过敏性鼻炎课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,过敏性鼻炎的诊治新进展,新疆医科大学第一附属医院,（乌鲁木齐,830054,）,徐佩茹,1,过敏性鼻炎的诊治新进展新疆医科大学第一附属医院1,The Diagnostic and Therapeutic Development of Allergic Rhinitis,XU Pei-ru,Department of pediatrics,First affiliated hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,China.,2,The Diagnostic and Therapeutic,目 录,1.,病因及发病机制,2.AR,的诊断进展,3.AR,的治疗进展,3,目 录1.病因及发病机制3,过敏性鼻炎（,allergic rhinitis,，,AR,）是鼻炎中最常见的类型。近十年来过敏性鼻炎患病率明显增加，大约影响到全球,10,25,的人群,1,，尤其在工业发达的国家患病率更高。,4,过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是鼻,目前美国,AR,患病率为,5,22,，大约有超过,5,千万人被诊断为,AR,，每年用于治疗费用高达,55,亿,77,亿美元。一项在亚洲,11,个国家进行的调查显示,2,：调查人群中成人,AR,患病率达到,10,30,，儿童为,10,46,。我国,AR,的患病率近年来也在显著增加，可能与经济发展、工业化进程加速、生活方式改变有关。,5,目前美国AR患病率为522，大约有超过5千万人被诊断为,尽管,AR,不会危及生命，但会影响生活质量，造成个人及社会的经济负担，儿童会因此影响到学习成绩，严重者出现阻塞性睡眠呼吸障碍，甚至影响到颌面部发育。因而正确的诊断，有效的治疗措施及预防就显的尤为重要。,6,尽管AR不会危及生命，但会影响生活质量，造成个人及社会的经济,1.病因及发病机制,遗传和环境因素被认为是,AR,的病因学因素。特应性体质的人群若反复接触环境中致敏的变应原后可发生过敏性疾病。近年“卫生假说”提出，如果婴儿早期暴露于多种微生物及其他环境，可促使机体,I,型免疫反应成熟，减少后期特应性和哮喘发生。,7,1.病因及发病机制遗传和环境因素被认为是AR的病因学因素。特,传统上,AR,分为季节性与常年性变应性鼻炎。前者与花粉有关，包括风媒授粉的牧草、树、杂草及真菌芽孢，后者则常由尘螨、动物皮屑等引起。,病因及发病机制,8,传统上AR分为季节性与常年性变应性鼻炎。前者与花粉有关，包括,AR,是由,IgE,介导的,I,型超敏反应，常表现家族易感性。目前已证实机体产生,IgE,的水平与,HLA,类等位基因型关联。多种细胞因子、化学增活素、细胞黏附分子、炎症介质等参与了,AR,的发病过程,病因及发病机制,9,AR是由IgE介导的I型超敏反应，常表现家族易感性。目前已证,RANTES,是与过敏性疾病有关的、研究最广泛的一个趋化性细胞因子。有研究,3,发现，,RANTES,启动子区（,-403G/A,和,-28C/G,）有两个多态现象，,AR,患者,RANTES-403A,和,-28G,等位基因出现频率明显高于正常人群，提示其可用于基因组分析及预测,AR,的发生。,病因及发病机制,10,RANTES是与过敏性疾病有关的、研究最广泛的一个趋化性细胞,制瘤素,M,（,Oncostatin M,，,OSM,）是,IL-6,家族的一个多功能细胞因子，此前已证实它与哮喘气道重建有重要关联，最近的一项研究表明,4,：,OSM,在,AR,患者的鼻粘膜上表达上调，提示它在,AR,炎症反应损伤修复中起一定作用。,病因及发病机制,11,制瘤素M（Oncostatin M，OSM）是IL-6家族的,2.AR的诊断进展,尽管各种实验室检查不断完善，但全面而详尽的病史对,AR,的诊断非常有价值。要着重询问患者的症状（持续时间、暴露情况、反应强度、反应类型）、诱发因素、季节变化、环境因素、过敏反应、治疗情况。,12,2.AR的诊断进展尽管各种实验室检查不断完善，但全面而详尽的,2001,年世界卫生组织出台的“过敏性鼻炎及其对哮喘的影响”,(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma,ARIA),指南以及过敏症报告提供了有关,AR,诊断及严重度评估的内容,5,。这两项指南均推荐采用患者家族史、个人史来评估疾病的危险度。,AR,的诊断进展,13,2001年世界卫生组织出台的“过敏性鼻炎及其对哮喘的影响”(,此外，,AR,的诱发因素的准确测定也很重要。,AR,患者有时能认识到他们对某些特定变应原如花粉或宠物过敏，特别是间歇性暴露于这些致敏原。另一方面，,AR,患者对一年四季常存的过敏原如尘螨、蟑螂、霉菌则较少能感知到。,AR,的诊断进展,14,此外，AR的诱发因素的准确测定也很重要。AR患者有时能认识到,使用前鼻镜对鼻部进行彻底的检查对诊断也很重要，包括检查鼻甲、粘膜色泽以及鼻腔粘液的数量及质量。鼻内镜检查可发现鼻部及鼻塞的病理改变，而仅用常规鼻窥器及鼻咽部检查时则易漏诊。,AR,患者还应常规检查眼、咽部、耳、皮肤及胸部。,AR,的诊断进展,15,使用前鼻镜对鼻部进行彻底的检查对诊断也很重要，包括检查鼻甲、,诊断性试验可进一步帮助诊断,AR,。最常用的诊断性试验包括皮肤过敏原点刺试验及检测特异性血清,IgE,抗体（放射性过敏原吸附试验）。,AR,的诊断进展,16,诊断性试验可进一步帮助诊断AR。最常用的诊断性试验包括皮肤过,斑片试验是皮肤试验最常使用的方法，适于,3,岁及以上儿童，因其方便、安全而被广泛使用。但由于皮肤反应试验有潜在风险，并且测试结果的解释较复杂，因而需要受过训练的专职人员进行该项试验。,AR,的诊断进展,17,斑片试验是皮肤试验最常使用的方法，适于3岁及以上儿童，因其方,对于那些不能终止药物治疗的患者来说，皮肤试验并不是适宜的选择，因为药物（抗组胺药，三环抗抑郁药）可以抑制组胺应答。,AR,的诊断进展,18,对于那些不能终止药物治疗的患者来说，皮肤试验并不是适宜的选择,还有那些皮肤大面积损害或有皮肤划痕现象（荨麻疹）的患者也不适宜做皮肤试验,6,。对于这些患者，选用放射性变应原吸附试验来检测针对特异性抗原的血清,IgE,抗体水平是一个较好的方法。放射性过敏原吸附试验较皮肤试验的特异性高，相对灵敏度低，但适于任何年龄。,AR,的诊断进展,19,还有那些皮肤大面积损害或有皮肤划痕现象（荨麻疹）的患者也不适,一般根据病史、查体及皮肤试验即可得出,AR,的诊断。但有时其他疾病症状与,AR,相似，尤其是变应原皮肤试验有疑问时，则不易区分,AR,与非,AR,。,AR,的诊断进展,20,一般根据病史、查体及皮肤试验即可得出AR的诊断。但有时其他,而标准化的鼻部激发试验（,nasal provoc ation testing,，,NPT,）在鉴别,AR,与非,AR,应用中，是一个十分有效且安全的诊断方法,7,。在大部分欧洲国家,NPT,已作为临床诊断,AR,的一个标准程序，在美国则主要用于科学研究，但,NPT,的效果是得到认可的。,AR,的诊断进展,21,而标准化的鼻部激发试验（nasal provoc ation,一旦确诊后，,AR,应根据症状持续时间及严重性进行分级。尽管季节性变应性鼻炎与常年性变应性鼻炎的分类方法仍在广泛使用，但这一分类已受到质疑,8,。在有些地区，如加里佛尼亚、佛罗里达等地，花粉，霉菌一年四季都存在，这种情形下很难分类。,AR,的诊断进展,22,一旦确诊后，AR应根据症状持续时间及严重性进行分级。尽管季,ARIA,不仅提供了规范的诊断方法及治疗指南，强调了,AR,对哮喘的影响，并对,AR,进行了新的分类。新的分类建议用“间歇性变应性鼻炎”与“持续性变应性鼻炎”取代“季节性变应性鼻炎”与“常年性变应性鼻炎”。,AR,的诊断进展,23,ARIA不仅提供了规范的诊断方法及治疗指南，强调了AR对哮喘,AR,症状出现,4,天,/,周，并持续,4,周以上归为持续性变应性鼻炎，否则属于间歇性变应性鼻炎；根据疾病严重程度又分为“轻度”、“中重度”。如果出现下列任一症状即为“中重度”：睡眠障碍、日常活动受限、在校表现或工作能力下降。除此之外即归为“轻度”。,AR,的诊断进展,24,AR症状出现4天/周，并持续4周以上归为持续性变应性鼻炎，,此外诊断,AR,时要注意鉴别诊断，尤其是症状体征与其相似的疾病。包括鼻中隔偏曲、鼻肿瘤、腺样增殖体肥大、鼻甲肥大、韦格纳,(,氏,),肉芽肿病、伯克,(,氏,),肉样瘤、复发性多发软骨炎、中线肉芽肿等。,AR,的诊断进展,25,此外诊断AR时要注意鉴别诊断，尤其是症状体征与其相似的疾病。,3AR的治疗进展,AR,治疗一般包括避免接触变应原、药物治疗、免疫疗法及手术疗法等。,AR,伴发慢性鼻塞、下鼻甲腺样增生、肥大时可考虑手术。,26,3AR的治疗进展 AR治疗一般包括避免接触变应原、药物治疗,第一代抗组胺药有中枢抑制作用，临床已不推荐使用。新一代抗组胺药如地氯雷他啶，左西替利嗪、非索非那定作用更持久，不良反应少。,AR,的治疗进展,27,第一代抗组胺药有中枢抑制作用，临床已不推荐使用。新一代抗组胺,而抗,IgE,单克隆抗体、白三烯受体拮抗剂（,Leu kotriene receptor antagonists,，,LTRA s,）、改良的免疫疗法（包括变应原免疫刺激序列）、脂质体胶囊、,DNA,疫苗、抗,-IL-4,抗体、抗,-IL-5,抗体、抗,-VLA-4,抗体,抗,-CCR,抗体是目前较多研究临床应用的治疗方法。,28,而抗IgE单克隆抗体、白三烯受体拮抗剂（Leu kotrie,3.1 LTRAs：,LTRAs,属非激素类抗炎药物，可阻断半胱氨酰白三烯,CysLTs,（,Cysteinly Leukotriene,）的作用。,CysLTs,是变应性炎症反应的主要介质，产生喷嚏和流涕以及鼻塞症状。更重要的是,CysLTs,可诱导嗜酸粒细胞粘附、迁移、浸润至鼻粘膜。,AR,的治疗进展,29,3.1 LTRAs：LTRAs属非激素类抗炎药物，可阻断半,3.1 LTRAs：,许多试验证实,LTRAs,可有效缓解鼻塞等症状，减少外周血嗜酸粒细胞计数。孟鲁司特（顺尔宁）是白三烯受体拮抗剂的口服制剂，最早用于治疗哮喘，,2003,年经,FDA,批准用于治疗间歇性变应性鼻炎，最近已用来治疗持续性变应性鼻炎。该药适用于成人及六个月的儿童。,AR,的治疗进展,30,3.1 LTRAs：许多试验证实LTRAs可有效缓解鼻塞等,3.1 LTRAs：,一项研究,9,对比了单用鼻内吸入莫米松与联用孟鲁司特及西替利嗪治疗,AR,的效果，结果表明联用孟鲁司特及西替利嗪可明显缓解患者的症状，提高鼻部呼气流速峰值，改善眼部症状及日常活动能力。对于同时患有,AR,及哮喘的患者来说，联用孟鲁司特与布地奈德的效果要优于单用加大布地奈德剂量。,AR,的治疗进展,31,3.1 LTRAs：一项研究9对比了单用鼻内吸入莫米松,3.2 抗IgE抗体,在过敏性气道疾病中，,IgE,抗体在过敏性免疫应答中起重要作用。故而，靶向作用于,IgE,的方法是治疗过敏性气道疾病的一个重要策略。目前抗,IgE,抗体是一个很有前景的药物，该药通过抑制炎症级联反应中的主要启动因子而发挥功能。,AR,的治疗进展,32,3.2 抗IgE抗体在过敏性气道疾病中，IgE 抗体在过敏性,3.2 抗IgE抗体,被批准用于临床的,Omalizumab,是人工合成的单克隆抗,IgE,抗体，可直接作用于,IgE,及其高亲和力的,Fc,受体结合位点，减少血清游离,IgE,水平，同时使肥大细胞及嗜碱粒细胞,IgE,受体表达降低，有效阻止血清游离,IgE,与肥