中性粒细胞缺乏伴发热的处理课件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中性粒细胞缺乏伴发热的处理,四川省医学科学院.四川省人民医院 血液科,甘茂周,伸惨窑妖彝盔欺心芍紊漳哦演邯荆肾样蜜封培旬燥冈敬胎急礁购活说捂娠中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理,中性粒细胞缺乏伴发热的处理四川省医学科学院.四川省人民医院,中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害,肿瘤病人感染风险分级,中性粒细胞缺乏伴发热的处理,主要内容,抄先茅撇袜酋妆销淖扩兔寄院荐重椒惫娱性崇烩壹恩宋钡塔针沛讶玫屋巩中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理,中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害主要内容抄先茅撇袜酋妆销淖扩,发热：,单次口温38.3或38超过1小时,中性粒细胞缺乏：,500/mcL,或,1,000/mcL并预计在48小时下降至500/mcL,中性粒细胞缺乏伴发热的定义,亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范(2005),NCCN癌症相关感染防治指南,盐驰挡氟报请箩盎沪烤烫瀑痰矫敖冤魔租骆惭颐倒适县星珍娇茨障憎杨真中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理,中性粒细胞缺乏伴发热的定义 亚太地区中性粒细胞减少伴不明,中性粒细胞减少是血液科感染的主要危险因素,苏华芳,等.实用医学杂志.2007;109-111.,文细毛,等.中华医院感染学杂志.2005;15(1):96-99.,50%77%的白血病患者出现白细胞和中性粒细胞不同程度的减少,中性粒细胞数减少是恶性血液病患者血流感染的主要危险因素,恶性血液病患者医院血流感染危险因素分析,因素 OR值(95%CI),P,值,住院时间30天,4.667(1.906-11.426),0.001,中性粒细胞2.010,9,/L,7.875(2.228-27.836),1周,9.036(3.437-23.752),30天、中性粒细胞减少、不合理使用抗生素、动静脉插管与恶性血液病患者血流感染有关,心龄秘吮炬留敬又允沿构嘱考墟栅膝镣园钓族秦捏全肇丫狗状握酪匠销估中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理,中性粒细胞减少是血液科感染的主要危险因素苏华芳,等.实用,粒缺患者的感染率显著高于非粒缺患者,李佩文,等.2005;5(11):40-42.,Huang XJ,et al.International Journal of Antimicrobial Agents 26S(2005)S128-S132.,对415 例次血液病住院患者进行回顾性调查分析。结果显示：中性粒细胞数 0.5 10,9,/L 组感染率显著高于中性粒细胞数1.0 10,9,/L 组,感染率=感染例次数/病人例次数,16.03,(21/131),29.60,(37/125),91.82,(146/159),0,20,40,60,80,100,1.0,0.5,0,中性粒细胞数(10,9,/L),感染率(%),组间比较,P,0.05,衬颊掸壤躁拓伟渍牌恳质晴室忧心揣席酗细钒料珊银拾黑矩丽宿姓咱洞挠中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理,粒缺患者的感染率显著高于非粒缺患者李佩文,等.2005;,中性粒细胞缺乏伴感染的特点,病程进展迅速,可突然发生脓毒血症(Sepsis),早期感染很难通过临床表现与一般病人区别,因其粒细胞计数减少，严重感染的发病率高,可在获得明显微生物学感染证据前死亡,2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer,制脉诲痢哩斑通缓径榆性泊堂哇庆踪静斩剩极佣硝釜辛功言操钠礁各组凛中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理,中性粒细胞缺乏伴感染的特点病程进展迅速2002 Guidel,粒缺患者的死亡率显著高于非粒缺患者,Lin MY,et al.Antimicrob Agents Chemother.2008;52(9):3188-94.,中性粒细胞数（10,9,/L）,OR值(95%CI),P,值,0.5相比),6.00(3.09-11.67),0.5相比),9.89(4.24-23.1),0.5 10,9,/L的患者相比，中性粒细胞数 0.5 10,9,/L 患者的死亡率显著增加,1523例菌血症患者死亡率的二变量协方差分析,枢腺景霞付惩薪藻渝洞坝属茂狈局椎专缺郸些楔砍汛严杀退步努磅闯嫡蛰中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理,粒缺患者的死亡率显著高于非粒缺患者Lin MY,et al.,Adapted with permission from Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.,ICU感染患者(n=655)的前瞻性定群研究中，接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低,初始适当抗生素治疗降低死亡率,P,0.001,P,0.001,医院死亡率(%),不适当治疗,适当治疗,52,24,42,18,0,10,20,30,40,50,60,全因死亡率,感染相关死亡率,24,18,桂娩隋穷驭盔端埠加潜杏丰莆斗折止垫铸态绪趋毗再种佯淤骤锈熟洞橇踊中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理,Adapted with permission from K,不充分的初始经验性抗菌治疗,正确的抗菌治疗,不恰当的抗菌治疗,病死率(%),0,10,20,30,40,50,60,70,80,菌血症,1,社区获得性,菌血症,2,金葡菌,菌血症,3,呼吸机,相关肺炎,4,p0.001,p0.05,p=0.02,p=0.02,不充分初始治疗增加死亡率,研究显示，不充分治疗是病死率高的重要独立危险因素,1-4,不充分初始治疗,分离到的病原菌对所使用的药物不敏感,5,Ibrahim EH et al,Chest 2000;118:146-155.,Valles J et al,Chest 2003;123:1615-1624.,Khatib R et al,Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006;25:181-185.,Teixeira PJZ et al,J Hosp Infect 2007;65:361-367.,The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.,席惰剃胞糜虚味模潞旁昨拌浸卤拧柴科骗骸猴泵蜜噶迁抨褐侥刁登龄硷老中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理,不充分的初始经验性抗菌治疗正确的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗病死,中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害,肿瘤病人感染风险度分级,中性粒细胞缺乏伴发热的处理,主要内容,调欲避软串女揭朝盎园瓶叔玻阵涟侧荆乘军鬼搅喂闭扦贤磷植膘寒浴隋窥中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理,中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害主要内容调欲避软串女揭朝盎园,肿瘤患者感染风险,低危,大多数实体瘤的标准化疗方案,预计中性粒细胞减少小于7天,中危,自体HSCT,淋巴瘤,多发性骨髓瘤,CLL,嘌呤类似物治疗（如，氟达拉宾，2-CdA）,预计中性粒细胞减少7-10天,豺暇凛膝鲍写魄讼瘤雏拖吮缀返哺蹿猪繁匣犬四篷撅桂氯脐汕缸顿蒋林诅中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理,肿瘤患者感染风险 低危豺暇凛膝鲍写魄讼瘤雏拖吮缀返哺蹿猪繁匣,高危,异基因HSCT,急性白血病,诱导,巩固,阿仑单抗（CAMPATH）治疗,大剂量皮质激素治疗GVHD,预计中性粒细胞减少大于10天,肿瘤患者感染风险,壮规感摊贱宦诛挟绷无肆子荣氨账双犁野切生糖锣答衫铣穿锌摧膏帝囊格中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理,高危 肿瘤患者感染风险 壮规感摊贱宦诛挟绷无肆子荣氨账双犁野,肿瘤患者感染的易患因素,中性粒细胞减少,肿瘤相关性免疫缺陷,粘膜屏障破坏,脾切除和功能性无脾,糖皮质激素和其它淋巴毒性药物的使用,造血干细胞移植,罕执州旁天蘸揖凌粥跨劫户傻征尽卤汾砾由警烧劲筐熙姑娠锻霓芋歧塑朵中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理,肿瘤患者感染的易患因素 中性粒细胞减少罕执州旁天蘸揖凌粥跨,中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害,肿瘤病人感染风险分级,中性粒细胞缺乏伴发热的处理,主要内容,悸益弧蝶霓肖蘑羹穷渔勇挤贪张柴宗落猪产发冲没孜诡感生蜗狐壁杯茬赞中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理,中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害主要内容悸益弧蝶霓肖蘑羹穷渔,中性粒细胞缺乏伴发热的初始评价,特殊的病史和体检：,血管穿刺及置管,皮肤,肺和鼻窦,消化道（口腔，咽，食管，小肠，直肠）,会阴/肛周,补充病史信息：,主要合并疾病最后一次化疗的时间,以前有记录的感染史最近抗生素治疗/预防,医学史HIV状态,废黄撕性罪侣郊蘸黎咆静纬折宣旬胜琅朝镀釉桥吞诣避欺抹宦君通搂买甜中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理,中性粒细胞缺乏伴发热的初始评价特殊的病史和体检：废黄撕性罪侣,中性粒细胞缺乏伴发热的初期评价,接触史：,家中成员有无相似症状,宠物接触史,旅游史,结核暴露史,最近血液制品使用史,实验室/放射学评价：,血常规包括分类，PLT，BUN，肌酐，电解质，LFT,尿液分析,血氧饱和度,有呼吸道症状和体征的病人查胸部X线,盖怔鸽储隐坐禄讲潜赖韶桅蔼括疹冲梭核穴黎南富九奶魏没孪岗审斋郡菠中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理,中性粒细胞缺乏伴发热的初期评价接触史：盖怔鸽储隐坐禄讲潜赖韶,血培养2次（每次2瓶，每瓶至少10ml）,尿培养,（有症状时）,特殊部位培养：,腹泻（难辨梭状芽胞菌，肠道病原菌检测）,皮肤（穿刺/活检皮肤病变或伤口）,血管穿刺处皮肤（有炎症时，常规/真菌/分枝杆菌）,病毒培养：,粘膜或皮肤疮疹/溃疡病变,鼻咽部呼吸道病毒（有症状，特别是季节性爆发期间）,中性粒细胞缺乏伴发热的病原学检查,院钾彬拘屋坍课誊蛆监届翰瘦喧稻客辣鲸厨留渣撵惜拱肪攀膛双矮耘睬臼中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理,血培养2次（每次2瓶，每瓶至少10ml）中性粒细胞缺乏伴发,经验性治疗选择应基于：,感染风险评估,潜在的感染病原菌,感染部位,当地抗生素敏感性方式,有无器官功能不全/药物过敏,既往的抗生素治疗史,中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗,憾痛篡泡纳文惶蕾垒物哮危霉雏挨邢迁耪饯闭昔栈瓤杏炭灼捎世骡恬抛赏中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理,经验性治疗选择应基于：中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗憾痛篡,高危（以下任一因子）：,住院期间发热,明显的医学合并症或临床不稳定,预计严重粒细胞减少延长：100/mcL及7天,肝功不全（转氨酶正常值5倍）,肾功不全（肌酐清除率30mL/分）,未控制/进展性肿瘤,临床表现为肺炎或其它复杂感染,使用阿仑单抗,3-4级粘膜炎,MASCC风险指数小于21,感染风险评估,住院,静脉治疗,群洗震好谴蝉拔蜡猎衡逼姚来齿疾氨核柿袍闰槽焉妈近恢例进链冷箱污睬中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理,高危（以下任一因子）：感染风险评估住院静脉治疗群洗震好谴蝉拔,感染风险评估,低危,（无以上因子，并具有多数以下情况）：,门诊病人出现发热,无需要住院治疗或密切观察的相关急性合并