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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,疑难病例讨论,激素所致大泡性视网膜脱离,1,疑难病例讨论激素所致大泡性视网膜脱离1,病例概要,患者男，,43,岁,主诉：右眼红肿不适,3,周，视物不清版胀痛,1+,周,2,病例概要患者男，43岁2,病例概要,现病史,：患者,3,周前（,2013,08,03,）在游泳后，出现右眼红肿不适，无脓性分泌物，当地医院诊断为“右眼结膜炎”，给予左氧氟沙星、普拉洛芬滴眼液治疗。于,2013,08,05,加用地塞米松滴眼液、更昔洛韦眼膏，并给予口服阿昔洛韦片,1+,周前（,2013,08,15,），患者出现右眼视物不清，伴眼部胀痛、头痛，当时非接触眼压：右眼,21,6mmHg,，左眼,15,1mmHg,，当地医院给予盐酸卡替洛尔滴眼液降眼压治疗,3,病例概要现病史：患者3周前（20130803）在游泳后，,病例概要,患者四天前（,2013,08,20,），视物不清症状加重，在当地医院行眼底照相、,OCT,、,FFA,等检查，但患者自觉病情严重，未在当地医院接受进一步治疗，而于,2013,08,24,来我院寻求诊治。,既往史,：既往胃炎病史，余既往史及家族史无特殊,眼部检查,：双眼球各方位活动度可。红玻璃复视像检査，向上方注视时，出现复视。,4,病例概要 患者四天前（201308,眼部检查,右眼,左眼,视力,0.5,1.2,眼压,13.0mmHg,14.4mmHg,眼睑,肿胀,正常,结膜,充血水肿，可透见结膜下巩膜血管怒张,无充血水肿,角膜,透明，,KP,（,-,）,透明，,KP,（,-,）,前房,深度可，,Tyn,（,-,）,深度可，,Tyn,（,-,）,虹膜,纹理清,纹理清,瞳孔,圆，光反射敏,圆，光反射敏,晶体,透明,透明,玻璃体,清，,cell,（,-,）,清，,cell,（,-,）,眼底,黄斑水肿、皱褶,视网膜平伏，黄斑结构可,5,眼部检查右眼左眼视力0.51.2眼压13.0mmHg14.4,辅助检查,眼底照相（外院,2013.8.20,）：可见右眼黄斑区水肿,6,辅助检查眼底照相（外院2013.8.20）：可见右眼黄斑区水,辅助检查,OCT,（外院,2013.8.20,）：右眼黄斑区视网膜神经上皮脱离，伴脉络膜水肿,7,辅助检查OCT（外院2013.8.20）：右眼黄斑区视网膜神,辅助检查,FFA,（外院,2013.8.21,）：见右眼后极部数个荧光渗漏点,8,辅助检查FFA（外院2013.8.21）：见右眼后极部数个荧,辅助检查,眼部,B,超（外院,2013.8.21,）：提示右眼黄斑区视网膜浅脱离，后极部球壁增厚，球后间隙增宽，可见“,T,”型征,9,辅助检查眼部B超（外院2013.8.21）：提示右眼黄斑区视,辅助检查,眼眶增强,MRI,（外院,2013.8.20,）：见右眼上直肌增粗,10,辅助检查眼眶增强MRI（外院2013.8.20）：见右眼上直,辅助检查,检验（,8.22-8.24,）：,血常规、,CRP,、血沉、甲功、抗核抗体、抗血管内皮细胞抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、类风湿因子、血管紧张素转化酶、梅毒均未见明显异常,11,辅助检查11,诊疗经过,根据患者的眼部症状“右眼红肿，视物不清，并伴有疼痛”，以及眼底表现“右眼黄斑区视网膜浆液性脱离，同时伴脉络膜水肿”。并且，眼部,B,超特征性地显示右眼后极部现膜增厚，伴有“,T,”型征。因此该患者初步诊断为“右眼后巩膜炎，继发浆液性视网膜脱离”。,此外，该患者的眼眶,MRI,检检查提示右眼上直肌增粗，表明后巩膜炎症已然累及眼外肌。患者来我院就诊当天（,2013,08,24,）给予大剂量糖皮质激素冲击治疗（静脉滴注甲强龙,500mg,），连续,3,天，同时给予口服雷尼替丁护胃。局部典必殊滴眼液，右眼,qd,治疗,12,诊疗经过根据患者的眼部症状“右眼红肿，视物不清，并伴有疼痛”,诊疗经过,甲强龙冲击治疗,3,天后（,2013,08,27,），患者复诊时主诉“右眼红肿，疼痛不适感显著缓解，视力无明显改善”，同时患者诉“左眼前出现暗影”,眼科检查发现：右眼睑肿胀、眼表充充血明显减轻，但是右眼底黄斑依然有水肿皱褶，且下方周边视网膜出现浅脱离；左眼后极部出现多处局灶性视网膜浆液性脱离。双眼眼底照相、,OCT,、,FFA,检查如图,13,诊疗经过13,辅助检查,眼底照相（,2013.8.27,）：,A.,右眼黄斑依然水肿皱褶；,B.,左眼后极部见两处视网膜浆液性脱离，呈圆盘状隆起,14,辅助检查眼底照相（2013.8.27）：A.右眼黄斑依然水肿,辅助检查,OCT,（,2013.8.27,）：,A.,右眼黄斑区视网膜下液，伴脉络膜水肿；,B.,左眼后极部视网膜两处视网膜神经上皮浆液性脱离,15,辅助检查OCT（2013.8.27）：A.右眼黄斑区视网膜下,辅助检查,FFA,（,2013.8.27,）：,a.,右眼后极部荧光渗漏点数量较使用激素前增多；,b.,左眼后极部出现新发的数个荧光渗漏点,16,辅助检查FFA（2013.8.27）：a.右眼后极部荧光渗漏,讨论,诊断？原因？,下一步诊疗方案？,17,讨论诊断？原因？17,诊疗经过,根据患者眼底表现，和,FFA,检查结果，考虑甲强龙冲击治疗后，尽管有效减轻右眼总体的炎症反应，但是诱发了“双眼大泡性视网膜脱离”，因此停用激素，改口服吲哚美辛肠溶片,18,诊疗经过18,诊疗经过,患者于,2013,08,30,复诊，眼底视网膜脱离范围变化不明显，补充检查,UBM,发现双眼全周睫状体脱离。并且，眼部高频,B,超显示右眼球壁显著增厚的同时，也提示左眼球壁存在轻度增厚。结合,UBM,和高频,B,超检查结果，考虑后巩膜炎症累及双眼。但是难以分辨，是否同时存在大泡性视网膜脱离的可能性。因此，再试用激素治疗（甲强龙,40mg,静脉滴注,3,天）,19,诊疗经过患者于20130830复诊，眼底视网膜脱离范围变,诊疗经过,3,天后（,2013,09,02,）复诊，右眼视力为,0,5,，左眼视力下降为,0,8,。眼底检查见右眼黄斑水肿皱褶，下方视网膜高度脱离呈大泡状隆起，左眼后极部两处局灶性视网膜脱离范围扩大，相互融合，同时视乳头上方亦出现明显浆液性视网膜脱离,根据试用激素后的眼底表现，该患者最终明确诊断为“双眼后巩膜炎，激素致双眼大泡性视网膜脱离”，明确告知患者必须停用激素，门诊密切随访,20,诊疗经过3天后（20130902）复诊，右眼视力为05,辅助检查,眼底照相拼图：,a,右眼黄斑水肿皱褶，下方视网膜高度脱离呈大泡状隆起（黑色箭头），并且黄斑侧可见网膜下黄白色纤维素样渗出物（白色箭头）；,b,左眼后极部两处局灶性视网膜脱离范围扩大，相互融合（黑色箭头），同时视乳头颋上方亦出现明显浆液性视网膜脱离（白色箭头）,21,辅助检查眼底照相拼图：a右眼黄斑水肿皱褶，下方视网膜高度,辅助检查,OCT,：,a.,右眼黄斑区视网膜下液，伴脉络膜水肿；,b.,左眼后极部两处视网膜脱离范围扩大，相互融合,22,辅助检查OCT：a.右眼黄斑区视网膜下液，伴脉络膜水肿；b,诊疗经过,2013,09,17,复诊，眼底检査发现双眼浆液性视网膜脱离明显减轻,2013.10,21,复查,OCT,发现右眼后极部视网膜下液基本吸收，同时脉络膜水肿显著减退，左眼后极部视网膜下液已完全吸收,2013,11,08,复诊，眼部情况稳定，查视力：右眼,O.8,，左眼,1.2,23,诊疗经过20130917复诊，眼底检査发现双眼浆液性视网,辅助检查,眼底照相拼图：,a,右眼下方大泡状视网膜脱离明显减轻；,b.,左眼后极部浆液性视网膜脱离明显减轻，后极部视网膜基本平伏,24,辅助检查眼底照相拼图：a右眼下方大泡状视网膜脱离明显减轻,辅助检查,OCT,：,a.,右眼后极部视网膜下液基本吸收，同时脉络膜水肿显著减退；,b.,左眼后极部视网膜下液已完全吸收,25,辅助检查OCT：a.右眼后极部视网膜下液基本吸收，同时脉络膜,处理方案及基本原则,后巩膜炎的处理原则,（,1,）全身应用糖皮质激素：糖皮质激素具有强有力的抗炎效应,（,2,）免疫抑制剂：如果糖皮质激素未能有效控制炎症，或者出现激素相关全身及眼部并发症，可采用环孢素等免疫抑制剂,（,3,）如合并眼前段炎症表现，可眼局部给予糖皮质激素滴眼液及散瞳处理,（,4,）对因治疗：如果能明确后现膜炎是某种特殊感染导致，应采取对应的抗慼染治疗,26,处理方案及基本原则26,处理方案及基本原则,大泡性视网膜脱离的处理原则,（,1,）停用激素，观察视网膜下液吸收情况，如果视网膜下液长时间未能吸收，可采取激光光凝或光动力疗法（,PDT,）治疗,（,2,）激光光凝治疗：中心凹外的渗漏点，可采用氩激光光凝，封闭渗漏点,（,3,）,PDT,治疗：中心凹下渗漏点或者弥漫性渗漏点，可采用半量,PDT,治疗,27,处理方案及基本原则27,28,28,
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