冠心病介入治疗-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠心病介入治疗,冠心病介入治疗,1978,年,Gruzintig,进行了首例球囊成形术,处理前降支近段狭窄,开创了冠心病治,疗的新纪元。,Gruzentig,1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术,Gru,经皮冠脉介入治疗(,PCI,),定义:所有经介入途径减轻冠脉狭窄的技术,包括,PTCA,Stents,旋切,旋磨,激光血管成形术等。,PCI,术成功的定义:影像、技术、临床,影像:残余狭窄,20%,TIMI,血流,3,级,技术:住院期间无主要临床并发症发生,临床:,短期:解剖及技术成功,且无心肌缺血的症状及体征。,长期:持续,6,个月以上。,经皮冠脉介入治疗(PCI)定义:所有经介入途径减轻冠脉狭窄的,PCI,成功,/,并发症的预测因子(,AHA/ACC,),解剖因素:危险分层,低危 中等危险,局限(长度,10mm),中心性,容易到达,非成角病变(,45),管壁光滑,无或有轻度钙化,未完全闭塞,非开口病变,未累及大分支,无血栓,管状狭窄(长度,10-20mm),偏心性,近端血管中等迂曲,中度成角病变(,45,90),管壁不规则,中、重度钙化,完全闭塞(,3,个月),开口处病变,分叉处病变,需导丝保护,冠脉内血栓,弥漫性(长度,20mm),近端血管重度迂曲,严重成角病变(,90),完全闭塞,3,月和,/,或桥状侧支,有重要分支不能保护,易碎的退化静脉桥病变,高危,PCI成功/并发症的预测因子(AHA/ACC)解,临床因素:,高龄、女性、不稳定性心绞痛、,CHF,、糖尿病及多支血,管病变,年龄:年龄增大,伴随疾病增加,风险增加;支架植入可降,低风险,临床因素:,PCI,治疗的基本机制,1,、血管塑形(,remodleing,):球囊成形术及支架等,使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂,冠脉管腔的,形态发生改变。,2,、去除斑块(,removing),:旋切及旋磨等,去除造成,阻塞的斑块或血栓,达到使管腔扩大的目的。,PCI治疗的基本机制1、血管塑形(remodleing):球,球囊成形术,机制:斑块压缩;斑块破裂;偏心病变无病变血管壁,扩张;病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的,轻微压缩;斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离,球囊成形术机制:斑块压缩;斑块破裂;偏心病变无病变血管壁,支架植入术,1986,年,Sigwart,首次应用于临床,目前已取代单纯,PTCA,成为,PCI,首选,应用范围,治疗因球囊扩张造成的血管急性闭塞或严重的血管夹层,预防再狭窄的作用,冠状动脉桥血管支架,支架植入术1986年Sigwart首次应用于临床,目前已取代,旋磨及旋切术,旋切术(,DCA),应用于某些特定病变,不能,降低再狭窄的发生率。,旋切:偏心性病变,溃疡性病变和形成内膜悬漂物的内膜撕裂等是良好的习惯证。,旋磨:钙化的病灶,开口处病灶,球囊难以扩开的病灶和长段血管病变。,旋磨及旋切术旋切术(DCA)应用于某些特定病变,不能旋切:偏,其它冠状动脉介入治疗技术,激光冠状动脉成形术,超声血管成形术,“热”球囊血管成形术,相对,PTCA,及支架术并无明显优势,在临床应用较少,经皮心肌血管成形术,其它冠状动脉介入治疗技术激光冠状动脉成形术经皮心肌血管成形术,不同类型冠心病介入治疗选择,不同类型冠心病介入治疗选择,稳定型心绞痛,无症状或轻度心绞痛,类:,未控制的糖尿病患者同时有无症状心肌缺血或轻度心绞痛,(,心绞痛,级,),在,12,支冠脉上有一处或多处的典型病变,且广泛成活心肌靠病变血管供血,这类患者施行,PCI,成功率高、死亡率和致残率低,(,证据,A,级,),。,a,类:,临床症状与病变解剖学上同,类,只只是病变的冠状动脉只向中等面积的成活心肌供血,或者是治疗过的糖尿病患者,(,证据,B,级,),。,级,级心绞痛,类:,患者在单支或多支冠脉上一处或多处典型病变适于行,PCI,手术,且该冠脉血管向中到大面积成活心肌供血或系高危血管,成功率高、死亡率和致残率低者,(,证据,B,级,),a,类:,用大隐静脉搭桥后局限性狭窄,或有多处狭窄不适宜再次进行手术治疗者,(,证据,C,级,),。,稳定型心绞痛无症状或轻度心绞痛,确诊或怀疑冠心病患者高危*预后的无创性实验预测,静息左室功能严重减退(,LVEF35%),活动平板实验高危(积分,11,),运动左室功能严重减退(运动,LVEF35%),负荷实验诱发大面积充盈缺损(特别在前壁),负荷实验诱发多部位中等充盈缺损,巨大、固定的充盈缺损伴左室扩张或肺摄取增加(铊,201),负荷实验诱发中等充盈缺损伴左室扩张或肺摄取增加(铊,201),小剂量多巴酚丁胺(,10mg/kg、min,)或较低心率(,120bpm,)时超声示室壁运动异常(,2,个截段),超声负荷实验显示广泛心肌缺血,*,年死亡率,3,确诊或怀疑冠心病患者高危*预后的无创性实验预测静息左室功能严,临床试验结果提示:,关于大多数,I/II,级心绞痛的病人,能够首先采取药物治疗,关于有严重症状和缺血的病人,则采取,PTCA,和,CABG,治疗,ACIP,试验提示,无症状心肌缺血和严重,CAD,的高危病人不管是,CABG,或完全血运重建治疗后,其治疗效果均优于药物治疗的病人,AVERT,试验提示,在低危病人,血运重建治疗并不能较积极降脂治疗提供更多的益处,临床试验结果提示:,急性冠脉综合征(,ACS,),已,采取强化抗缺血治疗,然而仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血。,复发性心绞痛或心肌缺血伴充血性心力衰竭症状、,S3,奔马律、肺水肿、肺部啰音增多、新出现或恶化的二尖瓣关闭不全。,无创性试验有高危表现。,左心室收缩功能障碍。,血流动力学不稳定。,持续性心动过速。,6,个月内曾做过,PCI,。,即往做过,CABG,。,缺乏以上表现,但无血运重建术禁忌的住院患者行早期有创治疗或保守治疗都是可取的。,急性冠脉综合征(ACS)已采取强化抗缺血治疗,然而仍有静息或,急性心肌梗塞,AMI,关于急性透壁性心肌梗死的患者直截了当,PCI,替代溶栓治疗,类,1、,急性心肌梗死或,ST,段抬高或新出现的左束支传导阻滞的患者在缺血症状开始,12,小时内可实行梗死相关冠脉的血管成形术,关于时间超过,12,小时但症状仍持续存在的患者,PCI,可作为溶栓治疗的替代治疗,但必须由经验丰富的医生在设备齐全的心导管室进行,(,证据,A,级,),。,2、,急性心肌梗死患者在急性,ST,段抬高、新出现,Q,波或新出现的左束支传导阻滞发生的,36,小时内发生心源性休克,年龄,75,岁,且在休克发生的,18,小时内可进行血运重建,但必须由操作熟练的医生施行,并有设备齐全的心导管室进行。,a,类:,对有溶栓治疗禁忌症施行血运重建方案者,(,证据,C,级,),。,急性心肌梗塞AMI关于急性透壁性心肌梗死的患者直截了当PCI,临床试验证明:开通梗塞相关血管(,IRA),是治疗,AMI,的关键,可有效改善近期及远期预后,直截了当,PCI,效果优于溶栓治疗,溶栓失败后补救性,PCI,对患者仍然有益,直截了当,PCI,时支架植入优于单纯,PTCA,治疗,转运至有条件的中心实施,PCI,术优于就地溶栓治疗,结论:直截了当,PCI,应成为,AMI,治疗的首选,临床试验证明:开通梗塞相关血管(IRA)是治疗AMI的关键,AMI,开通,IRA,必须充分、持续、完全,TIMI,分级可反应,IRA,开通情况,与死亡率相关,TIMI3,级:,TIMP0,或,1,级,死亡率高达,5、4%,;,TIMP2,级,死亡率为,4、4%,;,TIMP3,级,死亡率为,2、0%,;,(p=0、007),TIMP,分级是,AMI,病人,30,天死亡率的独立危险因素,AMI开通IRA必须充分、持续、完全,PCI,术前准备,术前当日晨禁食、可饮少量水,可服药,术前充分抗血小板治疗(波立维或抵克力得),完善凝血全套,PCI术前准备术前当日晨禁食、可饮少量水,可服药,PCI,术后处理,右腿伸直平卧至拔除股动脉鞘后,24,小时。,术后常规心电监护,血压监测,24,小时,并注意监测心肌酶,肾功能情况。,术后补液,20003000ml,(包括口服和静脉补液)。术后,24,小时内若无明确心绞痛发作慎用硝酸酯类制剂,特别是右心梗死的病人,以防有效循环血量不足。,术后用药:阿斯匹林,0、3 Qd+,波立维,75mg Qd 2,月或抵克立得,0、25 Bid,一个月,然后改为阿斯匹林,0、1 Qd,持续使用。,急诊,多支病变或慢性全闭病变,PTCA,术后给予肝素,8001000u/,小时持续静滴维持,24,小时,PCI术后处理 右腿伸直平卧至拔除股动脉鞘后24小时。,PCI,并发症及处理,血管穿刺并发症,围术期心肌梗塞:新发生的心肌梗塞。,肾功能损害:,PCI,术后血清肌酐超过,2、0mg/dl,或较术前超过正常上限,50%,或更多,或患者需要透析治疗,死亡:病人因,PCI,在住院期间死亡,CABG,术:病人由于,PCI,治疗需行,CABG,手术。,脑血管意外,/,卒中:病人有脑血管意外的临床表现,至少发作,24,小时内症状持续。,再狭窄:随访时冠脉造影示原扩张血管段狭窄,50%,;临床再狭窄是指发生与再狭窄相关的临床事件,需要对靶血管再次行血运重建治疗,多发生在术后,6,个月内,发生率约为,20%,40%,。,PCI并发症及处理血管穿刺并发症,术后再狭窄,弹性回缩(,elastic coil,),内膜增生(,neointimal hyperplasia,),术后再狭窄弹性回缩(elastic coil),感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,