护理不良事件及安课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理不良事件及安,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理不良事件及安,护理不良事件及安全管理对策,仁寿县中医医院急诊科,郭 霞,2012,年,6,月,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,1,护理不良事件及安全管理对策仁寿县中医医院急诊科仁寿县中医医院,内容提纲,护理不良事件现状,引发护理不良事件的原因分析,与护理安全相关的概念,国内外护理安全管理的发展趋势,现代医院护理安全管理做法,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,2,内容提纲护理不良事件现状仁寿县中医医院护理不良事件及安2,一、护理不良事件现状,令人担忧！,图为：深圳某医院医生护士带钢盔上班,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,3,一、护理不良事件现状图为：深圳某医院医生护士带钢盔上班 仁寿,护理医疗差错的案例分析,2012,年哈尔滨医科大学附属第一医院伤害医务人员案件。该起案件造成,1,人死亡、,3,人受伤。,事件回放：李某某因患强直性脊柱炎于曾于,2011,年,4,月到哈医大一院风湿免疫科住院治疗。医生经了解得知李某某患有肺结核，于是建议他先到哈尔滨胸科医院（专治肺结核病）检查治疗。李某某做完检查后于,2012,年,3,月再次回到哈医大一院，将检查结果交给医生。因治疗强直性脊柱炎会对肺部造成影响，所以医生建议他应先治好肺结核后再行治疗。李某某认为医生不给他看病，随即心生不满。,23,日,16,时许，李某某在医院外面购买了水果刀后回到医生办公室，进门就对,4,名医务人员行凶。后将自己颈部捅伤，企图自杀未遂，然后逃至该院急诊室包扎伤口，被民警及时抓获。,死亡医务人员：,王浩，男，,28,岁，哈尔滨医科大学,09,级硕士研究生，由于伤势严重不幸死亡。出事前刚刚收到香港中文大学博士录取通知书。,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,4,护理医疗差错的案例分析2012年哈尔滨医科大学附属第一医院,（一）不认真执行检查制度,案例,药物查对失误,某医院妇产科护士，在执行“氯化钠灌肠”的医嘱时，没有按照查对制度的规定认真核查，将没有标签的试剂瓶中的液体顺手取来，当作氯化钠给病人灌肠。结果病人迅速出现窒息征象，没来得及抢救即死亡。后经查实，无标签试剂瓶中的液体是用以冲洗马桶的亚硝酸钠。亚硝酸钠是一种剧毒性化学试剂，可使红细胞丧失携氧功能，导致机体各脏器严重缺氧而迅速死亡。该护士如果能执行查对制度，不盲目使用没有标签的药物，这起事故是完全可能避免的。,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,5,（一）不认真执行检查制度案例仁寿县中医医院护理不良事件及安5,（二）执行医嘱不严格,案例,盲目执行错误医嘱,一次普通感冒，却让,18,岁的江门女孩阮婉莹命丧医院，有关部门事后认定其死因为“病毒性心包心肌炎”。而悲伤母亲的一个无意举动，却揭开了可怕事实：她将女儿吃剩下的药喂给狗吃，两只狗竟很快死了！家人艰难求证最终发现，在医生开的药中，竟然将两种本不应该合吃的药,罗红霉素缓释胶囊（罗施立）与复方甲氧那明胶囊（阿斯美），开给了阮婉莹！,有关医生证实，这两种药物混用产生的毒性会增加,3,倍到,10,倍。阮婉莹的父母称，是医院违反药物配伍禁忌导致女儿中毒身亡。,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,6,（二）执行医嘱不严格案例仁寿县中医医院护理不良事件及安6,（三）不认真执行技术操作流程,护士忘解止血带 婴儿输液后半截胳膊发黑,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,7,（三）不认真执行技术操作流程护士忘解止血带 婴儿输液后半截胳,输液治疗时忘松止血带造成的恶果,A,、护士输液时忘记解止血带致使老人死亡,处理：（,1,）护士甲给予行政降职处分,（,2,）护理员乙给予行政记过处分,（,3,）院长给予行政警告处分,（,4,）将本次事故通报本地区各县医院；,（,5,）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿,5000,元。,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,8,输液治疗时忘松止血带造成的恶果 A、护士输液时忘记解止血带致,洗胃操作不当造成胃穿孔,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,9,洗胃操作不当造成胃穿孔仁寿县中医医院护理不良事件及安9,B1,、洗胃操作不当造成胃穿孔,2011,年,8,月,29,日早上,8,点,40,分，一位服农药病人急诊入院。患者田,XX,，女，,48,岁，因服敌敌畏,100,毫什大约,50,分钟，入院时，昏睡，大汗，口角流涎，肌肉震颤，瞳孔缩小，肺部听诊有散在湿罗音，诊断有机磷中毒，立急静脉推注阿托品,1,毫克，同时用温水洗胃，每次灌入与洗出液约,500,毫升左右，最后一次灌入约,1000,毫升后，洗出液为淡红色，患者腹部膨隆，腹肌紧张，肝浊音界消失。经询问，患者有胃痛病史，考虑可能是胃穿孔立急停止洗胃转上级医院救治并留取胃液标本一同送检。后证实为急性胃穿孔。洗胃是抢救经口服药物中毒的重要措施。本例由于洗胃不当致胃穿孔，深有教训：,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,10,B1、洗胃操作不当造成胃穿孔2011年8月29日早上8点40,B2、洗胃操作不当造成胃穿孔,1,、洗胃前应注意了解有无胃病史，有胃病史者可用较细胃管。,2,、洗胃对胃粘膜有一定损伤，因此在操作时应轻柔，避免刺伤胃粘膜。,3,、洗胃必需彻底，反复进行。每次灌洗液量在,300400,毫升为宜，常不超过,500,毫升。 严格掌握每次灌入和洗出液量的平衡。,4,、若是餐后中毒患者 洗胃前应先刺激咽部催吐，以防食物堵塞胃管，影响洗胃。,5,、应注意观察洗出液的气味，颜色，如洗出液混有血液，应暂停洗胃， 有穿孔等合并症时，应终止洗胃,6,、出现洗胃并发胃穿孔时，有条件医院，可先采取保守治疗，留置胃管，给于胃肠减压和半卧位，并用有效抗生素，止血药等，必要时手术治疗。无条件医院应立急转上级医院并留取胃液标本一同送检。,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,11,B2、洗胃操作不当造成胃穿孔1、洗胃前应注意了解有无胃病史，,(,四,),护理工作不负责任,1,、擅离职守（护士不坚守特护岗位）,2,、在岗时间不忠于职守（不仔细观察病情）,0,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,12,(四)护理工作不负责任1、擅离职守（护士不坚守特护岗位）仁寿,二、引发护理不良事件的原因分析,定义,伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,13,二、引发护理不良事件的原因分析定义仁寿县中医医院护理不良事件,不良事件类型,（,1,）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；（,2,）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；,（,3,）严重药物不良反应或输血不良反应；,（,4,）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；,（,5,）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；,(6,）严重院内感染；,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,14,不良事件类型 （1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、,1,、护理安全高要求与护理风险低意识的反差警示,目前，医护人员法律意识淡薄、缺乏预见医疗差错事故发生的能力，忽视医源损伤,医务人员关注的常常是疾病和损伤，使病人感到医务人员更关心他们身旁的仪器而不是病人本身,护患纠纷明显增多，尤其非医疗护理事故明显多于医疗护理事故,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,15,1、护理安全高要求与护理风险低意识的反差警示目前，医护人员法,护理安全高要求与护理风险意识低的反差警示,受新,条列,、,侵权责任法,出台等因素的影响，患者诉讼热情高涨，提出的问题越来越“专业化”，并获得更多的“技术支持”,因此，提高护患沟通能力是降低护患矛盾和纠纷的重要措施,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,16,护理安全高要求与护理风险意识低的反差警示受新条列、,护理安全隐患的剖析,医院管理角度,护理人员自身素质,护理安全因素不断延伸,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,17,护理安全隐患的剖析医院管理角度仁寿县中医医院护理不良,护理人员自身素质,从业人员的年龄化，护理经验的不足，安全预防意识不强，使年轻护士看不到安全隐患,护理管理人员年轻化、导致安全管理经验缺乏,在培养年轻护士的同时对青年护士的轮转培养液给临床带来较多不安全的隐患,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,18,护理人员自身素质从业人员的年龄化，护理经验的不足，安全预防意,4,、误解性医疗纠纷（无医疗过失纠纷）,是指虽然医疗服务提供者的医疗服务行为本无过失，求医人出现的医疗后果系疾病正常转归。但因求医人或其家属的认识和专业知识局限，或因医务人员的解释、态度等因素导致他们认为医疗后果系非正常的后果，从而要求医疗服务提供者承担责任的行为。,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,19,4、误解性医疗纠纷（无医疗过失纠纷）是指虽然医疗服务提供者的,误解性医疗纠纷,是目前最常见的纠纷类型之一：,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,20,误解性医疗纠纷是目前最常见的纠纷类型之一：仁寿县中医医院护理,常见的护理失误,据有关资料统计在护理事故中：,用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占,50%,违反操作规程占,12%,婴儿护理事故占,12%,灌肠操作占,8%,输血事故占,6%,其它因素占,12%,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,21,常见的护理失误据有关资料统计在护理事故中：仁寿县中医医院护理,防患意识不强,对神智不清的患者、行动不能自理的患者、小儿患者，没有采取必要的安全措施，发生患者坠床，造成身体外伤，各种引流管及静脉动输液管脱出，气管切开病人套管脱出堵塞。,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,22,防患意识不强 对神智不清的患者、行动不能自,工作中不用心,案例一：遗忘对危重患者的特殊处理。,案列二：骨折全麻病人保暖被烫伤,案例三：湖北省医院恒温箱断电，两患儿,脑瘫,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,23,工作中不用心案例一：遗忘对危重患者的特殊处理。脑瘫仁寿县中医,三、护理安全相关概念,仁寿县中医医院,“海恩法则”指：每一起安全事故的背后，必然有,29,次轻微事故和,300,起未遂先兆，以及,1000,起事故,隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的,积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在,实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,护理不良事件及安,24,三、护理安全相关概念仁寿县中医医院 “海恩法则”指,重新认识医院安全问题,卫生保健干预措施的目的是使病人受益，但是它们也可能造成伤害。构成现代卫生保健提供系统的医疗步骤、技术和人际关系这一复杂的综合体系能够产生大量益处。它也不可避免地产生不良事件的风险，这种情况经常发生。,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,25,重新认识医院安全问题卫生保健干预措施的目的是使病人受益，但是,1,、护理安全定义及发展,护理安全一般是指在护理活动过程中无护理并发症、差错、事故及纠纷,涉及参与护理活动的每个人员及各个环节,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,26,1、护理安全定义及发展护理安全一般是指在护理活动过程中无护理,护理安全定义及发展,-,2002,年,2,月,20,日颁布的,医疗事故处理条例,界定的医疗安全是：医疗机构在实施医疗活动过程中，患者不发生法律和规定规章制度允许范围以外的心理、机体或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡等情况。,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,27,护理安全定义及发展-仁寿县中医医院护理不良事件及,护理安全定义及发展,-,在这样的背景下，护理安全的定义拓展为是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。即患者在整个治疗过程期间的身心始终处于接受治疗与护理的良好状态，并得到适当及时的治疗和护理，未发生任何医源性疾患，比较顺利地达到顶期的治疗效果，从而重建健康。从广义的角度和现代护理管理的发展看，护理安全还应该包括护士的执业安全，即在执业过程中不发生允许范围与限度以外的不良因素的影响和损害。,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,28,护理安全定义及发展-仁寿县中医医院护理不良事件及,2,、护理安全与护理风险的关系,护理风险意识 低,护理风险系数 高,护理安全系数 低,护理安全保障可靠性 小,因此，护理管理者要确保护理安全，必须首先提高护理人员护理风险意识,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,29,2、护理安全与护理风险的关系,护理安全因素不断延伸,临床护理,安全纠纷,上升趋势,护理安全因素在不断放大,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,30,护理安全因素不断延伸临床护理护理安全因素在不断放大仁寿县中医,患 者,医务人员,药 物,设 备,组织机构机机制与程序,法律意识,护理安全管理,缺陷原因的管理,依法行护,依法治护,依法维护,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,31,患 者医务人员药 物设 备组织机构机机制与程,四、国内外护理安全管理发展趋势,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,32,四、国内外护理安全管理发展趋势仁寿县中医医院护理不良事件及安,成立护理安全组织行使安全巡视检查与教育指导,控制在下一次护理过程之前,控制在实施措施之前,控制在护理技术操作工作之前,1,、护理安全管理注重前馈控制,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,33,成立护理安全组织行使安全巡视检查与教育指导控制在下一次护理过,大多数护理管理者,以完善护理安全制度,入手，制定各项制度，,为护理安全质量打好,扎实基础,专科护理安全防范制度,差错事故管理报告制度,差错事故处理预案流程,护理差错隐患自查登记制度,新药信息传递制度,建立安全信息网络或事故防范安全阀的必要性和,重要性，已被护理管理者达成共识,2,、健全制度，保障护理安全质量,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,34,大多数护理管理者专科护理安全防范制度建立安全信息网络或事故防,3,、强化护理安全教育，开展丰富多样的教育活动,形成日有“警示语”,周有讲评日,月有分析会,年有专题会的安全教育管理特色,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,35,3、强化护理安全教育，开展丰富多样的教育活动形成日有“警示语,严格考核规范护理安全管理,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,36,严格考核规范护理安全管理仁寿县中医医院护理不良事件及安36,5,、形成高危防范机制， 促进护理安全有效,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,37,5、形成高危防范机制， 促进护理安全,6、护理安全路径开辟新功效,已有医院运用护理安全路径为住院病人,提供安全，有效的护理模式,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,38,6、护理安全路径开辟新功效已有医院运用护理安全路径为住院病人,护理安全文化,7,、护理安全文化展现新视窗,八个观点,三种意识,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,39,护理安全文化7、护理安全文化展现新视窗八个观点三种意识仁寿县,五、医院护理安全管理做法,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,40,五、医院护理安全管理做法仁寿县中医医院护理不良事件及安40,管理原则,一是动态管理管理原则：不是按部就班，每天中最重的病人，最重要的工作，最急的事，“三是”重点办。分清主次缓急。,二是时间位点原则：什么人？什么事？什么时间？在什么位置？做什么工作？有什么成效？定人、定量、定时、定位管理。,三是“程序化、预案化、数据化,”,科学的流程关乎患者的生命；流程最基本的涵义是流水性质、流动性质、前后顺序的性质、循环的性质、层次的性质、步骤的性质等。具有简单、易懂、快速有效的特点。,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,41,管理原则一是动态管理管理原则：不是按部就班，每天中最重的病人,1、安全月防范风险,护理安全分析不安全因素,危重病人基础护理，保护措施，加强巡视，病人教育，交接班,意外事故沟通交流，心里护理，巡视,新业务，新技术培训，考核,护士流动召开护士会，谈心活动，严格执行制度，落实各级职责,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,42,1、安全月防范风险护理安全分析不安全因素仁寿县中医医院护,教育与检查,2,、节日安全重点控制,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,43,教育与检查2、节日安全重点控制仁寿县中医医院护理不良事件及安,3、建立护理风险管理机制,制定护理风险管理计划一识别风险：对照条列，查询文献，查找隐患，分析问题及教训，确定存在和潜在护理风险（停电时重病人处理，重病人转科途中安全）,明确护理风险，管理职责,修订规章制度，制定安全管理规定,细化并规范护理过程管理制定,防范意外事件的护理预案,，,预防、处理输血和输液反应方案,规范护理物品、仪器的应用与管理,规范更换或增加护理物品的管理程序,制定各专科仪器操作程序卡,实行科室护理物品质量问题报告制,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,44,3、建立护理风险管理机制制定护理风险管理计划一识别风险：对照,培训风险防范的意识和能力,组织学习法律，法规和部门规章制度,举办,医疗事故处理条例,学习班,举办及时通报其他医院有关安全信息,举办组织护理纠纷个案分析会,培训与考核护理规章制度与护理安全管理的各项规定,开展征集“护理安全警言”的活动,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,45,培训风险防范的意识和能力组织学习法律，法规和部门规章制度仁寿,结束语,医疗护理安全管理直接关系医院和医务人员的自身安全，直接威胁患者安全，直接影响医院的社会效益与经济效益，直接妨碍医院内部的保障系统正常运行。,医疗护理纠纷主要源于疏于安全管理。,护理安全将产生高质量的护理效果。,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,46,结束语医疗护理安全管理直接关系医院和医务人员的自身安全，直接,谢谢你的聆听,仁寿县中医医院,护理不良事件及安,47,谢谢你的聆听仁寿县中医医院护理不良事件及安47,