者 。 禁 忌 症 ： 病 灶 范 围 广 泛 或 肺 癌 已 转 移 ； 全 身 情 况 差 ， 不 能耐 受 手 术 者 ； 双 侧 广 泛 出 血 或 不 能 明 确 出 血 部 位 者 ； 非 肺源 性 原 因 出 血 者 。 手 术 时 机 ： 咯 血 间 歇 期 为 好 。 抗 休 克 尽 快 补 充 血 容 量 为 最 主 要 的 措 施 。 立 即 配 血 ， 有 输 血 指 征 (脉 搏 110次 /min， 红 细 胞 3 1012/L,血 红 蛋 白 70g/L,收 缩 压 90mmHg)时 可 以 输 血 。 输 血 之 前 可 先 输 入 生 理 盐 水 、 右 旋 糖 酐 或 其 它 血 浆 代 用 品 。 窒 息 的 抢 救 迅 速 将 病 人 抱 起 ， 头 朝 下 ， 上 身 与 床 沿 成 45 90 角 。 助手 轻 托 病 人 的 头 中 使 其 向 背 部 屈 曲 ， 以 减 少 气 道 弯 曲 。 拍击 病 人 背 部 ， 尽 可 能 倒 出 滞 留 在 气 道 内 的 积 血 。 同 时 将 口撬 开 ， 清 理 口 咽 部 积 血 ， 然 后 用 吸 痰 管 或 纤 支 镜 经 鼻 插 入气 管 内 吸 出 积 血 ， 也 可 切 开 气 管 清 除 积 血 。高 浓 度 吸 氧 ： 气 道 阻 塞 解 除 后 ， 立 即 高 浓 度 吸 氧 ， 同 时 可给 呼 吸 兴 奋 剂 ， 迅 速 改 善 组 织 缺 氧 状 况 。 建 立 静 脉 通 道 ， 根 据 需 要 给 予 止 血 药 物 及 补 充 血 容 量 。