收缩期高血压治疗进展课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Slide,*,收缩期高血压治疗进展,上海瑞金医院,戚文航教授,收缩期高血压治疗进展上海瑞金医院,随机对照试验显示的降压治疗的作用,T=treatment,C=control,Non-fatal events,Fatal events,T,C,T,C,T,C,T,C,140,255,502,602,403,637,458,533,827,1041,794,809,Numbers individuals,0,200,400,600,800,1000,1200,%,reduction,in odds,Stroke,39%,CHD,16%,Vascular deaths,21%,All other deaths,2%,MacMahon,Rodgers,J Hypertens 1994;12(Suppl 10):S5;,Rodgers,Macmahon.BMJ 1996;313:147.,N=52,348,随访5年,随机对照试验显示的降压治疗的作用T=treatmentC,%(,SD),中风,CHD,血管死亡 所有其它死亡,Reduction 34(6)19(7)23(6)-7(8),In Odds P.50,T,T,C,C,T,C,T,C,影响个体的总数,5个老年抗高血压治疗随机试验的综合结果,研究在12483个老人评价了血压降低对中风、,CHD、,血管死亡及非血管死亡的影响,（收缩压降低1214,mmHg，,舒张压降低56,mmHg），,共随访5年。,%(SD)中风,随着收缩压的升高,冠心病的危险性增加,Adapted from Neaton JD et al.,Arch Intern Med,.1992;152:56-64.,年龄校正后的每10,000病人年,冠心病死亡率,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,90 110 130 150 170 190210,收缩压(,mm Hg),MRFIT,中根据男性收缩压水平年龄校正后的,每10,000病人年冠心病死亡率,随着收缩压的升高,冠心病的危险性增加Adapted fro,我国11省市 29488人,7年累计心血管发病危险 前瞻性研究,Sp，Dp,均为预测心血管危险的重要,指标,Sp,对脑卒中危险的影响明显超过,Dp,我国11省市 29488人,单纯收缩期高血压,Isolated Systolic Hypertension,标 准：1.,SP,160mmHg,DP90MMHg,2.SP,140mmHg,DP,80岁 30%或更多,老年人（,60岁）高血压中 60%属,ISH,单纯收缩期高血压Isolated Systolic Hyp,老年人群中的高血压特点,老年人高血压，65岁以上，符合高血压诊断标准,特点：,1,.,半数以上以,SP,升高为主，即单纯收缩期高血压,(,SP,140MMHg,DP90mmHg),部分由中年原发性高血压连续而来，混合型,2.老年人高血压,TOD,及,ACC,较多,3.老年人压力感受器敏感性降低，对血压调节能,力下降，血压波动增大，易出现体位性低血压，,尤其药物治疗后。,老年人群中的高血压特点 老年人高血压，65,血压的形成,心室射血和外周阻力是产生血压的基本条件,主动脉弹性具有重要意义,主动脉弹性扩张，缓冲了心脏收缩时突然压力的升高，并将这部分动能（,SP,推动）转变为势能，储存于血管壁，而在心室舒张时释放，转化为压力（,DP）,推动血流，保持机体动脉内血流可以持续。,血压的形成心室射血和外周阻力是产生血压的基本条件,血压构成中的主要决定因素,SBP DBP,SBP：,心搏量,左室射血速度,主动脉顺应性（及脉波速）,DBP：,周围阻力,心率,主动脉顺应性,血压构成中的主要决定因素 SBP DBP,收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高,随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势,收缩压的升高呈线性,舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降,Adapted from Galarza CR et al.,Hypertension,.1997;30:809-816.,血压,(,mm Hg),160,140,120,100,80,60,1524 2534 3544 45545564 6574 7584 8599,年龄组(岁),SBP,DBP,收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长,随着年龄增大，大动脉顺应性降低，弹性降低,收缩压力在动脉内不能得到缓冲，使,SP,舒张期大血管弹性回缩 ，使,DP,最终使脉压,但脉压 作为心血管独立因素尚未获得公认。,随着年龄增大，大动脉顺应性降低，弹性降低,收缩期高血压的实质是脉压增大，业已证明：,SBP，,脉压，与心、脑血管危险呈明显,正相关，是重要的危险因子。,与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其,明显，比,DBP,的作用更强。,至少与,DBP,同样有害，并可能是更明确的危险性,预测指标。,收缩期高血压的实质是脉压增大，业已证明：SBP，脉压，与,SBP,相关的危险性:,MRFIT,Adapted from Neaton JD et al.,Arch Intern Med,.1992;152:56-64.,SBP,和,DBP,与冠心病死亡率的关系,舒张压,(,mm Hg),收缩压,(,mm Hg),CHD,死亡率,100+,9099,8089,7579,7074,70,160mmHg,DP,95mmHg,尼群地平（10-40,mg/day),必要时依那普利,、,克尿噻；,安慰剂,平均治疗2年,The Lancet,(1997)Vol.350,No.9080,p.757-764,SySt-Eu,结果：,总的脑卒中发生下降,42%,（,P=0.003,）,非致死性卒中下降,44%（P=0.007),致命及非致命性心血管事件发生下降 26%(,P=0.03),非致命心血管事件下降 33%（,P=0.03）,老年性痴呆减少50%（21,vs 11,p=0.05),可能与,CCB,对脑细胞内钙负荷的影响或,其它神经保护作用有关,试验提前结束（平均资料年）,结果：,Syst-Eur,:,结果,*,P,=.003;,P,=.03;,P,=.12;,P,.001.,Adapted from Staessen JA et al.,Lancet,.1997;350:757-764.,危险性降低%,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,42*,心力衰竭,脑卒中,所有心脏,终点,所有致死/非致死,心脏终点,心梗,26,29,30,31,危险性降低,Syst-Eur:结果*P=.003;P=.03;,收缩期高血压治疗进展课件,收缩期高血压治疗进展课件,SySt-China,(,the Systolic Hypertension in China),2394名，1988-1992,尼群地平（10-40,mg/day,必要时卡托普利,、,克尿噻,安慰剂,入选,SP,160mmHg,DP,160 mmHg,DP 160 mm,结果：,首要综合终点（心血管死亡，脑卒中，心梗）,下降25%（,P=0.06),2.致死和非致死脑卒中 下降 40%（,P=0.02),3.心血管死亡率 下降 46%（,P=0.011),4.总死亡率 下降 28%（,P=0.048),结果：,收缩期高血压治疗进展课件,拜新同最有效降低收缩压,INSIGHT,大型临床试验证实,173 mmHg,mmHg,PROGRESS,138 mmHg,200,190,180,170,160,150,140,130,SBP,用要前,用药后,HOPE,CAPPP,INSIGHT,NORDIL,HOT,STONE,STOP-2,ALLHAT,LIFE,拜新同最有效降低收缩压INSIGHT大型临床试验证实 1,老年高血压,1,.65,岁以上，2/3 有高血压,2.这一人群高血压控制率最低,3.强调收缩压升高是比舒张压升高更重要的心血管危险因素,4.治疗药物需低剂量开始，常需联合用药,JNC V,II,2003,老年高血压1.65岁以上，2/3 有高血压JNC VII,血压分类（欧洲高血压指南 2003）,收缩压（,mmHg),舒张压（,mmHg),最佳血压 120 80,正常血压 120-129 80 84,正常高值血压 130-139 85-89,I,级高血压（轻度）140 159 90-99,II,级高血压（中度）160 179 100-109,III,级高血压（重度）,180 110,单纯收缩期高血压,140,90,非同日反复血压测量,血压分类（欧洲高血压指南 2003）,欧洲高血压治疗指南 2003,噻嗪类利尿剂：,心力衰竭；老年人；单纯收缩期高血压,钙拮抗剂（二氢吡啶类）,老年人；单纯收缩期高血压；周围血管疾病；,心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇,欧洲高血压治疗指南 2003 噻嗪类利,意义,ISH,病人冠心病、脑卒中是对照人群的5倍，至少与其它类型高血压危险相同，脑卒中更为明显。,老年人心血管合并症多，治疗获益比一般高血压患者更大,脑卒中 心血管事件 老年性痴呆,治疗：安全，必要，有效，可行,意义,老年、收缩期高血压治疗的一线用药,利尿剂（噻嗪类）,钙拮抗剂（二氢吡啶类，长作用）,联合应用,ARB(HCTZ)?,老年、收缩期高血压治疗的一线用药利尿剂（噻嗪类）,利尿剂（噻嗪类）,降低收缩压作用大于舒张压,小剂量、耐受性好,钙拮抗剂（二氢吡啶类，长作用）,不引起反射性交感激活,不引起体位性低血压,无中枢及代谢（糖、脂、电介质）不良作用,极少有水、钠潴留,伴心绞痛、肾功能障碍、周围血管病优选,利尿剂（噻嗪类）,老年人降压治疗目标：140/90,mmH（,单纯收缩期高血压？）,老年人降压过程必需平稳，并更多注意其安全、耐受性。,DP70mmHg,抵消其获益,已证实，80岁以下老年人，降压治疗安全、有益。并且老年人获益可能更多。,80岁以上老年人群，严格降压的益处尚未肯定，,Hy,VET,研究进行中。,老年人降压治疗目标：140/90mmH（单纯收缩期高血压,