胸腔积液护理查房医学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸腔积液医疗医疗护理查房,主要内容,病例介绍,病因及发病机制,临床表现及实验室检查,护理诊断及护理措施,特殊情况胸管的固定,病史介绍,患者：施某某，男性，,84,岁,主诉：“胸闷乏力半月”,既往史：既往体健，高血压病史,2,年，最高,200/100mmHg,治疗后出现血压偏低，目前未用降压药治疗。,过敏史：青霉素过敏,个人史：吸烟,30,年，已戒烟,20,年，饮酒史,50,年，每日白酒约,200ml,，无其他特殊嗜好。,家族史：父母已故，死因不详，兄弟姐妹体健，育有,1,子,5,女，子女体健。,现病史：患者半月余前无明显诱因下出现胸闷，无明显气促，活动后咳嗽明显，休息后缓解，伴乏力纳差，身体消瘦，偶有头晕头痛。,3,天前至浙江萧山医院，查胸部,CT,提示：左肺大量积液，多发肋骨及胸椎骨质破坏。头颅,MRI,：脑实质内多发团片状，结节状信号影，转移可能，今为进一步诊治，拟“左侧胸腔积液”收住入院。,查体：,T 36.6,，脉搏,62,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，血压,135/86mmHg,，神志清，口唇无紫绀，听诊左下肺呼吸音偏低，未闻及明显干湿罗音。,辅助检查：,7.8,萧山医院：胸部,CT,提示：左肺大量积液，多发肋骨及胸椎骨质破坏。头颅,MRI,：脑实质内多发团片状，结节状信号影，转移可能。,初步诊断：,1,.,左侧胸腔积液待查，肺癌伴胸椎转移？,2.,头颅占位：脑转移？,2016-07-11,行,B,超引导下胸腔置管引流术，抽出,650ml,淡黄色胸水，送检。,2016-07-12,胸水常规提示间皮细胞增多，考虑肺肿,瘤。患者有青霉素过敏史，暂不予增强,CT,扫描，继续化痰、补液治疗。,2016-07-13,患者主诉左侧胸腔穿刺敷贴处红肿、瘙,痒，予力言卓软膏外涂。,2016-07-15,胸水提示：可疑腺癌细胞。综合患者,临床表现和辅助检查，考虑肺腺癌可,能性大，出现骨转移，予泽泰化疗。,2016-07-16,患者左侧胸腔穿刺处红肿、瘙痒较前,缓解，继续予力言卓软膏外涂。,治疗经过,2016-07-18,目前患者,CRP,偏高，予左氧氟沙星抗感,染治疗。,2016-07-20,遵医嘱予拔除胸腔置管。,2016-07-21,“胸水细胞蜡块”免疫组化结果支持,腺癌细胞，肺来源首先考虑。目前患,者肺腺癌明确，等待基因检测结果。,2016-07-22,基因检测结果显示：,EGFR,基因突变,（,+,），,19,号外显子,19-Del,（突变）。,2016-07-24,患者入院后经抗感染、化痰、营养等,对症支持治疗，现病情平稳，准备择期化疗，医嘱予今日出院。,病因及发病机制,胸膜腔,(pleural space),是位于肺和胸壁,之间的潜在腔隙。,胸液,胸膜腔内的少量液体,正常：,3,15ml,润滑作用,胸腔积液,全身或局部病变破坏了动态平衡（,500-1000ml,），致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，形成胸液。,胸水的循环机制（,正常情况,）,产生壁层毛细血管的滤过,排出壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵）,胸腔积液产生的原因,胸膜毛细血管内静水压增高,充,血性心力衰竭、上腔静脉回流受阻,2,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,肝硬化低蛋白血症,3,胸膜通透性增高,胸膜炎症,4,壁层胸膜淋巴回流障碍,肿瘤引起淋巴管阻塞,5,胸膜损伤,血管、食管、胸导管破裂,胸水的分类,按性质分,漏出液,充血性心力衰竭、肾病综合症、肝硬化、结节病引起的胸腔积液,渗出液,结核性胸腔积液、肺栓塞,其他特殊胸腔积液,血胸、脓胸,怎样区分渗出液和漏出液呢？,鉴别要点,漏出液,渗出液,原因 非炎症所致 炎症、肿瘤、刺激,外观 淡黄，透明 不定、血性、脓性,透明度 透明,浑浊,比重 小于,1.018,大于,1.018,李凡他实验 阴性,阳性,蛋白定量,小于,25g/L,大于,30g/L,葡萄糖定量,与血糖相近,常低于血糖,细胞分类,淋巴细胞为主,中性粒细胞为主,LDH,200u/L,500u/L提示癌性,总蛋白 小于0.5 大于0.5,该患者胸水常规示,：外观黄色浑浊，李凡他试验痕迹,蛋白,41.0g/l.,葡萄糖,6.37mmol/l LDH:147,淋巴细胞：,50%,中性粒细胞：,10%,渗出液与漏出液的诊断主要依靠胸水蛋白与血液中白蛋白的比值。,胸水蛋白,/,白蛋白,0.6,考虑为渗出液,胸水蛋白,/,白蛋白,0.6,考虑为漏出液,该患者胸水蛋白,41g/l,白蛋白,29.5g/l,41/29.5=0.719,所以该患者胸腔积液考虑为渗出液。,临床表现,症状,：呼吸困难、胸痛,体征,: 少量胸腔积液时，体征不明显；中等或大量胸腔积液时，气管、纵膈向健侧移位，触觉语颤减弱或消失；局部呼吸音减弱或消失。,原发病症状,相关检查,1.X,线检查,少量胸腔积液,中量胸腔积液,大量胸腔积液,相关检查,2,、,B,超检查 灵敏度高，定位准确，用于估计胸腔积液的量和深度，协助胸腔定位穿刺。,3,、胸水检查 胸水性质不确定时，需要做诊断性的胸腔穿刺和胸水检查。,治疗,、去除胸腔积液,、化学性胸膜固定术：在抽吸胸水或胸腔插管,引流后，胸腔内注入化疗药及胸膜粘连剂、生物 免疫调节剂。,、外科手术,胸腔穿刺术,物品准备,：,胸腔穿刺包,2%,利多卡因,B,超仪,胸腔穿刺过程,患者取坐立位，常规探查左侧胸腔积液情况，定位于左侧背部体表，常规消毒、铺巾、利多卡因局麻，在超声引导下穿刺进针。,穿刺中护理,如果在穿刺过程中患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应，称为,胸膜反应,。,一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察生命体征、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射11000肾上腺素0.30.5mL,防止休克。,置管术后,胸腔导管的维护,1.,防止引流管滑脱,妥善固定，指导患者在翻身活动，更换衣物时要小心。卧床休息时将引流袋悬挂于床下,S,钩上，下床活动时，可用手拎引流袋或者悬挂于上衣纽扣上。,防止导管堵塞,中心静脉导管组织相容性好，管壁光滑，不易发生阻塞，但由于其管径小，且恶性胸水比重高，蛋白含量高，有较多的凝血因子，也有可能引起堵管，应指导患者从近心端向远心端挤压导管，防止絮状物堵塞导管,防止继发感染,观察穿此处有无红肿、疼痛、皮温升高等感染迹象，定时更换敷贴。引流时始终保持引流袋开口低于穿刺处。,特殊情况胸管的固定,物品准备：,护理问题,气体交换受损 与胸腔积液有关,营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗，食欲下降，摄入不足有关,皮肤完整性受损 皮肤对各类贴膜过敏有关,焦虑 与不了解病情，担心预后有关,.,护理措施,1.,休息与体位：活动量力而为，以休息为主，半坐卧位。,2.,饮食护理：高热量、高蛋白，高维生素，低盐清淡易消化饮食。,3,.,氧疗：低流量吸氧，雾化,Bid,4,.,胸管护理：妥善固定，定时观察引流是否通畅，注意引流液的量、颜色、性质。,5,.,皮肤护理：每日在红肿、瘙痒处均匀涂抹药膏用纱布代替贴膜覆盖并固定。,6,.,心理护理：给予患者心理援助，正确认识疾病，增强治疗信心。,其它导管特殊情况的处理,一 、胸水有絮状沉淀,处理措施：将尿激酶注入胸管内，嘱病人在床上来回翻身，使尿激酶能充分溶解、吸收，以达到治疗目的。,二、胸水渗漏,处理措施：定期消毒，凡士林纱布覆盖并加压包扎。,呼吸科轮转小结,痛并快乐着，边工作边收获着，三个多月一百多个日子里忙碌却很充实。,谢谢每一位老师言传身教，答惑解疑。在你们的指导下我们学到了很多很多，不仅是认真的工作态度，更多的是与患者的沟通技巧。在带着我们实践的同时，每周还要从忙碌的工作中，抽出时间给我们进行理论的指导，文字从来没曾将我们的情意表达千万分之一。,最后祝愿在护士长的带领下，我们的团队更加美好。,Thank You !,