医学胎母输血综合征

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,胎母输血综合征,停经,6,周出现轻微恶心等早孕反应，,孕,18,周感胎动，,孕,15,周起开始定期产检，,孕,28,周糖筛,9.13mmol/L,，,OGTT:4.71-7.78-7.88-8.74mmol/L,单项异常,控制饮食治疗，血糖控制较好，,孕,39+3,周，自觉胎动无明显减少，,门诊胎心监护提示可疑正弦曲线,。,现病史,平素月经规律,3/33-37,天,末次月经,2007,年,11,月,12,日,人流,2,次（末次人流,2006,年）,婚育史,宫底高度,32cm,，腹围,102cm,，估计胎儿体重,3300g,胎方位,LOA,，胎心,150,次,/,分,先露部浅定，,宫缩 无,坐骨结节间径,8.0cm,产检,B超：2008年08月08日,BPD 9.3cm，FL 7.2cm，AC 33.2cm，HC 32.9cm，AFI 14.7cm，S/D 2.52,辅助检查,入院诊断,1、孕3产0 孕39+3周 LOA待产,2、胎儿窘迫？,3、妊娠期糖耐量受损,急诊,B,超检查排除胎盘早剥；,胎心监护提示可疑正弦曲线；,人工破膜，羊水清亮，予,OCT,试验；,OCT,可疑阳性，考虑胎儿窘迫；,立即进行术前准备，急诊在腰硬联合麻醉下，行子宫下段剖宫产术,诊治经过,术中羊水色清，约,200ml,术前及术中累计羊水量约,500ml,；,以,LOA,位娩一活男婴，体重,3280g,，新生儿皮肤苍白，呈重度窒息，,1,分钟评,2,分，,5,分钟评,7,分；,胎盘胎膜娩出完整，脐带苍白，直径约,0.8 cm,；,手术顺利，术中出血约,200ml,；,儿科回报：新生儿血,Hb,30g/L,。,手术情况,1.,孕,3,产,1,孕,39+3,周,LOA,剖宫产；,2.,胎儿窘迫；,3.,新生儿窒息（重度）,;,4,.,胎母输血综合征,；,5.,妊娠期糖耐量受损；,6.,新生儿贫血（重度）,术后诊断,正弦,：基线,120-160bpm,，长变异,5-15bpm/min,规则波动，无短变异，无加速。,轻度,5-15bpm/min,，与,用药相关,，如：安定、硬膜外麻醉；,中度,16-24min/min,，与胎儿吸吮或,脐带原因,，暂时,缺氧或催产素,用药有关；,重度,25bpm/min,，与胎儿贫血有关。,一般认为，产前正弦波动与,胎儿贫血、水肿,有关；如间断出现，变异正常时为假性正弦曲线。,正弦曲线,(fetomaternal hemorrhage,FMH),指一定量胎儿血液通过破损的胎盘绒毛进入母体血循环,引起胎儿失血以及母亲和胎儿溶血性反应的临床征候群。,是胎儿,非免疫性水肿,的主要病因之一。,1.,胎儿失血超过,150ml,或接近胎儿总血量的,50%,；,2.,胎儿失血超过,80ml,。,胎母输血综合征,96-98%,的妊娠妇女血循环中均有少量,(,2,mL,),胎儿血液；分娩时,50%,妊娠妇女血循环中可以检测到胎儿红细胞,但不会出现临床症状；,胎母输血根据胎儿失血,80ml,或,150ml,的不同定义，发病率为,1/1000-1/3000,；,围生儿死亡率为,33-50%,；,约,3.4%,胎死宫内由,FMH,所致；,新生儿死亡中,FMH,占,0.04%,。,流行病学,病因不清楚,（,82%,）。,子宫强烈收缩使绒毛破坏,:,自然流产、人工流产及催产素引产；,胎盘和脐带病变,：胎盘早剥、血管前置,/,胎盘植入、绒毛膜血管瘤,/,绒毛膜癌、脐静脉血栓形成；,母体创伤,：腹部直接创伤,操作或手术,：羊膜腔穿刺、脐带穿刺、外转胎位术、剖宫产,病因,急性失血,胎儿血容量,50%,:,胎儿低血容量休 克甚至死亡；,慢性失血,：,胎儿水肿及胎儿生长受限,(,FGR),除胎盘外胎儿所有组织血管阻力增加,流体静压升高,发病机制,FMH,早期缺乏临床表现,急性,FMH,：,一过性恶心,呼吸困难,血压降低,母胎血型不合,发热寒战,Rh 血型不合,胎儿溶血性贫血、水肿、黄疸,FMH,晚期表现,三联征,胎动减少或消失,胎心监护 典型的,正弦曲线,图形,胎心基线变异减少,晚期减速,B,超提示胎儿水肿，,FGR,临床表现,宫内,胎儿贫血、胎儿水肿、,FGR、,死胎,产时,非脐带胎盘因素引起的严重贫血,心动,过缓,皮肤苍白不能用苍白窒息解释,肌张力减低,低Apgar评分,复苏不满,意，血红蛋白低，输血后可矫正,新生儿,贫血、心力衰竭、休克,中枢神经系统功能障碍、呼吸窘迫、,肝脾肿大、DIC、肺出血、心脏扩,大、肾功能衰竭等,临床表现,Giacoia,报道,FMH,临床表现,新生儿贫血,(35.2%),孕妇主诉胎动减少或消失,(26.8%),不明原因的死胎,(12.5%),胎儿水肿,(7.5%),胎儿窘迫,(6.6%),宫内生长受限,(3.3%),临床表现,产前 临床表现：,胎动减少或消失,三联征,胎心监护：SHR,B,超：胎儿水肿、,FGR,产时 新生儿皮肤苍白、重度 窒息、,复苏不,满意，血红蛋白,120g/L，Coombs 试,验阴性,除外免疫性溶血性贫血,就应,考虑FMH。,诊断,彩色超声多普勒,无创性,原理：,胎儿贫血时,HCT,降低导致血液黏稠度降低，血流速度加快。,表现：,大脑中动脉收缩期血流峰值,(MCA-PSV),和脐静脉最大血流速,(,UVmax,),上升,伴大脑中动脉舒张期末折返，见胎儿冠状动脉血流；,脐带穿刺,胎儿或新生儿血象示血红蛋白（,FHb,）及细胞比容（,HCT,）,降低,，有核红及网织红细胞升高,胎儿贫血的早期诊断,1.,红细胞酸洗脱实验法(,Kleihaue-Betke Test,KB,试验),根据母红细胞与胎儿红细胞耐酸性不同,母红细胞破坏而被洗脱掉,胎儿红细胞形态完整显影,呈红色,在显微镜下计数胎儿红细胞和母红细胞比例。,2.,流式细胞仪,：比,KB,试验更准确更灵敏地算出胎儿出血量。用特异抗,HbF,抗体标记,定量,检测母血中胎儿红细胞。,3.,母血甲胎蛋白,(AFP)：,胎母输血，,AFP 升高,该方法需要得到发生FMH 之前AFP 值,还需要与引起AFP 增高的其他疾病鉴别。,实验室检查,诊断明确后,尽早治疗,，根据胎龄,病情严重程制定个体化治疗方案。,胎龄小未成熟儿,(,35,周,):,终止妊娠,产后根据新生儿,贫血程度进行,输血治疗,。,母胎,RH,血型不合时,可在,FMH,发生,72h,预,防性给予,RhD,免疫球蛋白,治疗原则,胎儿,HCT,0.3,作为宫内输血指标；,宫内输血途径有,血管内,输血和,腹腔内,输血；,输血量根据胎儿,HCT,、体重和孕龄决定,输,血最大量为,(,妊娠周数,-20)10,毫升；,贫血越严重每次输血量应越小,以免因血量,高负荷引起早产或出现胎儿心衰和肺水肿；,胎儿,HCT,0.4,或,Hb,150g/L,为,结束输血的,指标；,宫内输血治疗的胎儿存活率约为,89.5%,，,大,部分宫内输血存活婴儿的预后良好。,治疗-宫内输血,根据新生儿贫血程度给予,输血治疗,；,严重贫血以及心力衰竭进行,血液成分置换,（,Naulaers,）,；,输血前,Hb,值越低，预后越差；可并发,中枢神经系统病变,（如血管周围囊肿、脑梗死等）；,目前文献报道存活急性,FMH,新生儿,Hb,最低,为,22g/L,。,治疗-新生儿治疗,病因,不清楚,临床表现,胎儿贫血、,水肿、,FGR,及,死胎,三联征,胎动减少或消失、,SHR,、,水肿胎,检查,超声多普勒,(,MCA-PSV,和,UVmax,上升,),脐带穿刺,（,FHb,和,HCT,降低）,红细胞酸洗脱实验法,治疗,产前宫内输血和产后输血,早期诊断及时输血治疗，预后良好,FMH总结,Thank you,