自身免疫性肝病

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病例,(bngl),分析,患者，李智瑛，女，72岁，患者主因“发现皮肤黄染伴全身乏力1月余入院。患者自1月前无明显诱因出现全身皮肤黄染，最初以双眼结膜较为明显，感全身乏力，无发热、寒战，咳嗽咳痰。无恶心呕吐及腹痛腹胀。无里急后重感及便血。有厌油腻感，无皮肤瘙痒，大便偶为陶土色，小便色黄，量正常。当时未予重视。5天前皮肤黄染加重，乏力较前明显，当地医院行检查(jinch)后考虑“黄疸原因待查，给予退黄输液治疗后效果不佳。患者为求诊治遂来我院。,第一页，共四十八页。,入院查体示：神清，精神较差，查体合作。头颅可见不自主颤抖。全身皮肤黄染，双侧眼睑苍白，巩膜黄染。双侧瞳孔等大等圆，直接约3mm，光反射存在，前门牙级右侧磨牙假牙术后。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张及蜘蛛痣。剑突下及右上腹压痛+-，Murphy征+-。肝区叩痛+。四肢(szh)活动可，双下肢不肿。,第二页，共四十八页。,入院辅助检查：血常规：,WBC,：,5.66*109/l,HGB,：,106g/l,PLT,：,206*109/l,生化常规示：总蛋白：,84.1g/l,白蛋白：,28.3 g/l,丙氨酸氨基转移酶：,72.1 U/l,天门冬氨酸氨基转移酶：,126U/l,总胆红素：,167.3umol/l,，直接胆红素：,71.4 umol/l,间接胆红素：,29.5 umol/l,血钾：,3.81mmol/l,血钠：,144.7mmol/l,上腹部,(f b),增强,CT,：,1,、肝脏囊肿；,2,、肝内胆道轻度扩张；,3,、胰周渗出,腹部,B,超示：,1,、肝实质纤维化改变 肝囊肿；,2,、胆囊炎可能；,3,、脾大；,4,、右肾结石。,第三页，共四十八页。,考虑患者初步诊断：黄疸原因待查：肝细胞性黄疸可能性大。,入院后查甲、乙、丙、戊肝未见明显异常。查骨髓穿刺示：增生性贫血骨髓象。查肿瘤标记物均未见明显异常。查溶血全套示：血浆游离血红蛋白测定：140.63mg/l。Ham试验及Coombs试验阴性。查叶酸(y sun)及维生素B12均未见明显异常。查ANA示：1:3200正常值低于1:100以胞浆颗粒型为主。查抗线粒体抗体：1:100阳性，查自身免疫学肝病谱示：抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体可疑。患者入院后屡次复查生化常规示转氨酶升高，胆红素较高，以总胆红素及结合胆红素为主。ALP：408U/l r-GGT：177.4U/l,目前诊断:自身免疫性肝病:原发性胆汁性肝硬化,第四页，共四十八页。,自身,(zshn),免疫性肝病,第五页，共四十八页。,自身,(zshn),免疫性肝病,发病机制与自身免疫,(miny),有关的一组肝胆疾病,根本(jbn)特点：,1.,肝脏非化脓性炎症性病变,2.,血清中含有多种自身抗体,3.,血清中丙种球蛋白含量明显增高,4.,各种肝炎病毒指标阴性,第六页，共四十八页。,自身免疫性胆管炎（,AIC,）,自身免疫相关性慢性丙型肝炎（,AICHC,）,其他形式：,自身,(zshn),免疫性肝病的分类,自身免疫性肝炎（,AIH,）,原发性胆汁性肝硬化（,PBC,）,原发性硬化性胆管炎（,PSC,）,主要包括：,重叠存在：,自身免疫重叠综合征（,AOS,）,第七页，共四十八页。,自身(zshn)免疫性肝炎AIH,概述,是一种慢性肝脏炎症，持续性肝损害，有开展为肝硬化的倾向。,由异常的自身免疫反响引起，常伴有肝外自身免疫综合征。,发病率有地区差异，国外报道其发病率多在2030/100万左右，是慢性非病毒性肝炎中较常见的一种疾病。我国尚缺乏确切的人群发病率材料，一般认为AIH在我国不如西方(xfng)国家多见。,具有免疫易感背景，女性易患，女：男为4：1。,第八页，共四十八页。,自身(zshn)免疫性肝炎AIH,病因及发病机制,抑制性T淋巴细胞失去对B淋巴细胞的调控作用，B淋巴细胞对肝细胞的多种成分，包括(boku)细胞支架、无唾液酸糖蛋白受体、细胞色素P-450酶、可溶性肝抗原等自身组织产生自身抗体。,病因尚未完全说明，其发病与遗传因素有关。AIH有不同亚型，各型与遗传的关系不同，型AIH有很强的遗传易感基因。,其他如环境因素、病毒诱导的自身免疫反响可能在AIH的发病过程中起重要作用，但尚存争议。,第九页，共四十八页。,典型的病理改变,表现为肝脏界面炎，包括汇管区和汇管周围区域的大量炎症细胞，主要为淋巴细胞、浆细胞的侵润，以及汇管周围的肝细胞碎屑样坏死，胆管,(dngun),常无异常。,重症病例中，可有小叶性肝炎，玫瑰型肝细胞，以及汇管与汇管、汇管与中隔之间的桥接坏死。,肝内纤维组织增生,肝硬化,自身(zshn)免疫性肝炎AIH,第十页，共四十八页。,临床表现,青年女性多见，局部(b fen)患者发病于绝经期时。,多数患者起病隐袭或缓慢，迁延不愈；少数患者急性发病，似急性肝炎。,主诉长期乏力、食欲减退、恶心、肝区疼痛、腹胀等，偶尔可有持续低热、女性还表现为月经不调或闭经。,常见体征：黄疸见于70%左右的患者，多为轻、中度。肝脾增大、蜘蛛痣。晚期时开展至肝硬化，可出现腹水。,合并肝外自身免疫病表现：关节疼痛、皮疹、肾小管酸中毒、桥本甲状腺炎及溃疡性结肠炎等。,自身(zshn)免疫性肝炎AIH,第十一页，共四十八页。,实验室检查,肝功能：血清胆红素轻度或中度,(zhn d),增高，血清,ALT,、,AST,、,GGT,、球蛋白常常明显增高。,自身抗体：,ANA,、,SMA,、,LKM-1,、,LC,、,ANCA,及,SLA,为,AIH,相关的自身抗体。,自身(zshn)免疫性肝炎AIH,第十二页，共四十八页。,分型,目前临床上分为三种亚型,型：最常见，约占80%，也称狼疮(lngchung)样AIH。以ANA和或SMA+为特征，亦与p-ANCA相关。30%以上合并其他免疫性疾病，特别是自身免疫性甲状腺炎、滑模炎或溃疡性结肠炎。起病常较缓慢，大约有25%的此型患者在确诊时已开展成肝硬化。,型：较少见，主要见于女性和儿童。以LKM-1和LC1+为特征。发病年龄214岁，平均10岁。爆发型较常见，易进展为肝硬化。15%的患者同时伴有自身免疫性多腺体综合征。类固醇治疗反响差。,自身(zshn)免疫性肝炎AIH,第十三页，共四十八页。,型：更少见，以SLA+为特征。90%患者是女性，发病在2040岁之间。免疫遗传学特征、临床表现和对类固醇治疗反响性与型相似，难以区分。有学者主张将此型归入型，不作为(zuwi)独立亚型。,自身(zshn)免疫性肝炎AIH,第十四页，共四十八页。,诊断,综合异常的临床表现、血清生化检查、自身抗体检测(jin c)、肝组织学特点，并仔细除外引起慢性肝炎的其他可能原因后作出。,AIH诊断积分标准1993年自身免疫性肝炎国际工作组制定，1998年修订：治疗前积分大于15，确定AIH；1015,可能为AIH。治疗后积分大于17，确定AIH；1217可能为AIH。,该积分标准诊断敏感性达89.8%，但用它区别AIH和其他疾病重叠如PBC或PSC特异性不高。,自身(zshn)免疫性肝炎AIH,第十五页，共四十八页。,性别,女性,+2,HLA,DR3,或,DR4,+1,ALP,（正常上限倍数）：,AST,（或,ALT,）（正常上限倍数）的比值,3,2.0,1.5-2.0,1.0-1.5,1:80,1:80,1:40,1:40,+3,+2,+1,0,肝脏组织学检查,界面性,肝炎,主要为淋巴细胞,肝细胞呈玫瑰花结样改变,结样改变,+3,+1,+1,-5,AMA,阳性,-4,胆管改变,-3,肝炎,病毒标志物,阳性,阴性,-3,+3,其他改变,-3,肝损药物史,有,无,-4,+1,对治疗的反应,完全,复发,+2,+3,平均酒精摄入量,60g/,天,+2,-2,治疗前评分：,治疗后评分：,确诊,15,确诊,17,可能,10-15,可能,12-17,第十七页，共四十八页。,治疗,1.一般治疗,休息、忌酒、增加营养、防止使用有损肝脏的药物,2.免疫抑制剂,糖皮质类固醇：主要用于病情较重者，可减轻临床病症和改善肝功能。常用剂量为强的松龙每日 4060 mg，疗程宜长，一般需服用一年以上，待病情缓解后，可缓慢减小剂量，然后(rnhu)以小剂量维持。过早减量或停药，容易使病情加重。病情复发时可再次使用。,硫唑嘌呤：单用疗效较差，常与糖皮质激素合用。常用剂量为每日75100mg。,环孢素A：用于糖皮质激素治疗失败患者。常用剂量为口服24mg/kg/日，有较好疗效。主要不良反响是对肾脏的损害。,自身(zshn)免疫性肝炎AIH,第十八页，共四十八页。,3.辅助药物(yow)治疗：,熊去氧胆酸UDCA：可用于胆汁淤滞明显的患者。有助于改善肝功能，逐步减少激素用量。常用剂量为每次口服250mg，每日3次。单用此药，效果不明显。,维生素D：应用免疫抑制剂治疗同时，对于某些患者特别是中年妇女。50000U/周。同时口服钙片1000mg/d。,自身(zshn)免疫性肝炎AIH,第十九页，共四十八页。,4.,肝移植,AIH,引起的肝硬化阶段的最终治疗，尽管经长期免疫抑制剂的治疗，生化指标完全缓解，肝硬化仍可发生。,AIH,是肝移植最好的指征，在欧洲占肝移植的,4%,。已有报道,5,年生存率超过,90%,。,肝移植后复发率在,0,80%,。,Prados,等评估,(pn),了复发的危险，第一年是,8%,，五年后是,68%,。,自身(zshn)免疫性肝炎AIH,第二十页，共四十八页。,预后,激素治疗可在,2,年内使,65%,的重度,AIH,患者病情缓解，但停药后容易复发。肝组织学改善,(gishn),者仅占,20%,。,多数文献报道，获得临床和生化缓解的患者仍可进展至肝硬化，最终死于肝衰竭。,发病时无肝硬化者治疗后,5,年和,10,年预期生存率超过,90%,，而在已伴有肝硬化者，其生存率分别为,80%,和,65%,。未治疗的重度,AIH,患者的,3,年和,10,年病死率分别为,50%,和,90%,。,自身(zshn)免疫性肝炎AIH,返回,第二十一页，共四十八页。,原发性胆汁(dnzh)性肝硬化PBC,概述,慢性进行性淤胆型肝病，主要特征是肝内胆管非化脓性炎症。,最后可进展为肝硬化、门脉高压和肝衰竭。,本病罕见,(hn jin),，欧美国家患病率高，多见于中年妇女，女性比男性为,9,：,1,，常与其他自身免疫性疾病同时或先后存在。,迄今尚无法治愈，熊去氧胆酸有一定疗效，晚期病例可进行肝移植。,第二十二页，共四十八页。,病因和发病机制,确切病因和发病机制尚未完全说明。,可能与遗传易感性和分子模拟机制有关。,目前认为(rnwi)：机体对胆管的自身免疫耐受机制被打破，因而胆管上皮细胞受到免疫系统的攻击而发生炎症坏死，并导致肝内胆汁淤积，淤积的疏水性胆酸破坏胆管上皮和肝实质细胞，形成恶性循环，导致肝纤维化并最终形成肝硬化。,原发性胆汁(dnzh)性肝硬化PBC,第二十三页，共四十八页。,病理分期,根本的病理改变是肝内胆管的非化脓性、肉芽肿性胆管炎。,根据其病程的演变，从早期的非化脓性胆管炎至晚期的肝硬化阶段，其病理改变分为4期：,I期 小胆管炎症期,II期 小胆管增生期,III期 瘢痕(bn hn)形成期,IV期 硬化期,原发性胆汁(dnzh)性肝硬化PBC,第二十四页，共四十八页。,典型临床表现：,好发于中年女性，男：女为1：9。,瘙痒：常见，80%90%患者存在。出现早，可发生在血清胆红素浓度升高前数月甚至数年。一旦出现，很