肾动脉狭窄的诊断和治疗培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾动脉狭窄的诊断和治疗,*,肾动脉狭窄的诊断和治疗,肾动脉狭窄的诊断和治疗,引言,肾动脉狭窄(RAS)是继发性高血压的最常见原因之一。,多发性大动脉炎、动脉粥样硬化和肌纤维发育不良是RAS的常见原因。,在20世纪90年代前，大动脉炎是我国肾动脉狭窄的首位原因。但近十几年来，动脉粥样硬化性RAS已取代大动脉炎成为目前RAS的首要病因。,肾动脉狭窄的诊断和治疗,2,引言肾动脉狭窄(RAS)是继发性高血压的最常见原因之一。肾动,流行病学,年龄65岁的人群中有诊断意义的RAS总发生率约为6.8%，男性高于女性。,肾动脉粥样硬化性狭窄是一种进行性的疾病。重度狭窄、合并有糖尿病或严重高血压的患者更易发生肾动脉闭塞。,肾动脉狭窄的诊断和治疗,3,流行病学年龄65岁的人群中有诊断意义的RAS总发生率约为,RAS的后果,肾血管性高血压:RAS导致肾脏缺血刺激肾素分泌，引起机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，外周血管收缩，水钠潴留而形成肾血管性高血压，可导致脑出血、心衰、失明 等多种严重并发症。,肾动脉狭窄的诊断和治疗,4,RAS的后果肾血管性高血压:RAS导致肾脏缺血刺激肾素分泌,RAS的后果,缺血性肾病:RAS导致肾脏缺血引,起肾小球缺血性皱缩及硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化而形成缺血性肾病。表现为肾脏萎缩，进展性肾功能不全，最终发展成尿毒症，需要透析治疗。,肾动脉狭窄的诊断和治疗,5,RAS的后果缺血性肾病:RAS导致肾脏缺血引肾动脉狭窄的诊,RAS的后果,心血管事件风险增加:RAS患者由于较高水平的血管紧张素，使周围血管收缩，诱发冠状动脉缺血、心肌梗死。,反复发作的肺水肿,肾动脉狭窄的诊断和治疗,6,RAS的后果心血管事件风险增加:RAS患者由于较高水平的,提示RAS的临床情况,以下几种高血压表现,在30岁之前出现高血压或35岁之后出现严重高血压,急进性高血压,顽固性高血压,恶性高血压,肾动脉狭窄的诊断和治疗,7,提示RAS的临床情况 肾动脉狭窄的诊断和治疗7,提示RAS的临床情况,当应用ACEI或ARB类药物出现新发的氮质血症或肾功能恶化（血肌酐升高大于50%）。,存在难以解释的肾萎缩或双侧肾脏大小差距超过1.5cm。,突然出现的难以解释的肺水肿。,肾动脉狭窄的诊断和治疗,8,提示RAS的临床情况当应用ACEI或ARB类药物出现新发的氮,诊断手段,肾脏超声可以作为初步筛查手段,计算机断层扫描血管显像（CTA）或磁共振动脉成像（MRA）敏感度和特异度均高，但对病变程度常有夸大。,选择性肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的“金标准”。,肾动脉狭窄的诊断和治疗,9,诊断手段肾脏超声可以作为初步筛查手段肾动脉狭窄的诊断和治疗9,治疗,内科药物治疗,ACEI、ARB可以有效治疗单侧RAS引起的高血压。,在患有双侧RAS、孤立肾的RAS或失代偿性的充血性心力衰竭的患者中应用ACEI、ARB有可能导致急性肾衰竭。,钙离子拮抗剂、受体阻滞剂也被证明有效。,肾动脉狭窄的诊断和治疗,10,治疗内科药物治疗 肾动脉狭窄的诊断和治疗10,介入治疗,介入治疗是RAS的首选治疗措施,介入治疗包括肾动脉球囊扩张成形术和血管内支架置入成形术。,肾动脉狭窄的诊断和治疗,11,介入治疗介入治疗是RAS的首选治疗措施肾动脉狭窄的诊断和治疗,肾动脉狭窄的诊断和治疗,12,肾动脉狭窄的诊断和治疗12,肾动脉狭窄的诊断和治疗,13,肾动脉狭窄的诊断和治疗13,介入治疗适应症,有显著血流动力学异常、合并下述情况的RAS患者：急进性高血压、顽固性高,血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压,肾动脉狭窄的诊断和治疗,14,介入治疗适应症有显著血流动力学异常、合并下述情况的RAS患者,肾动脉狭窄的诊断和治疗培训课件,介入治疗禁忌症：,狭窄肾动脉发生于主动脉瘤或严重病变部位,肾动脉瘤,靶肾脏萎缩，如肾脏长度6cm,中等程度以上肾功能损害，如血肌酐225umol/L,难以通过的闭塞性病变,伴有其他严重疾患，预后差,肾动脉狭窄的诊断和治疗,16,介入治疗禁忌症：狭窄肾动脉发生于主动脉瘤或严重病变部位肾动,围手术期用药,术前氯吡格雷300mg/日，阿司匹林300mg/日，4-5天。,术后氯吡格雷75mg/日，常规12个月，最短也要维持3个月；阿司匹林100mg/日，终生服用。,所有患者均选用非离子型造影剂，对肾功能不全患者术前、术后小量输注碳酸氢钠。,对肾功能不全患者术前2天起给予小剂量DA(1-2ug/kg.min)，配合水化疗法(1500-2000ml/日入量)至术后72h。,肾动脉狭窄的诊断和治疗,17,围手术期用药 术前氯吡格雷300mg/日，阿司匹林300mg,并发症的处理,穿刺部位血肿或假性动脉瘤形成：需要熟悉解剖入路及有效压迫,一过性肾动脉痉挛：避免反复刺激，可予利多卡因等解痉,肾功能损伤：宜选用非离子型造影剂，用量要小，术前、术后充分水化,支架置入后移位、脱落、再狭窄、再闭塞等：要求操作准确，规范应用抗血小板聚集及抗凝药。,肾动脉狭窄的诊断和治疗,18,并发症的处理 穿刺部位血肿或假性动脉瘤形成：需要熟悉解剖入路,临床疗效,治愈：即停用降压药，舒张压低于90mmHg。,好转：不增加降压药量舒张压低于90mmHg；舒张压高于90mmHg低于110mmHg，但与术前比较降低至少15mmHg，用药方案同前或减量。,无效：除上述情况外的其他病例。,肾功能改善的标准是血浆肌酐降低至正常或较术前比较降低20%。,肾动脉狭窄的诊断和治疗,19,临床疗效 治愈：即停用降压药，舒张压低于90mmHg。肾动脉,术后随访内容,临床事件，包括病人的死亡率、心血管死亡和非致命性心血管事件。,血压的波动情况,肾功能评价，不仅观察肌酐清除率绝对值的变化，还应观察其曲线变化。,肾动脉狭窄的诊断和治疗,20,术后随访内容 肾动脉狭窄的诊断和治疗20,高血压的预防与健康管理,高血压是导致脑卒中、冠心病等心脑血管疾病的第一危险因素，具有极高的致残率和病死率，还能使其他疾病恶化。高血压医疗费用昂贵：我国每年新发150万脑卒中和75万冠心病患者，按照每例溶栓费30006500元、心梗治疗费2万元计算，消耗卫生资源的数量十分庞大。,肾动脉狭窄的诊断和治疗,21,高血压的预防与健康管理 高血压是导致脑卒中、冠心,高血压的预防与健康管理,我国居民中存在着明显的高血压知晓率、服药率和控制率低的状况。2002年全国营养与健康调查结果显示：成年人高血压知晓率为30.2，治疗率为24.7，控制率仅为6.1。,相比之下，美国经过实施多年的高血压教育规划，高血压的知晓率已达到69，服药率达到53，控制率达到35；日本比美国高血压的三率更高，日本政府将控制高血压和脑卒中作为提高国民健康水平、降低高额医疗费用的主要措施，经过多年的努力，高血压和脑卒中发病有所降低，人均寿命达世界第一。,肾动脉狭窄的诊断和治疗,22,高血压的预防与健康管理我国居民中存在着明显的高血压知晓率、服,高血压的预防与健康管理应从以下几个方面展开：,限制钠盐摄入量；,增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入，补充钾、镁离子；,限制饮酒及戒酒；,减轻体重；,适度的体力活动和体育运动；,其他包括戒烟、保持良好的心理状态等。,肾动脉狭窄的诊断和治疗,23,高血压的预防与健康管理应从以下几个方面展开：限制钠盐摄入量,限制钠盐摄入量,限制钠盐摄入的方法：尽量少吃较咸的食品，如咸鱼、香肠、腌菜、咸鸭蛋等；改变烹调方法，减少烹调用盐和少用含盐的调料；改变饮食习惯：吃面条时，面汤中含盐量很高（56g/大碗），如只吃面，将面汤剩下，可大幅度降低食盐的摄入量；此外，培养喝茶、喝粥的习惯，减少喝咸汤的次数,肾动脉狭窄的诊断和治疗,24,限制钠盐摄入量限制钠盐摄入的方法：尽量少吃较咸的食品，如咸,增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入，补充钾、镁离子,有报道表明，素食者的血压通常比一般人低。最近美国的大规模随机对照试验（DASH试验）也表明，富含蔬菜和水果的饮食有明显的降压作用（8周收缩压降低7mmHg）。新鲜蔬菜、瓜果富含钾、镁离子，在限制钠盐的同时，适量增加钾和镁的摄入量，能促进肾脏排钠，减少钠水在体内潴留，起到预防和降低血压的作用。,对于高血压伴肾功能障碍者，大量摄入蔬菜水果可能引起高钾血症，应予以注意。,肾动脉狭窄的诊断和治疗,25,增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入，补充钾、镁离子有报道表明，素食者的,减轻体重适度的体力活动和体育运动,肾动脉狭窄的诊断和治疗,26,减轻体重适度的体力活动和体育运动肾动脉狭窄的诊断和治疗2,高血压健康管理的程序,一般情况调查（年龄、性别、身高、体重、腰围）及血压测定；以6个月测量1次为宜。,基本资料收集：,对收集到的基本资料进行分析评估，发现主要的危险因素，开展生活方式指导；,对生活方式指导效果的评估，一般以2个月为宜。,肾动脉狭窄的诊断和治疗,27,高血压健康管理的程序一般情况调查（年龄、性别、身高、体重、,对生活习惯进行评估；,1.关于口味咸淡的评估；,因为食盐90经尿排出（每天摄入食盐总量24小时尿中氯化钠含量90），,理想的食盐摄入量应控制在每天6g以下。,2.总能量摄入情况评估，参考标准是理想总能量摄入理想体重生活强度;,理想体重22身高（m）,2,；生活强度：轻度25，中度30，重35。,肾动脉狭窄的诊断和治疗,28,对生活习惯进行评估；1.关于口味咸淡的评估；肾动脉狭窄的诊,对生活习惯进行评估,3.在进行身体活动指导时，推荐每周消耗2000kcal能量，大约每天300kcal，对体重为60kg的成年人，走1万步大约消耗300kcal能量。因此，大概的标准是每天1万步。有氧运动如快走、慢跑、游泳，一般会感到呼吸加快或微微出汗，脉搏数每分钟大概在100120之间。以走路为例，40分钟左右走3公里的速度亦可视为,有氧运动。,4.关于减肥的速度。合理的减肥速度应控制在每月12kg为宜，具体应注意减少饮食摄入量及减少脂肪的摄入量，胆固醇限制在300mg/d。,肾动脉狭窄的诊断和治疗,29,对生活习惯进行评估3.在进行身体活动指导时，推荐每周消耗20,谢谢,肾动脉狭窄的诊断和治疗,30,谢谢肾动脉狭窄的诊断和治疗30,