排卵障碍性子宫出血的诊治培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,排卵障碍性子宫出血的诊治,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,排卵障碍性子宫出血的诊治,*,异常子宫出血,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,排卵障碍性子宫出血的诊治,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,排卵障碍性子宫出血的诊治,*,排卵障碍性子宫出血的诊治,内 容,异常子宫出血的症状鉴别诊断,排卵障碍性子宫出血的定义和临床特点,排卵障碍异常子宫出血的病因,排卵障碍异常子宫出血的管理策略,地屈孕酮在围绝经期控制月经，保护内膜的作用,2,排卵障碍性子宫出血的诊治,异常子宫出血的临床表现,月经过多,:,经量,80ml,，或患者自觉经量明显多于平常,经期延长,:,经期,7,天,月经过少：经量少于,5ml,月经频发：,周期短于,20,天,月经稀发,:,周期长于,40,天,月经不规则：周期无规律,不规则月经过多：,周期不规律伴一次或多次月经量,80ml,经间期出血,:,两次月经的间期有少量出血，包括排卵期,3,排卵障碍性子宫出血的诊治,异常子宫出血,急性大量：崩漏状，涌出，,流产,/,妊娠相关出血,损伤,青春期功血,慢性月经过多或经期延长,生殖道肿瘤,子宫肌瘤，腺肌症,子宫内膜息肉，瘢痕憩室,黄体功能不良,持续大量：滴沥不尽,粘膜下肌瘤,更年期功血,凝血功能不良,不规则大量出血：断续不净,无排卵功血,生殖道肿瘤,不规则用药,年龄相关的月经异常,青春期； 功血,更年期：内膜增殖,/,恶变,不孕：,PCOS,月经异常,/,出血 伴有疼痛,子宫内膜异位症,子宫内膜炎,/,盆腔炎,黄体破裂,/,宫外孕,/,卵巢瘤扭转,4,排卵障碍性子宫出血的诊治,异常子宫出血定义,2009 FIGO,任何不符合生育年龄妇女的正常月经周期参数的非妊娠子宫出血（,AUB,），可以是月经频率、月经持续时间或者失血量的改变,https:/www.acog.org/-/media/For-Patients/faq095.pdf?dmc=1&ts=20160213T0327540687,5,排卵障碍性子宫出血的诊治,非妊娠育龄妇女,AUB,病因分类及出血特点,（,PALM-COEIN,系统,),有子宫器质性病变：,有明确的月经周期,出血由少变多，时间变长，症状渐加重,有影像学支持,无器质性病变,可有明确病因：凝血、,IUD,有或无月经周期，症状轻重起伏不定,与年龄有关,影像支持有限,内分泌检测证据,AUB-O,DUB,(Discarded),Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011 Jun;95(7):2204-8, 2208.e1-3.,AUB-E,PALM,COEIN,6,排卵障碍性子宫出血的诊治,COEIN,PALM,AUB,有子宫结构,改变,AUB,子宫内膜息肉所致,AUB,（,AUB-P,）,子宫腺肌病所致,AUB,（,AUB-A,）,子宫肌瘤所致,AUB,（,AUB-L,）,子宫内膜恶变和不典型增生所致,AUB,（,AUB-M,）,无子宫结构改变,（,内膜改变属于对激素反应）,全身凝血相关疾病所致,AUB,（,AUB-C,）,排卵功能障碍相关的,AUB,（,AUB-O,）,子宫内膜局部异常所致,AUB,（,AUB-E,）,医源性,AUB,（,AUB-I,）,未分类,AUB,（,AUB-N,）,Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011,7,排卵障碍性子宫出血的诊治,功能失调性子宫出血,(DUB,),定义：,是由下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血。,“功能性子宫出血,也包括,那些并非由明显的器质性疾病导致的周期外的子宫出血。”,(,Yen et al Reproductive Endocrinology Saunders 1999,),可能伴有子宫内膜的病理改变,（受激素影响，有周期性、反应性、暂时性、反复性特点）,8,排卵障碍性子宫出血的诊治,卵巢激素分泌失调可能对子宫内膜的影响,月经其内膜,增生期内膜,单纯增生,复杂增生,萎缩性内膜,分泌不良,9,排卵障碍性子宫出血的诊治,无排卵型：,周期长短不定,出血多少不定,病程较长，多有起伏,突发大量出血（,HMB,）,不能自止,功血,分类及临床表现,有排卵型,有规律周期或短或长,经期延长,经量变化不大,多能自止,青春期,育龄期,更年期,急性,慢性,10,排卵障碍性子宫出血的诊治,功血的子宫内膜病理表现,无排卵型子宫出血,：,增生期子宫内膜,内膜单纯增生,内膜复杂性增生,内膜不典型增生,萎缩性子宫内膜,腺体增生伴有间质蜕膜样变,间质与腺体不同步,有排卵型功血：,分泌期子宫内膜,分泌不良,分泌延迟,间质与腺体不同步,增生期内膜残存腺体分泌期改变,11,排卵障碍性子宫出血的诊治,AUB-O,的病因,主要由下丘脑一垂体一卵巢轴功能异常引起持续无排卵。,雌激素持续作用于内膜，缺乏周期性孕酮对抗，引起雌激素突破性出血或撤退性出血。常见于青春期、绝经过渡期。,有些患者可因多囊卵巢综合征、甲状腺功能低减、高催乳素血症、精神压力、肥胖、厌食、减肥或过度运动以及甾体激素、酚噻嗪类和三环类抗抑郁药等药物引起。,黄体功能不足可引起经间出血。,张以文,.,国际妇产科学杂志,. 2013;40(2):105-7.,12,排卵障碍性子宫出血的诊治,诊断依据,诊断流程,DUB,诊断,病史,体格检查,辅助检查,确定出血部位,确定异常子宫出血的模式,除外器质性疾病,鉴别有无排卵及无排卵的病因,13,排卵障碍性子宫出血的诊治,.,诊断流程,确,定出血部位,宫颈、阴道、尿道,除外妊娠相关,有无规律,月经前后（经期延长）,排卵期,月经过多,异常子宫出血,功血,确定是否排卵,BBT,内膜诊刮,性激素测定,超声测卵泡,除外器质性疾病,妊娠试验,妇科检查,月经史、既往疾病、服药史,血常规、凝血,盆腔,B,超,内分泌激素测定,诊断或宫腔镜、病理检查,其他对症治疗,其他内分泌疾病治疗,除外卵巢外影响,按时间分,急性,慢性,14,排卵障碍性子宫出血的诊治,青春期,无排卵妇女的激素变化,青春期,围绝经期,绝经过渡期,绝经早期,绝经晚期,围绝经期,绝经后,1,年,1.,张惜阴 主编,.,实用妇产科学（第,2,版）,.,北京：,人民卫生出版社，,2004,2.,郁琦,.,绝经相关激素治疗的历史、现状和展望,.,中国实用妇科与产科杂志,. 2011;27(5):325-7.,3.,郁琦,等,.,绝经过渡期的特点和治疗策略,.,中华医学会全国绝经学术会议暨绝经相关问题学习班,. 2011.,初潮,雌激素不足，突破性出血，内膜修复困难,缺乏孕激素，突破性出血，内膜剥脱不全,15,排卵障碍性子宫出血的诊治,炎性介质，,MMP,内膜剥脱崩解,血管收缩,P,子宫出血,(,月经,),的机制,出血,FDP,二聚体,(+),月经血,暗红色,不凝的,COX2,-PGF2,、,PGI2,溶酶体酶释放,纤溶酶,-,活化,内凝血因子释放,出血,止血,E, P,16,排卵障碍性子宫出血的诊治,17,排卵障碍性子宫出血的诊治,小结,急性大量出血多发生于无排卵型功血，难以自止,出血早期控制依赖于血管收缩、血栓形成,新生上皮修复需要“创面”清洁，并受雌激素诱导,青春期功血,雌激素相对不足,更年期功血,孕激素缺乏,18,排卵障碍性子宫出血的诊治,出血早期的紧急止血（,1,）,原则,抑制致炎因子产生,抑制前列腺素产生,抗纤溶,促进血栓形成,促进子宫血管收缩,常用药：,甲灭酸,消炎痛,氨甲环酸,氨甲苯酸,缩宫素,注意：,消化道反应,血栓风险,19,排卵障碍性子宫出血的诊治,功血的紧急止血（,2,）,青春期,止血,1,、雌激素止血法,雌激素递减方案,2,、,COC,止血法,COC 3,2,1,方案,建立周期,青春期患者没有后续治疗，可以不到下个月就再次大出血,常用药物：,补佳乐,克龄蒙,芬吗通,20,排卵障碍性子宫出血的诊治,围绝经期功血的特殊问题,异常子宫出血,继发贫血,子宫内膜癌,21,排卵障碍性子宫出血的诊治,围绝经期排卵障碍异常子宫出血的管理,止血,-,药物止血？,or,诊刮止血？,诊刮止血,-,目的及效果,迅速止血,了解有无内膜增生病变,诊刮止血,-,指针,年龄,40,岁,，出血量多,病程,半年,内膜厚度,12mm,或回声异常,功血失调性子宫出血诊治规范推荐：,对于,绝经过渡期,及病程长的育龄期患者,首先考虑使用刮宫术,22,排卵障碍性子宫出血的诊治,紧急止血（,3,）,更年期,1,、,诊断性刮宫,！,2,、孕激素止血药物性刮宫,3,、,OC,止血,4,、混合激素止血,X,、雌激素止血,23,排卵障碍性子宫出血的诊治,围绝经期期功血的后续治疗,排除子宫内膜恶性病变、内膜息肉、宫腔异物,推荐宫腔镜检查,2,、后续治疗目的：,控制出血,规律月经,保护内膜,平稳过渡,3,、常用方法：,孕激素补充,OC,强化孕激素治疗,转化萎缩内膜,24,排卵障碍性子宫出血的诊治,B,口服避孕药止血,中重度量出血,COC 1# q12h,，血止后逐步减至维持量,1# qd,，共服,20,天；,用药,20,天停药（视患者体质情况）。,少量出血,COC 1# qd,共,21,天,停药出现药物撤退性出血。,26,排卵障碍性子宫出血的诊治,孕激素控制月经周期,达芙通,10mg/bid,1,11,25,28,达芙通,10mg/bid,5,25,28,撤退月经,撤退月经,1,孕激素撤退性月经时间一般发生在孕激素停药后,孕激素撤退性月经量取决于孕激素用药天数及停药时间内膜厚度,孕激素用药时间超过,14,天有促进内膜萎缩作用，当子宫内膜过厚或者上一次出量较多时，调整周期可以选用第二种全周期用药,孕激素发挥作用必须在有足够雌激素影响的基础上,27,排卵障碍性子宫出血的诊治,孕激素控制月经周期,孕激素可使雌激素作用的子宫内膜从增殖期转化为分泌期，并使间质形成稳定的蜕膜前结构，及使子宫内膜获得正常月经流血自限机制。停药后子宫内膜脱落较完全，出现类似正常月经的出血,孕激素用药时间，天数及停药时间可起到控制周期，出血天数和经量的作用,用药时间超过,14,天有促进内膜萎缩作用，可控制药物撤退后的经量。,28,排卵障碍性子宫出血的诊治,孕激素预防子宫内膜异常增生,孕激素可使雌激素作用的子宫内膜从增殖期转化为分泌期，并对抗雌二醇诱导的子宫内膜生长，抑制癌基因的表达,用药时间超过,14,天有促进内膜萎缩作用，并对异常增生的子宫内膜具转化作用,29,排卵障碍性子宫出血的诊治,缺乏孕激素会增加子宫内膜癌的风险,美国妇产科协会（,ACOG,）于,2015,年发布的,ACOG,实践指南（,No.149),：子宫内膜癌,中指出：,无孕激素拮抗,的雌激素,（无论是内源性或外源性的）,长期作用，均与型子宫内膜癌的发病有关。,与未接受激素替代治疗的患者相比，,持续使用孕激素,的患者，其子宫内膜癌的发病,风险更低,。,ACOG, SGO. Obstet Gynecol. 2015;125(4):1006-26,30,排卵障碍性子宫出血的诊治,连用12-14天时的每日剂量,炔诺酮（妇康片）,0.35,mg,醋酸甲羟孕酮,MPA,（安宫黄体酮）,5,mg,地屈孕酮（达芙通）,10,mg,口服微粒化黄体酮,200,mg,King RJ, Whitehead MI,Fertil Steril. 1986 Dec;46(6):1062-6.,比较不同的口服孕激素促使子宫内膜达到分泌期的剂量,31,排卵障碍性子宫出血的诊治,常用孕激素制剂之间的差异,达芙通,甲羟孕酮,(,安宫黄体酮,),炔诺酮,(,妇康片,),雄激素效应,否,是,/,否,是,雌激素效应,代谢物,糖皮质激素效应,否,是,否,高密度脂蛋白,无效,(,降低,),(,雄激素效应,),葡萄糖代谢,无效,葡萄糖耐受,葡萄糖耐受,乳房,用于治疗乳房疼痛,乳房,疼痛, 组织生长发育,中枢神经系统, 焦虑, 抑郁,影响情绪,;,高剂量时经前期综合症症候群,32,排卵障碍性子宫出血的诊治,“达芙通”不影响代谢（,1,）,地屈孕酮对代谢无不良影响,地屈孕酮并未抵消雌激素对胰岛素敏感性、,LDL-C,、,HDL-C,的潜在有利影响,16.3%,-10.7%,*,*,*,*,*,P,0.01 vs,基线,*,P,0.001 vs,基线,时间（月）,一项纳入,29,例绝经妇女的为期,24,个月的前瞻性研究，自身做对照，予以口服,17-,雌二醇,2mg/d+,地屈孕酮,10mg/d,（第,14-28,天）。结果显示,24,个月后，,HDL-C,升高,16.3%,，,LDL-C,下降,10.7%,，空腹葡萄糖浓度未见改变，空腹胰岛素浓度大幅下降,41.6%,。地屈孕酮并未抵消雌激素对胰岛素敏感性、,LDL-C,、,HDL-C,的潜在有利影响，联合,17-,雌二醇,+,地屈孕酮治疗绝经后妇女（尤其是有心血管或糖尿病风险的人群）有利。,Crook D, et al. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(3):298-304.,与基线比变化（,%,）,0 6 12 24,10,0,-10,-20,-30,-40,-50,空腹葡萄糖,空腹胰岛素,时间（月）,*,P0.05 vs,基线,*,*,*,-41.6%,33,排卵障碍性子宫出血的诊治,“,地屈孕酮与口服避孕药相比致血栓风险低,1, 2,激素治疗对发生静脉血栓的风（,95%CI,）,0.7,（,0.3-1.9,）,0.9,（,0.4-2.3,）,3.9,（,1.5-10.0,）,（包括,地屈孕酮,）,地屈孕酮,致静脉血栓风险低,1,ESTHER,研究从,1999-2005,年随访,634,例绝经后妇女的激素补充治疗，评估激素的选择与发生静脉血栓的风险关系。,2.9,（,2.2-3.8,）,6.6,（,5.6-7.8,）,6.2,（,5.6-7.0,）,6.4,（,5.4-7.5,）,不同口服避孕药对发生静脉血栓的风险（,95%CI,）,注,:,*,LNG,为左炔诺孕酮，,DSO,为去氧孕烯，,GSD,为孕二烯酮，,DRSP,为屈螺酮,.,服用,口服避孕药,显著增加静脉血栓的风险,2,丹麦队列研究从,2001-2009,年随访,8010290,例妇女，观察不服用口服避孕药（,OC,）和服用不同成分,OC,（其中含炔雌醇,30-40,g,）引起血静脉栓的风险。,1. Canonico M, et al. Circulation 2007;115(7):8405.,2. Lidegaard , et al. BMJ. 2011;343:d6423.,34,排卵障碍性子宫出血的诊治,“,口服避孕药,显著增加心脑血管疾病的风险,1.7,（,1.4-2.0,）,2.2,（,1.8-2.7,）,不同口服避孕药对发生血栓性脑卒中的风险（,95%CI,）,丹麦历史队列研究,15,年随访,1626158,例妇女，观察不服用口服避孕药（,OC,）和服用不同成分,OC,（其中含炔雌醇,30-40,g,）引起血栓性脑卒中的风险。,注,:,*,LNG,为左炔诺孕酮，,DSO,为去氧孕烯，,DRSP,为屈螺酮,.,1.6,（,1.2-2.2,）,口服避孕药显著增加血栓性,脑卒中,的风险,2.0,（,1.6-2.5,）,2.1,（,1.5-2.8,）,不同口服避孕药对发生心梗的风险（,95%CI,）,1.7,（,1.0-2.6,）,口服避孕药显著增加,心梗,的风险,Lidegaard , et al. N Engl J Med. 2012;366(24):2257-66.,35,排卵障碍性子宫出血的诊治,指南推荐使用“达芙通”对无排卵型功血患者进行治疗,妇产科学分会内分泌学组和绝经学组,2009,年中华医学会妇产科学分会内分泌学组和绝经学组联合发布的,功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南,(,草案,),中明确指出：,无排卵型功血的治疗首选应用性激素。地屈孕酮,(,其他名称：达芙通,),的具体使用方法为：,10 mg,，口服，每日,2,次，共,10 d,。,中华医学会妇产科学分会内分泌学组,等,.,中华妇产科杂志,. 2009;44(3):234-6.,36,排卵障碍性子宫出血的诊治,围绝经期妇女的综合管理,绝经过渡期,绝经早期,绝经晚期,40,岁左右,2,次月经周期与正常周期比较时间相差,7,天以上,绝经后,1,年,围绝经期,1.,张惜阴 主编,.,实用妇产科学（第,2,版）,.,北京：,人民卫生出版社，,2004,2.,郁琦,.,绝经相关激素治疗的历史、现状和展望,.,中国实用妇科与产科杂志,. 2011;27(5):325-7.,3.,郁琦,等,.,绝经过渡期的特点和治疗策略,.,中华医学会全国绝经学术会议暨绝经相关问题学习班,. 2011.,37,排卵障碍性子宫出血的诊治,总结,围绝经期由于生理性的原因导致稀发排卵，从而引起排卵障碍异常子宫出血。因此,在止血后应该长期使用孕激素保护子宫内膜,，直到缺雌的症状发生，再评估是否适合使用,MHT,治疗,围绝经期排卵障碍异常子宫出血的管理涉及,控制月经周期,及,预防子宫内膜的增生病变,孕激素是围绝经期月经失调管理中主要药物之一，但用药选择应,个体化,，激素应用要遵循治疗原则,地屈孕酮是天然孕酮的立体异构体，具有,口服低剂量高效,，,无代谢副作用，无血栓风险,，因此是围绝经期控制月经失调及预防子宫内膜增生病变的安心之选,38,排卵障碍性子宫出血的诊治,谢 谢,！,39,排卵障碍性子宫出血的诊治,