重症胰腺炎的营养支持治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症胰腺炎的营养支持治疗,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症胰腺炎的营养支持治疗,*,重症胰腺炎的营养支持治疗,H,E,I,重症胰腺炎的营养支持治疗,1,重症胰腺炎的营养支持治疗H E I重症胰腺炎的营养支持治疗,H,E,I,钱,，女，,28,岁。,发病过程,主诉：持续性中上腹部胀痛,2,日,病人于,6,月,30,日中餐进食油腻性食物。于当日下午,4,时出现中上腹部持续性胀痛伴有后背部痛疼，有恶心，但无呕吐。 于,07-7-1,日,4 am,急诊入院。,入院查体,T 38.5,、,HR 158bpm,、,RR40,次,/,分、,BP160/98mmHg,全腹膨隆、压痛和反跳,后要背部凹陷性水肿,病 史,重症胰腺炎的营养支持治疗,2,H E I钱，女，28岁。病 史重症胰腺炎的营养支持治,入院辅助检查,HCT 52%,TG 26.2mmol/L,肾功能，,BUN 14mmol/L,、,Cr 189mol/L,P/F 207mmHg,、,AaDO,2,146mmHg,增强,CT,，腹腔内大量渗液和肠道极度扩张,IAP:28mmHg,H,E,I,重症胰腺炎的营养支持治疗,3,入院辅助检查H E I重症胰腺炎的营养支持治疗3,诊断,重症急性胰腺炎,病因，高脂血症,ACS,ALI,AKI,H,E,I,重症胰腺炎的营养支持治疗,4,诊断H E I 重症胰腺炎的营养支持治疗4,急性反应期处理,控制性液体复苏,血脂吸附,机械通气,ACS,处理：疏通肠道、负水平衡、血液滤过、 外科干预,重症胰腺炎的营养支持治疗,5,急性反应期处理重症胰腺炎的营养支持治疗5,营养支持,重症胰腺炎的营养支持治疗,6,营养支持 重症胰腺炎的营养支持治疗6,营养目的,急性反应期：提供热卡和肠道保护,EN,：,SIRS,状态下肠道内缺乏,丁酸、醋酸和丙酸,三种短链脂肪酸导致肠道内,pH,值显著升高,(P0.05),提供细菌消化底物，维持肠道正常,pH,值,PN,：无保护肠道作用,感染期：提供热卡和增强机体免疫力，防止营养不良,【Shimizu K, Ogura H, Goto M, et al. Altered gut flora and enviriment in patients with severe SIRS. J Trauma 2006;60:126-133.】,【,Blottiere H, Buecher B, Galmiche J, et al. Molecular analysis of the effect of short-chain fatty acids on intestinal cell proliferation.,ProcNut Soc.,2003;62:101106.】,重症胰腺炎的营养支持治疗,7,营养目的【Shimizu K, Ogura H, Goto,营养途径选择,经胃、经空肠、经静脉,该病人胃极度扩张、存在腹腔高压和高脂血症,重症胰腺炎的营养支持治疗,8,营养途径选择重症胰腺炎的营养支持治疗8,发病后第,15,天启动肠道营养,不能经胃的原因，胃瘫和十二指肠受压,不能经空肠：显著升高的腹腔压力,(IAP,28mmHg),PN,，因为发病原因是高脂血症,重症胰腺炎的营养支持治疗,9,发病后第15天启动肠道营养重症胰腺炎的营养支持治疗9,许多文献支持经胃营养,根据文献的资料，这些病人可能属于,SAP ,型,NJ-EN is often impractical and naso-gastric (NG) feeding seems to be equivalent in terms of safety and outcomes whilst being more practical (level 2 evidence),【Ahmad Al Samaraee. Nutritional strategies in severe acute pancreatitis: A systematic review of the evidence. Surgeon 2010,；,8,：,105-110】,重症胰腺炎的营养支持治疗,10,许多文献支持经胃营养【Ahmad Al Samaraee.,我们目前的观点,仍建议首选鼻,-,空肠管或,PEGJ,、空肠造瘘,临床实践发现，,SAP,型不能经胃喂养,推翻了胰酶自身消化学说！,空肠喂养途径缺点，胆囊坏疽发生率增加,生长抑素长时间应用,胆囊长期充盈,重症胰腺炎的营养支持治疗,11,我们目前的观点重症胰腺炎的营养支持治疗11,启动肠道营养时机,该病人第,15,天启动肠道营养，太晚！,第,14,天的前白蛋白,232mg/dl,24,或,48,小时内启动,EN,可显著降低胰腺感染、,MOF,和死亡率,【Marik PE. Early enteral nutrition in acutetly ill patients :1 systemic review. Crit Care Med 2001;29:2264-2270.】,【Olaf J Bakker OJ, et al. Pancreatitis, very early compared with normal start of enteral feeding (PYTHON trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial. Trials 2011, 12:73 】,重症胰腺炎的营养支持治疗,12,启动肠道营养时机【Marik PE. Early ente,启动,EN,的前提条件,IAP3,周,上消化道完整和畅通,胰腺疾病本身,假性囊肿与主胰管不相通,胰液外漏不是禁忌症,血、尿淀粉酶不是恢复饮食的金标准,重症胰腺炎的营养支持治疗,22,普通饮食；恢复口服饮食的时机重症胰腺炎的营养支持治疗22,EN,的应用剂量和速率,该病人以,20ml/h,，持续,3,天，无腹胀,第四天加至,40ml/h,，稀便量为,600ml/24h,第五天加至,70ml/h,，腹胀、稀便量为,3100ml/24h,早期在于保护肠道；缺乏热卡联合,PN,该病人是高脂血症,SAP,，未给,PN,。合理吗？,【ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Intensive Care. Clin Nutr 2006, 25:210-223 】,【Davies AR.Nutritional therapy in patients with acute pancreatitis requiring critical care unit management: A prospective observational study in Australia and New Zealand. Crit Care Med 2011; 39:462 468 】,重症胰腺炎的营养支持治疗,23,EN的应用剂量和速率【ESPEN Guidelines o,EN,的并发症,肠道再喂养综合症,SIRS,加剧,:,肠道毒素吸收增加,肝功能异常,:AKP,、,-GT,、,TB,严重腹胀和腹泻,低血压：血流重新分布,肠道坏死：原因不清！常发生于长期,TPN,后,低镁、低磷血症,【 Feeding the hypotensive patient: does enteral feeding precipitate or protect against ischemic bowel? Nutr Clin Pract. 2003 ;18(4):279-84.】,【Small bowel necrosis in association with jejunal tube feeding. JAAPA. 2010;23(11):28, 30-2.】,【 Enteral refeeding syndrome after long-term total parenteral nutrition.,Chin Med J 2006;119(22):1856-1860.,】,重症胰腺炎的营养支持治疗,24,EN的并发症【 Feeding the hypotensi,女性，,56,岁，发病后,4,天启动,EN,，第,6,天严重腹胀，并,MOF(ARDS,、,ARF),，急诊手术见肠道大量未消化百普力和肠道坏死,【Small bowel necrosis in association with jejunal tube feeding. JAAPA. 2010;23(11):28, 30-2.】,CT,上可见肠道囊样积气征,(pneumatosis intestinalis,),重症胰腺炎的营养支持治疗,25,女性，56岁，发病后4天启动EN，第6天严重腹胀，并MOF(,抗生素相关腹泻,是,EN,的并发症吗？,EN,启动前没有腹泻,EN 40ml/h,稀便,600ml/d,该病人出现严重的腹泻，,3000ml/d,大便培养见难辨梭状芽孢杆菌,H,E,I,重症胰腺炎的营养支持治疗,26,抗生素相关腹泻H E I重症胰腺炎的营养支持治疗26,重症胰腺炎的营养支持治疗,27,重症胰腺炎的营养支持治疗27,腹泻的治疗,万古霉素,1.0,空肠内注入，,bid,，,7,天后腹泻消失,未给任何止泻药,杜密克，,15 ml, bid,，,5,天。,布拉酵母菌,(,S. boulardii,),1g,口服,4,周，该病人未用,重症胰腺炎的营养支持治疗,28,腹泻的治疗重症胰腺炎的营养支持治疗28,继续应用肠道营养,避免发生,“,EN-,腹泻,-,停止,EN-,腹泻缓解,-,再给,EN-,再腹泻”,的循环,停止,EN,的指征,严重腹胀停止,EN,，,IAP15mmHg,腹泻量,3000ml/d,伴难以纠正的低血容量,H,E,I,Enteral Feeding: Should It Be Continued in the Patient with,Clostridium Difficile,Enterocolitis? PRACTICAL GASTROENTEROLOGY. 2009 ;NUTRITION ISSUES IN GASTROENTEROLOGY,40-49.,重症胰腺炎的营养支持治疗,29,继续应用肠道营养H E IEnteral Feeding,SAP,的营养支持以“代偿机制、平衡理论、替代理论”三大概念作为指导！,重症胰腺炎的营养支持治疗,30,SAP的营养支持以“代偿机制、平衡理论、替代理论”三大,Thanks,H,E,I,重症胰腺炎的营养支持治疗,31,ThanksH E I重症胰腺炎的营养支持治疗31,