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*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,血液透析患者高血压管理,1,血液透析患者高血压管理1,血液透析患者高血压发生率达,8090%,；,透析过程中,1020%,的病人血压升高,透析前血压正常，透析中逐渐升高,透析前血压高，透析中血压进一步升高,2,医疗技能,血液透析患者高血压发生率达8090%；2医疗技能,透析病人高血压定义：,透析前血压,140/90mmHg,透析中高血压定义：,透析中血压增高,10/5mmHg,3,医疗技能,透析病人高血压定义：3医疗技能,高血压的症状复杂多样,部分患者无症状，仅血压波动、血压,。,部分病人出现神经症样群症状，如头晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失眠等。,部分患者出现并发症才被发现。,4,医疗技能,高血压的症状复杂多样部分患者无症状，仅血压波动、血压。4医,心血管疾病,卒中,高血压损伤多器官,GFR,降低,CCr,降低,血肌酐升高,尿蛋白增高,心力衰竭、冠心病、,心肌梗死,动脉硬化,内皮功能受损,高血压性视网膜病变,GFR,：肾小球滤过率,Ccr,：内生肌酐清除率,5,医疗技能,心血管疾病卒中高血压损伤多器官GFR降低心力衰竭、冠,高血压的危害,加速肾功能的恶化，导致,CKD,进展,导致,LVH,和动脉粥样硬化；,CVD,发生率和死亡率增加。,心力衰竭,脑出血,缺血性心脏病（急性心肌梗塞）,6,医疗技能,高血压的危害加速肾功能的恶化，导致CKD进展6医疗技能,心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的,4050%,，并且终末期肾脏病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的,15,倍；,持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关,高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要危险因素,7,医疗技能,心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的4050%，并且终末期肾脏,MHD,患者高血压原因,原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密切,水钠潴留，容量负荷增加,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统激活,交感神经系统兴奋,血管活性物质增加、舒血管物质减少,细胞内游离钙增加,重组人促红细胞生成素对血压的影响,8,医疗技能,MHD患者高血压原因原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密,透析中高血压发生机制,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统激活,透析液高钙,高钠透析,低钾,降压药物被清除,交感神经兴奋,9,医疗技能,透析中高血压发生机制肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活9医疗技,危险因素,生活方式对透析病人高血压的影响,吸烟,紧张、焦虑、失眠,高钠饮食,运动少,肥胖,10,医疗技能,危险因素生活方式对透析病人高血压的影响10医疗技能,多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压,老年病人多数为单纯收缩压升高，,昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显,透析病人高血压的特点,11,医疗技能,透析病人高血压的特点11医疗技能,多在透析中后期发生,血压逐渐升高,在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应较差,透析结束后血压逐渐下降到透析前水平,透析病人高血压的特点,12,医疗技能,透析病人高血压的特点12医疗技能,透析患者血压控制的目标值,K/DOQI指南：,透析前：140/90mmHg,透析后：130/80mmHg,我国：,高龄患者：160/90mmHg,13,医疗技能,透析患者血压控制的目标值13医疗技能,治疗,生活方式的调整,血液净化治疗的调整,降压药物治疗,其他治疗,14,医疗技能,治疗生活方式的调整14医疗技能,MHD,高血压的治疗,改善生活行为,戒焦躁、戒烟酒,控制水：体重增加,1kg/d,限制钠盐,23g/d,控制磷,保持合理的营养，适量运动,控制钾,15,医疗技能,MHD高血压的治疗改善生活行为戒焦躁、戒烟酒控制水：体重增,血液净化治疗的调整,透析超滤-逐步达到干体重,调整透析液钠、钾、钙浓度,血液滤过、血液透析滤过,对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长透析时间，增加透析频率,16,医疗技能,血液净化治疗的调整16医疗技能,降压药物治疗,CKD患者降压药物的选择原则,降低血压,延缓CKD进展,降低CVD风险,首选既能降压，又能降低,CVD,危险的降压药物,17,医疗技能,降压药物治疗首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物17医,K/DOQI,推荐意见,推荐优先使用可抑制肾素,-,血管紧张素的药物，如,ACEI,和,ARB,；,因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应激,有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用,18,医疗技能,K/DOQI推荐意见推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药物,大多数,CKD,患者需要,2,种或,2,种以上的降压药物,才能使血压达到目标值,优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血,压仍未达标时，联合其他降压药物,加强降压效果,相互减轻副作用,费用低廉,依从性好,19,医疗技能,大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压药物19医疗技能,钙通道阻滞剂（CCB）,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,受体阻滞剂（BB）,受体阻滞剂,利尿剂,六大类降压药物：,20,医疗技能,钙通道阻滞剂（CCB）六大类降压药物：20医疗技能,降压药物治疗,-CCB,作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道,副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈增生、一过性肝功能异常,优点：可治疗心绞痛,常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平,21,医疗技能,降压药物治疗-CCB21医疗技能,降压药物治疗,-ACEI,作用机制：抑制组织和循环中血管紧张素的转换；抑制激肽酶,从而抑制缓激肽的降解，后者促进,NO,和前列腺素的合成,副作用：咳嗽、高血钾、白细胞减少、肝损害,优点：治疗心力衰竭，逆转,LVH,，减少,CVD,事件,常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利,血液透析容易清除,22,医疗技能,降压药物治疗-ACEI22医疗技能,降压药物治疗,-ARB,作用机制：阻断血管紧张素,与,型受体的结合,副作用：同,ACEI,，但发生率低,优点：同,ACEI,常用药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦,23,医疗技能,降压药物治疗-ARB23医疗技能,降压药物治疗-受体阻滞剂,作用机制：降低肾素释放，调整中枢肾上腺素能活性，抑制去甲肾上腺素释放,副作用：心动过缓、支气管痉挛、加重心衰、增加胰岛素抵抗，加重血脂异常,优点：治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治疗心动过速和房颤，减少CVD事件,常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛,血液透析容易清除,24,医疗技能,降压药物治疗-受体阻滞剂24医疗技能,降压药物治疗-受体阻滞剂,作用机制：拮抗儿茶酚胺对1受体的作用，抑制血管收缩,副作用：体位性低血压、头痛、恶心,优点：可治疗良性前列腺增生,常用药物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔,25,医疗技能,降压药物治疗-受体阻滞剂25医疗技能,降压药物治疗,-,利尿剂,作用机制：减少容量负荷，减少钠负荷,副作用：导致血容量不足，尿酸升高，低钾，低钠，血糖异常,优点：治疗心力衰竭，治疗高钾血症,常用药物：血液透析患者选攀利尿剂，如呋塞米（速尿）,对无尿的患者无用,26,医疗技能,降压药物治疗-利尿剂26医疗技能,其他治疗,肾动脉狭窄：介入治疗,双肾切除,调整促红细胞生成素剂量,继发性甲状旁腺功能亢进的治疗,27,医疗技能,其他治疗27医疗技能,透析中高血压的处理,卡托普利,25mg,含服,硝苯地平,10mg,含服,酚妥拉明,5mg,静脉推注或肌肉注射,28,医疗技能,透析中高血压的处理28医疗技能,透析中高血压的处理,硝酸甘油：静脉泵入,开始剂量为,5g/min,；,每,5,分钟增加,5g/min,，,如在,20g/min,时无效可以,10g/min,递增。,乌拉地尔：,首先,12.5mg,静脉缓慢推注，,然后泵入,35mg/,小时。,硝普钠：静脉滴注或静脉泵入，,开始,0.5g/kg/min,；,根据治疗反应以,0.5g/kg/min,递增；,常用剂量,3g/kg/min,；,极量为,10g/kg/min,。,29,医疗技能,29医疗技能,谢谢,30,医疗技能,谢谢30医疗技能,
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