重症感染课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,重症感染的诊断及抗菌药物的选择,浙医一院,ICU 苏群,重症感染的诊断及抗菌药物的选择浙医一院ICU 苏群,Epidemiology,of severe sepsis in the United States,:,analysis of incidence outcome and associated costs of care,Angus DC, et a1,.,Crit Care Med,200,8,29;1303-10,病死率高达30%50%,每小时有,25,名患者死于严重感染或感染性休克,是ICU的首要致死原因,是第,10,位致死原因,Epidemiology of severe sepsis,病例,患者,75岁，咳嗽咳痰2天。,入院查体：意识改变，血压110/70mmHg，心率110次/分，体温39，呼吸频率20次/分，鼻导管吸氧下，SpO,2,92%。,脓毒血症？,严重的脓毒血症？,病例患者75岁，咳嗽咳痰2天。脓毒血症？,概念,脓毒血症：机体受到明确的病原微生物,(如细菌、病毒、真菌、寄生虫等)感染引起的全身炎症反应,体温 38 或90次min；呼吸频率 20次min；白细胞计数1210,9,L或10,5,个,/ml，后者为10,3,个,/ml,细菌学检查标本部位的选择应该在临床表现的指导下进行,抗菌药物治疗前应首先进行及时正确的微生物培养,(1C级) ，但不能为了微生物培养而延迟抗菌药物的治疗(1D级),及早行影像学检查以确定感染病灶，一旦明确了感染病灶，立即取得其标本。由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法出ICU检查的患者，床旁超声是最有效的方法(1C),抗菌药物治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(1C级) ，但,其它检查,胸部,直立后前位和侧胸位,X片,B超探测胸水,CT检查纵膈、肺和胸膜的病灶,如果有胸水行胸膜腔穿刺术,经胸廓和/或经食道的超声心动图,其它检查胸部,其它检查,中枢神经系统,腰穿,头颅或脊髓的,CT或MRI检查,脑电图,腹部,直立位或侧卧位的平片,增强CT检查,肝胆系超声,肾脏超声,其它检查中枢神经系统,早期合适的经验性抗菌药物治疗能降低感染死亡率,早期合适的经验性抗菌药物治疗能降低感染死亡率,Duration of determinant hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical of survival in human septic shock,2154 例脓毒症性休克患者接受了有效的抗生素治疗,1 h内给予有效抗生素治疗的生存率为79.9%,抗生素治疗每延迟1 h ，生存率下降7.6%,Kumar A, et al. Crit Care Med. 2006. 34:158996,Duration of determinant hypote,抗菌药物,最初的经验性治疗应选用一个或多个覆盖所有可能致病微生物,(细菌或真菌)的广谱抗菌药物，而且抗菌药物在感染组织具有良好的组织穿透力,从可能感染部位取得标本进行革兰氏染色,在培养结果出来以后更改抗菌药物治疗方案,抗菌药物最初的经验性治疗应选用一个或多个覆盖所有可能致病微生,抗菌药物的选择,抗菌药物耐药性评估,该患者身上曾分离到耐药菌株,以前有过抗菌药物治疗史,住院或住,ICU时间较长,医院或ICU中正爆发耐药菌流行,来自疗养机构或其它医疗机构的患者,免疫性疾病或使用免疫抑制剂,抗菌药物的选择抗菌药物耐药性评估,ESBLs菌株感染治疗药物,碳青霉烯类：疗效最确切，适用于重度感染患者,复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，10-20%病例无效，适用于轻、中度感染患者,ESBLs菌株感染治疗药物碳青霉烯类：疗效最确切，适用于重度,抗菌药物的选择,其它病症并存的情况,肾功能障碍,骨髓抑制,慢性或急性肝功能衰竭,已存在听力缺陷,怀孕,过敏史,其它,抗菌药物的选择其它病症并存的情况,使用抗菌药物的一些建议,药物的相互作用,药物的副作用,应了解抗生素的药效动力学和药代动力学，以保证感染部位有足够的抗生素组织浓度,危重病患者，静脉给药比肌肉注射或口服好,使用抗菌药物的一些建议 药物的相互作用,控制感染,清创,引流,去除异物,外科手术,抗菌药物,控制感染清创,不同部位感染抗菌药物的选择,不同部位感染抗菌药物的选择,药物名称,易透过血,-脑屏障,美洛西林、拉氧头孢、头孢曲松、磷霉素、甲硝唑、替硝唑、环丙沙星、氟康唑、阿昔洛韦、更昔洛韦、伏立康唑、利奈唑胺,脑膜炎症时可透过血,-脑屏障，脑脊液内药物浓度可达MIC,青霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、三唑巴坦、头孢他啶、头孢呋辛、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢西丁、头孢吡肟、帕尼培南,/倍他米隆、美罗培南、氨曲南、舒巴坦、去甲万古霉素,不易透过血,-脑屏障,头孢哌酮、亚胺培南,/西司他丁、氨基苷类、大环内酯类、林可霉素类、多黏菌素、四环素类、替考拉宁、两性霉素B、夫西地酸、伊曲康唑,中枢神经系统感染时抗菌药物的选择,药物名称易透过血-脑屏障美洛西林、拉氧头孢、头孢曲松、磷霉素,THANK YOU,SUCCESS,2024/10/1,24,可编辑,THANK YOUSUCCESS2022/10/32,中枢神经系统,-脑脓肿,通常是多种微生物感染，病原菌包括链球菌，葡萄球菌，革兰氏阴性菌和厌氧菌。初始的抗菌药物治疗应包括青霉素，大剂量的甲硝唑和三代的头孢菌素,对青霉素过敏或当怀疑,/明确是MRSA或耐药的肺炎球菌时使用万古霉素,脑脓肿脑脊液培养阳性率极低，当患者对经验性治疗无反应时应进行脑组织活检,中枢神经系统 -脑脓肿 通常是多种微生物感染，病原菌包,中枢神经系统,-脑炎或脑膜脑炎,单纯疱疹病毒脑炎通常见于免疫正常的个体，给予阿昔洛韦治疗,巨细胞病毒性脑炎通常好发于免疫抑制的患者，给予更昔洛韦,中枢神经系统 -脑炎或脑膜脑炎 单纯疱疹病毒脑炎通常见,中枢神经系统,-脑膜炎,怀疑细菌性脑膜炎时，应立即开始抗菌治疗，不必等待腰穿结果,成人急性社区获得性细菌性脑膜炎最常见的致病菌是肺炎链球菌或脑膜炎双球菌，初始的经验性治疗给予三代头孢菌素,如果怀疑或证实存在青霉素耐药的肺炎链球菌感染，加用万古霉素,肺炎链球菌性脑膜炎，建议给予地塞米松（,0.15mg/kg iv q6h 24天）,中枢神经系统 -脑膜炎 怀疑细菌性脑膜炎时，应立即开始,中枢神经系统,-脑膜炎,近期有神经外科手术史或脑脊液分流术患者感染葡萄球菌和革兰氏阴性细菌（如不动杆菌）的风险将增加，初始的经验性抗菌药物治疗应包括大剂量的万古霉素和三代或四代的头孢菌素,脑膜炎以亚急性的方式进展，脑脊液以淋巴细胞为主，最常见于免疫低下的患者，应考虑结核杆菌、鼠弓形体、隐球菌感染,中枢神经系统 -脑膜炎近期有神经外科手术史或脑脊液分流,ICU发热患者的经验性抗感染治疗,2008年IDSA ICU发热患者诊治指南推荐：对危重度患者初始治疗常为经验性给药，待获细菌药敏报告后再根据患者治疗后反应和药敏结果调整用药,如怀疑发热由感染所致，经验性抗菌治疗刻不容缓,初始经验选择抗菌药物应覆盖,G+菌和G-菌,治疗意见,Naomi P. OGrady et al. Crit Care Med 2008; 36:13301349,ICU发热患者的经验性抗感染治疗2008年IDSA ICU发,The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting,28.4%,N=147,61.9%,N=345,Ibrahim EH, et al. (2000) Chest 118:14655,The influence of inadequate an,The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting,Outcomes,Inadequate Antimicrobial Treatment (n = 147),Adequate Antimicrobial Treatment (n = 345),p Value,Acquired organ system derangements, No. (%),3.2 1.7,2.8 1.7,0.009,Hospital length of stay, d,28.6 29.3,22.2 20.7,0.010,ICU length of stay, d,13.5 13.4,9.2 10.3,0.001,Duration of mechanical ventilation, d,11.1 12.6,6.9 10.2,0.001,Ibrahim EH, et al. (2000) Chest 118:14655,The influence of inadequate an,导管相关血行感染,留置血管内装置的病人出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少,1次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。,导管相关血行感染留置血管内装置的病人出现菌血症，经外周静脉抽,导管相关的局部感染,导管相关的局部感染,治疗,当怀疑或证实血管内导管和器官功能衰竭、栓塞和循环不稳定有关，应立即拔除导管,导管部位出现化脓、红斑也应拔除导管,葡萄球菌是导管相关性血行感染最常见的病原菌,免疫功能正常的患者在凝固酶阴性葡萄球菌感染但无全身症状时，拔除导管即可,治疗 当怀疑或证实血管内导管和器官功能衰竭、栓塞和循环不稳定,经验性抗生素的选择,感染,部位,可能的,致病菌,当地,药敏,可选择的药物有：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺,经验性抗生素的选择感染可能的当地可选择的药物有：万古霉素,(n=10409),(n=5981),肖永红等，中华医院感染学杂志,2008,18(8):1051-6,(n=10409)(n=5981)肖永红等，中华医院感染学杂,2009年IDSACRBSI的推荐葡萄球菌感染治疗方案,病原菌,推荐抗菌药物,推荐剂量,MRSA,万古霉素,万古霉素,15 mg/kg q12h,MRCNS,万古霉素,万古霉素,15 mg/kg q12h,推荐万古霉素作为经验治疗,CRBSI的首选,2009年IDSACRBSI的推荐葡萄球菌感染治疗方案病原,2009-2010热病抗微生物治疗指南,耐甲氧西林葡萄球菌血行感染首选,万古霉素,万 古 霉 素,2009-2010热病抗微生物治疗指南耐甲氧西林葡萄球菌,万古霉素纯度提高，肾毒性发生率大大减少,Rybak M, et al. Am J Health-Syst Pharm 2009, 66:82-98,林东昉等。中国感染与化疗杂志2009,9(1):10-7,Stevens DL, et al. Clinical Infectious Diseases 2002, 34:148190,Abad F, et al.,International Journal of Antimicrobial Agents ,2000,15:6571,Sorrell TC, et al. J Antimicrob Chemother. 1985 Aug,16(2):235-41.,Farbert BF, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy. 1983,23(1):138-41,万古霉素纯度提高，肾毒性发生率大大减少 Rybak M, e,呼吸系统,-社区获得性肺炎,免疫功能正常,最常见的致病菌是肺炎链球菌，其它包括军团菌，支原体，衣原体,入住ICU的推荐使用内酰胺类加上大环内酯类或氟喹诺酮,免疫功能低下,和免疫功能正常的患者有同样的病原菌，但表现为更严重的感染,有间质性肺炎的影像学表现并有明显的呼吸道症状，应立即抗卡氏肺囊虫治疗,局灶性损害如空洞、结节，应经验性使用抗结核药物或抗真菌药治疗,间质性肺炎还应考虑巨细胞病毒或其它病毒感染,呼吸系统-社区获得性肺炎 免疫功能正常,呼吸系统,-,院内获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎,常见的致病菌有革兰氏阴性菌和金黄色葡萄球菌,给予三代或四代头孢菌素、酶抑制剂、或碳青霉烯类联用糖肽类抗生素进行充分的病原菌覆盖,不是非发酵菌感染的疗程,8天,呼吸系统-院内获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎 常见的致病,心脏,-感染性心内膜炎,血培养阳性和超声心动图见瓣膜赘生物是诊断的关键,革兰氏阳性球菌是最常见的致病菌,高抗菌药物血药浓度、药物敏感性和足疗程是治疗的关键,心脏 -感染性心内膜炎 血培养阳性和超声心动图见瓣膜赘,免疫抑制或中性白细胞减少症,在未明确感染部位，等待培养结果的时候，有指征给予发热患者广谱的抗菌药物治疗,单一治疗可能有效，但是对重症患者给予联合治疗,推荐抗菌药物治疗方案,三代或四代头孢菌素氨基糖甙类或氟喹诺酮类,碳青霉烯类,派拉西林/他唑巴坦,革兰氏阳性菌可能时，加用万古霉素,免疫抑制或中性白细胞减少症 在未明确感染部位，等待培养结果的,严重感染的支持治疗,液体复苏治疗,血管活性药物的使用,糖皮质激素,机械通气支持,镇静、麻醉、神经肌肉阻断,营养的支持,血糖的控制,肾脏替代治疗,预防深静脉血栓形成,预防应激性溃疡,严重感染的支持治疗 液体复苏治疗,严重感染治疗时必须,建立一个整体观念,严重感染治疗时必须,46,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,46写在最后成功的基础在于好的学习习惯,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,演讲,人：,XXXXXX,时,间：,XX,年,XX,月,XX,日,结束语,