资源描述
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level,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,重度颅脑损伤病人的护理,重度颅脑损伤病人的护理,病史介绍(一),外二科,16床,刘各强,男,70岁,既往有糖尿病病史10余年,高血压病史约3年。左眼结膜炎后瘢痕形成。2015年12月03日09:39患者因头部外伤后疼痛半小时入院,头颅CT示脑挫裂伤,蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿,右颞骨骨折,右侧头皮血肿。入院途中患者呕吐数次,呕吐物为胃内容物,患者入院时T35.8,P80次/分,R19次/分,BP180/80mmHg,神志清,GCS评分8分(睁眼反应2分+语言反应2分+运动反应4分),左眼结膜炎后瘢痕形成,瞳孔无法观察。右侧瞳孔直径约3mm对光反应灵敏。四肢刺痛屈曲,躁动明显,Braden评分16分,跌倒坠床风险评分6分。遵医嘱给予I级护理,禁饮食,持续吸氧,心电监护。留置导尿通畅,尿色淡黄。遵医嘱给予合理使用脱水、止血、护胃、镇静药物等药物治疗,严密观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化,保持呼吸道通畅,床旁备好吸引器,加强床边看护,使用约束带约束。,病史介绍(一)外二科,16床,刘各强,男,70岁,既往有,病史介绍(二),12月3日患者实验室报告凝血酶原时间14.7s,D-D聚体10.85ug/ml.考虑为急性出血应急反应所致。遵医嘱应用止血药物。,12月4日患者今日神志呈浅昏迷,GCS评分6分,考虑为脑水肿导致。复查CT出血量未明显增多。遵医嘱继续观察患者意识瞳孔及肢体活动变化。患者T:38摄氏度左右,遵医嘱给予温水擦浴,头部冰敷。,12月5日患者血糖18.5mm/l遵医嘱给予静脉营养液内加入胰岛素。,12月6日遵医嘱给予置胃管,鼻饲流质食物200ml/qd.患者无呛咳,无恶心呕吐,腹泻等。遵医嘱给予应用脱水利尿药物。,病史介绍(二)12月3日患者实验室报告凝血酶原时间14.7s,病史介绍(三),12月7日遵医嘱给予鼻饲流质食物200ml/q8h,给予0.9%NS10Ml,沐舒坦30mg雾化吸入q8h.,12月11日,患者突发呼吸急促,血氧饱和度90%,癫痫持续发作。因病情需要立即转入Icu继续接受治疗。,病史介绍(三)12月7日遵医嘱给予鼻饲流质食物200ml,主要护理问题,P1:有窒息的危险:与口鼻腔大量出血,意识障碍有关,P2:潜在并发症:颅内压增高,P3:排尿方式的改变:与尿潴留有关,P4:有皮肤完整性受损的危险:与不能自主翻身有关,P5:有受伤的危险:与躁动有关,P6:有肺部感染的危险:与长期卧床有关,P7:水、电解质紊乱:与呕吐有关。,P8:便秘:与进食量少,卧床有关,P9:水、电解质紊乱:与不能进食有关。,P10:进食模式的改变:与留置胃管有关。,P11:营养低于机体需要量,主要护理问题P1:有窒息的危险:与口鼻腔大量出血,意识障碍有,护理问题及护理措施,P1:有窒息的危险:与口鼻腔大量出血,意识障碍有关,I1:1、头偏向一侧,必要时应留置口咽通气道或气管插管术或气管切开术,2、备好吸引装置,吸痰,保持呼吸道通畅,3、观察患者血氧饱和度的情况,发现异常情况及时通知医生并处理,护理问题及护理措施,护理问题及措施,Design,P2:潜在并发症:颅内压增高,I2:1、绝对卧床,适当抬高床头1530,2、吸氧,密切观察患者意识、生命体征及瞳孔的变化,发现患者出现病情变化时应立即通知医生,3、遵医嘱给予脱水降颅压治疗,4、准确控制补液量及补液速度,记录24H出入量,5、保持两便通畅,护理问题及措施Design,护理问题及护理措施,P3:排尿方式的改变:与尿潴留有关,I3:1、协助医生在无菌操作下保留导尿,2、妥善固定尿管,保持尿管引流通畅,3、将尿袋置于耻骨联合以下水平,防止逆行感染,4、定时更换引流袋,并注意严格无菌操作,5、密切观察尿液的量、颜色及性状,6、保持会阴部及尿道口的清洁,加强尿道护理,护理问题及护理措施,护理问题及护理措施,P4:有皮肤完整受损的危险 与不能自主翻身有关,I4:1、正确进行压疮风险评分,并及时评估,2、保持皮肤及床单位清洁干燥,保持床单位及衣物的平整,3、密切观察皮肤情况,并班班交接易发生压疮部位,4、约束肢体适时放松,并观察约束部位皮肤情况,5、注意排便情况,避免使用粗硬卫生纸,护理问题及护理措施,护理问题及护理措施,P5:有受伤的危险:与患者躁动有关,I5:1、床旁使用护栏,设陪护一人,加强看护,防止患者受伤及坠床的发生,2、使用约束带行保护性约束,适当放松约束部位,观察约束部位的皮肤及末梢血运情况,3、保持病室安静,避免不良刺激,4、遵医嘱必要时使用镇静剂,观察用药后的效果及反应,护理问题及护理措施,护理问题及护理措施,P7:水、电解质紊乱:与呕吐有关,I7:1、观察患者精神状态及皮肤情况,2、密切观察患者各项血液、体液检查,遵医嘱合理添加电解质,3、严格控制出入液量,护理问题及护理措施,护理问题及护理措施,P9:口腔黏膜完整性受损:与外伤有关,I9:1、每日用生理盐水进行口腔护理两次,口腔护理时应动作轻柔,2、观察口腔黏膜的变化,破溃处遵医嘱可使用锡类散外用,3、注意口腔有无异味及有无黏膜白斑,正确留取咽拭子标本,出现口腔感染时可使用1%-3%的碳酸氢钠棉球清洗口腔。,O9:2014.1.17患者口腔破溃处愈合,护理问题及护理措施P9:口腔黏膜完整性受损:与外伤有关,护理问题及护理措施,P6:有肺部感染的危险:与患者昏迷呕吐误吸有关。,I6:1、保持病室空气流通,定时开窗通风,保持适宜的温湿度,2、准确记录患者体温变化,出现病情变化时及时处理,3、加强口腔护理,保持口腔清洁,定时翻身拍背吸痰,4、遵医嘱合理使用抗生素治疗,5、遵医嘱留取血培养标本,观察患者实验室检查结果,护理问题及护理措施,护理问题及护理措施,P10:便秘:与进食无渣饮食,绝对卧床 有关,I10:1、了解患者饮食排泄习惯,2、给予患者以脐为中心顺时针按摩下腹部,3、遵医嘱予以肥皂水灌肠,密切观察患者排泄物情况,4、指导予以高纤维素食物的摄入,护理问题及护理措施,护理措施及护理问题,P12:进食模式的改变:与留置胃管有关,I12:1、班班交接胃管的深度,妥善固定胃管,避免胃管扭曲、受压,2、保持胃管通畅,喂食前应回抽胃管,确定胃管在胃内方能喂食,3、观察胃管的色、量及性质,发现异常情况时及时通知医生,4、定时更换胃管胶布,观察鼻尖皮肤情况,护理措施及护理问题,护理问题及护理措施,P13:营养低于机体需要量:与昏迷不能经口进食有关,I13:1、指导家属提供营养丰富的流质饮食,喂养时应遵循由少到多,由稀到稠的原则,注意食物的清洁、温度及喂注时的速度,2、正确评估患者的营养状况,观察血浆白蛋白、血红蛋白指标及皮下脂肪的厚度,出现腹泻时可适当减少牛奶的摄入量,3、正确输血及静脉营养的供给,护理问题及护理措施P13:营养低于机体需要量:与昏迷不能经口,学习重点及相关知识回顾,1、GCS评分,2、颅底骨折的分类及其特点,3、颅底骨折患者的护理要点,4、躁动病人的护理要点,5、患者发生窒息时的应急程序,学习重点及相关知识回顾1、GCS评分,GCS评分(满分15分),13分15分为轻度颅脑损伤,9分12分为重度颅脑损伤,3分8分为重度颅脑损伤,GCS评分(满分15分)13分15分为轻度颅脑损伤,9分,颅底骨折的分类及其特点,一、定义:颅骨骨折是指受暴力作用所致颅骨结构改变。,二、分类:,颅骨骨折按骨折部位分为颅盖与颅底骨折;按骨折形态分为线性和凹陷性骨折;按骨折与外界是否相通,分为开放性和闭合性骨折。,颅底骨折分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。,颅底骨折的分类及其特点一、定义:颅骨骨折是指受暴力作用所致颅,颅底骨折的分类及其特点,颅底骨折的分类及其特点,颅底骨折治疗原则,脑脊液漏者,鼻部或外耳道局部消毒,不宜填塞冲洗,不要擤鼻,保持于脑脊液不漏体位。全身抗感染治疗。着重脑损伤、颅神经损伤和其他并发伤的治疗。脑脊液漏持续23周以上或伴颅内积气引起脑受压,应开颅手术修补漏孔。合并视神经、面神经损伤,应早期行神经管减压术。,颅底骨折治疗原则脑脊液漏者,鼻部或外耳道局部消毒,不宜填塞,颅底骨折患者的护理要点,一抬:抬高头部,维持脑脊液漏停止后3天,二抗:应用抗生素和破伤风抗毒素(TAT),三清洁:清洁鼻前庭、外耳道、口腔,四避免:避免挖耳抠鼻、用力排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏,五禁忌:禁忌耳鼻道填塞及冲洗、药液滴入、腰穿、鼻腔吸痰和插胃管,颅底骨折患者的护理要点一抬:抬高头部,维持脑脊液漏停止后3天,硬膜外血肿临床表现,1、意识障碍病人受伤后的意识改变有以下5种类型。伤后一直清醒;伤后一直昏迷;伤后清醒随即昏迷;伤后昏迷随即沽醒;伤后昏迷,有一中间清醒期,随即又昏迷。中间清醒朋是指受伤当时昏迷,数分钟或数小时后意识障碍好转,甚至完全清醒。继而因为硬膜外血肿的形成,脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅是硬膜外血肿的典型,还是其他颅脑血肿的典型表现。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。,2、神经系统症状 单纯的硬模外血肿,早期较少出现神经系统体征,仅在血肿压迫恼功能区时,才表现出相应症状。但如血肿持续增大,引起脑疝时,则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时,应及时手术减压,挽救生命。,3、颅内压增高 随着血肿的体积增大,病人常有头痛、呕吐加剧,出现库欣反应。如颅内压持续增高,则引起脑疝,造成严重后果。,硬膜外血肿临床表现1、意识障碍病人受伤后的意识改变有以下5,蛛网膜下腔出血患者护理要点,急性期绝对卧床休息4-6周,床头抬高15-30度,避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素,包括移动头部、用力咳嗽及大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时,加床栏。,给予低盐低脂,丰富维生素和充足蛋白质饮食,保持大便通畅,以免发生再出血。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。,根据医嘱治疗和观察药物疗效。降低脑水肿用甘露醇与脑出血相同。,蛛网膜下腔出血患者护理要点急性期绝对卧床休息4-6周,床头抬,蛛网膜下腔出血患者护理要点,严密观察病情变化,预防复发。及时测量体温,,血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化。如出现剧,烈头痛、呕吐、抽搐,甚至昏迷等,应警惕再出,血,如出现神志障碍加深,呼吸、脉搏变慢、瞳,孔散大等,提示脑疝形成,应立即通知医师,给,予及时抢救处理,并做好抢救记录。,保持呼吸道通畅,神志不清者头偏向一侧,吸痰,防异物及痰液堵塞,定时翻身拍背,预防吸入性肺炎和肺不张。,协助做好脑血管造影检查准备。,保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理,尽早进行肢体功能锻炼和语言康复训练。,蛛网膜下腔出血患者护理要点严密观察病情变化,预防复发。及时测,硬膜下血肿临床表现,1.急性硬膜下血肿,临床症状较重,并迅速恶化,尤其是特急
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