非小细胞肺癌内科治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,内科治疗的基本原则,病期,病理分型及分级,分子标志物,原发及转移部位,健康状况、重要的夹杂症、年龄,性别,内科治疗的基本原则病期,治疗原则：以期别为依据,No evidence of clinical/radiographic disease,，,NED)stages I-IV,），隐匿性肺癌，痰细胞学阳性或刷检阳性但无影像学证据。,观察，,History&physical and chest CT contrast every 6-12 mo for 2 y,，,then H&P and a non-contrast-enhanced chest CT annually.PET or brain MRI is not indicated for routine follow-up,如有支气管内肿瘤，支架或手术切除，或近距离放疗，或外照射放疗，或光动力学治疗。,治疗原则：以期别为依据No evidence of clin,治疗原则：以期别为依据,IA,期：术后观察，不建议辅助化疗。,切缘阳性再手术或放疗。,IB,期：术后观察，不建议辅助化疗。有预后不良因素除外。,低分化癌（包括神经内分泌瘤），,脉管侵犯,肿瘤靠近切缘,肿瘤,4cm,脏层胸膜受累,Nx,如果切缘阳性，手术或放疗,化疗,IIA,期以上：术后顺铂为主的辅助化疗或化放疗,治疗原则：以期别为依据IA期：术后观察，不建议辅助化疗。切缘,治疗原则：以期别为依据,Superior sulcus tumor(T3 invasion,、,T4,extension,N0-1),：术前同步化放疗，争取手术，术后化疗。不能手术的精确放疗,+,化疗,Chest wall,proximal airway or mediastinum(T3 invasion,、,T4,extension,N0-1),：手术或同步化放疗或化疗后争取手术，术后化疗,治疗原则：以期别为依据Superior sulcus tum,治疗原则：以期别为依据,Separate pulmonary,nodule(s),same lobe,(T3,N0)or ipsilateral,non-primary lobe(T4,N0),：手术，切缘阴性化疗，阳性同步化放疗。,Stage IV(N0,M1a):Contralateral lung(solitary nodule),：如两侧均有指征，手术。,Stage IIIA(T3,N1;T4,N0-1)Unresectable,：同步放化疗，然后化疗。,Stage IIIB(T13,N3),：同步化放疗。,Stage IV,M1a:pleural or pericardial effusion,：确认系转移后，局部处理为主。,治疗原则：以期别为依据Separate pulmonary,治疗原则：根据,PS,及病理类型,腺癌及大细胞癌，,NOS,，,EGFR,突变及,ALK,重排阴性或不明，,进展或转移性肺癌,一线治疗,PS 0-1,：化疗为主，有效,4-6,疗程,Doublet chemotherapy,Bevacizumab+chemotherapy,Cisplatin/pemetrexed,Cetuximab/vinorelbine/cisplatin,有效维持治疗，进展二线治疗,PS 2,：化疗，有效,4-6,疗程进入维持治疗，进展二线治疗,PS,：,3-4 BST,治疗原则：根据PS及病理类型腺癌及大细胞癌，NOS，EGF,治疗原则：根据,PS,及病理类型,鳞癌，,进展或转移性肺癌,一线治疗,PS 0-2,化疗为主,Doublet chemotherapy,Cetuximab/vinorelbine/cisplatin,有效,4-6,疗程，后维持治疗。无效二线治疗,PS 3-4 BST,治疗原则：根据PS及病理类型鳞癌，进展或转移性肺癌一线治疗,进展或转移性肺癌一线治疗效果,New agent/platinum combinations have generated,a plateau,in,：,overall response rate(25-35%),time to progression(4-6 mo),median survival(8-10 mo),1 y survival rate(30-40%),2 y survival rate(10-15%)in fit patients.,进展或转移性肺癌一线治疗效果New agent/platin,进展或转移性肺癌一线化疗,There is superior efficacy and reduced toxicity for cisplatin/pemetrexed in patients with nonsquamous histology,in comparison to cisplatin/gemcitabine.,There is superior efficacy for cisplatin/gemcitabine in patients with squamous histology,in comparison to cisplatin/pemetrexed.,Single agent therapy or platinum-based combinations are a reasonable alternative in PS 2 patients or the elderly.,进展或转移性肺癌一线化疗There is superior,进展或转移性肺癌一线治疗,In locally advanced NSCLC,concurrent chemotherapy and thoracic irradiation is superior to radiation alone and sequential chemotherapy followed by radiation.,三药联合化疗并没有带来总生存的获益，顺铂较卡铂疗效略高。,新辅助化疗好处尚不肯定，只有在病期较晚的肿瘤方予考虑。,进展或转移性肺癌一线治疗In locally advance,根据基因突变：,EGFR TKI,一线治疗,尚未推荐新辅助治疗，研究限于进展或转移性肺癌。,腺癌及大细胞癌，检测,EGFR,及,ALK,，,NCCN 2012 V3,只推荐了厄罗替尼、,Crizotinib,鳞癌，检测,EGFR,及,ALK,不作为常规推荐,The ASCO recommends that patients be tested for whether they have an EGFR mutation.However,the NCCN and ESMO guidelines specify that only patients with nonsquamous histology(e.g.,adenocarcinoma)be assessed for EGFR mutations.,根据基因突变：EGFR TKI一线治疗尚未推荐新辅助治疗，研,进展或转移性肺癌维持治疗,一线化疗通常每,2,周期评价一次疗效，疾病稳定、部分缓解、完全缓解者原方案进行,4-6,个周期，疾病进展改用二线治疗。,维持化疗的最佳疗程和持续时间尚不清楚，可视疗效、毒副反应、健康状况及患者意愿而定。,原药维持或换药维持,新靶点药物维持治疗,进展或转移性肺癌维持治疗一线化疗通常每2周期评价一次疗效，疾,腺癌及大细胞癌，,NOS,，,EGFR,突变及,ALK,阴性或未知,化疗有效后的的维持治疗,Continuation of current regimen until disease progression,Continuation maintenance,bevacizumab,cetuximab,pemetrexed,Gemcitabine,docetaxel,erlotinib,Observation,腺癌及大细胞癌，NOS，EGFR突变及ALK阴性或未知化疗,鳞癌，,化疗有效后的的维持治疗,Continuation of current regimen until disease progression,Continuation maintenance,cetuximab,Switch maintenance,Gemcitabine,docetaxel,erlotinib,Observation,鳞癌，化疗有效后的的维持治疗Continuation of,二线治疗不分病理类型，,PS,为主要依据,PS 0-2,多西紫杉醇,培美曲塞,厄罗替尼、吉非替尼、埃克替尼,Platinum doublet bevacizumab(if erlotinib or crizotinib given as first-line and nonsquamous histologic type),PS 3-4,厄罗替尼或,BST,二线治疗不分病理类型，PS为主要依据PS 0-2,治疗原则：根据分子标志物,EGFR Mutations,EML4-ALK Gene Rearrangements,ERCC1 Level of Expression,RRM1 Level of Expression,K-ras Mutations,治疗原则：根据分子标志物EGFR Mutations,新靶点药物,吉非替尼，,FDA,，,2003,；中国，,2005,厄罗替尼，,FDA,，,2004,；中国，,2006,埃克替尼，中国，,2011,克里唑替尼（,crizotinib,，,Xalkori,）,FDA,，,2011.8.26,贝伐珠单抗，,FDA,，,2006,西妥昔单抗,索拉非尼；舒尼替尼；凡德他尼,新靶点药物吉非替尼，FDA，2003；中国，2005,TKI,：吉非替尼、厄罗替尼、埃克替尼,用于一线、二线、三线以及维持治疗,NCCN,2009,年起将适应人群由原来的,PS2,放宽至,PS4,。,疗效分离现象。,TKI：吉非替尼、厄罗替尼、埃克替尼用于一线、二线、三线以及,TKI,与脑转移：吉非替尼、厄罗替尼、埃克替尼,TKI,对脑转移的效果 尚无严格设计的临床研究,有报道：,TKI,合并放疗和单纯,TKI,治疗的总生存分别为,13,1,个月和,13,5,个月。,脑转移的完全控制率，放疗明显优于单纯,TKI,。,如果无症状，可密切观察暂不放疗。,TKI,治疗过程中发生的脑转移，是否视为治疗失败立即换用其他治疗，观点不统一。作者结果，异时脑转移放疗对脑转移通常有较好疗效，继续坚持吉非替尼治疗并不影响病人的生存。,TKI与脑转移：吉非替尼、厄罗替尼、埃克替尼TKI对脑转移,TKI,与骨转移：吉非替尼、厄罗替尼、埃克替尼,TKI,对骨转移的效果更缺乏有说服力的研究。,Yokouchi,，吉非替尼对,8,例骨转移均无效；,Zukawa,，,2,例骨转移的疼痛被有效缓解并且观察到转移部位有成骨表现,ECT,、,PET/CT,、,X,平片、,CT,、,MRI,的评定,骨转移对,TKI,不敏感，不能作为,TKI,疗效评价的依据，在肺部等病灶仍然可控的情况下，不能因骨转移的变化而轻易放弃,TKI,，因为骨转移的相关症状可容易地被放疗或外科手段控制。,TKI与骨转移：吉非替尼、厄罗替尼、埃克替尼TKI对骨转移,TKI,失败：吉非替尼、厄罗替尼、埃克替尼,Patients may continue to derive benefit from erlotinib or gefitinib after disease progression;discontinuation of erlotinib or gefitinib leads to m