急危重病早期临床监测与监护模式课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急危重病早期临床监测,与监护模式,沈 洪,中国人民解放军总医院,急危重病早期临床监测,急危重病（症）=重症,急症救治核心 “,急,”,早期治疗时间窗作为衡量,治疗时效的质量指标,急危重病（症）=重症,急危重病的特点,(urgent),(critical),(savable),(difficulty and complex),急 迫,危 重,可 救,疑难复杂,急危重病的特点(urgent)(critical)(,急危重症/创伤主要特征,发病突然 病情变化难料,病情进展快 易出现生命危险,应激反应性强,SIRS、MODS,代偿能力差急性心衰、,ARDS,急危重症/创伤主要特征,早期目标治疗时间窗概念,心肺复苏,10min,ACS溶栓,：30min；PCI：90min,糖尿病酮症,补液2000ml/初2hr,降糖3.9-6.1mmol/L/h,脓毒症,EGDT,6hr,早期目标治疗时间窗概念,Severe acute illness to fatal,致命急危重病（症）,电解质、酸碱平衡紊乱,MODS/MOF,急性中毒,重症感染,高 热,出 血,昏 迷,危 象,Severe acute illness t,Systemic disease develop to critical,急危重病,心血管病,肾脏疾病,神经系统疾病,消化系统疾病,内分泌疾病,呼吸疾病,Systemic disease develop to c,Strategy of urgent management in fatal,心脏/呼吸骤停,CPR,呼吸支持,循环衰竭,呼吸衰竭,循环支持,Strategy of urgent management,急危重病人生存的基础？,稳定的呼吸,血流动力学,改善组织微循环灌注,提高氧输送，改善组织氧合,急危重病人生存的基础？,终点目标值的监测模式,Macro,End Points,Global ,Indices,Organ,Perfusion,Cellular Metabolism,Physical Exam,Vital Signs,Shock Index,CVP,DO,2,VO,2,CI,SvO,2,ScvO,2,Gastric pH,i,(a-v)PCO,2,PetCO,2,Muscle PO,2,PtcO,2,P,SL,CO,2,Base Deficit,Lactate,终点目标值的监测模式Macro Gl,Sepsis判断标准,一般指征,炎症反应指标,血流动力学指标,组织灌注指标,器官功能障碍指标,脓毒症,发热,心率90次/分,呼吸30 次/分,意识改变,明显水肿,高糖血症,白细胞增多,CRP,2个标准差,降钙素原,2个标准差,低血压,Scv,O,2,70%,CI3.5L/minm,2,低氧血症,少尿，肌酐增加,凝血异常,血小板减少,腹胀,高胆红素血症,高乳酸血症,（3mmol/L）,毛细血管再充盈时间 2秒，皮肤出现花斑,Sepsis判断标准 一般指征 炎症反应指标 血流动力,Sepsis,早期救治手段,Sepsis 早期救治手段,E,arly,G,oal-,D,irected,T,herapy,Early Goal-Directed Therapy,血流动力学早期治疗目标,MBP 65,90,mmHg,CVP 8,12,mmHg,ScvO,70%,尿量,mlkg,.h,血清乳酸浓度正常或偏低,急危重病早期临床监测与监护模式课件,急危重病早期临床监测与监护模式课件,复苏后时间段的定义,即刻为RSOC后20min,早期为20min至612h,中间阶段612h至72h,恢复期超过3d,复苏后时间段的定义即刻为RSOC后20min,PCAS处理更强调,时间在治疗策略中作用,主要监护内容,一般监护,动脉导管、脉氧饱和度,连续心电监护 CVP、ScvO,体温、尿量动脉血气、血清,乳酸、电解质、血常规、胸片,高级血流动力学监测,超声心动图、心排出量（无创或有创性监测）,大脑监护,脑电图、CT、MRI,PCAS处理更强调时间在治疗策略中作用 一般监护高级血流,过度供氧可致过氧化损伤缺血后神经元,ROSC,后第,1h,给100%氧对比调整,FiO,使,SpO,2,为94%-96%，神经系统预后更差,推荐用调整FiO,达到适当供氧目标,根据血气分析值调至正常的PaCO,2,水平,过度供氧可致过氧化损伤缺血后神经元,循环支持,PCAS患者第一个,24h,补晶体液,3.51.6L,，确,CVP 达812mmHg。,经补充容量仍未达到血流动力学目标，应使用血管活性药，如升压药,还不能恢复组织灌注，考虑使用机械循环辅助设备,循环支持,亚低温是一项有效的疗法，对PCAS无 意识成人患者需降温至32-34,0,C，持续24h,推荐使用缓慢复温0.25-0.5,0,C，以对抗寒颤,第一个72h的发热要用退热药治疗,亚低温是一项有效的疗法，对PCAS无 意识成人患者需降温至3,1.连续心电监护,心脏功能监护,2.血流动力学监测,3.生化标记物监测,TNT、TNI,、,脂肪酸结合蛋白,BNP,1.连续心电监护,3.内脏循环的监测,尿量,:评估价内脏血流灌注状态，0.5ml/kg/h,胃、肠粘膜内pH 测定,:pHi可反映内脏灌流情况，pHi 可作为全身低灌流的早期和灵敏的标志,3.内脏循环的监测,SpO,2,测定,脉搏血氧测定可提供一种可靠、无创性连续监测动脉血氧饱和度,PetCO,2,测定,证实气管插管正确,复苏后循环建立的效果,SpO2测定,呼吸功能监测,消化功能监测,肾功能的监测,凝血功能监测,中枢神经监测,呼吸功能监测,危重病患者病情危重、复杂,有很强救治时间性、救治不确定性,把握早期的各种临床和实验室指征,临床监护概念强调适时、综合性分析,危重病患者病情危重、复杂,急危重医疗面临的挑战,医疗质量,病人安全性,医疗信息资源,医疗费用控制,急危重医疗面临的挑战医疗质量医疗信息资源,谢 谢!,关切危险的瞬间,谢 谢!关切危险的瞬间,