阻塞性黄疸专题知识讲座课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,无忧,PPT,整理发布,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,无忧,PPT,整理发布,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,金忠，男，,45,岁，患者于,10,天前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，同时伴皮肤瘙痒，就诊于我院行腹部,B,超提示“肝内外胆管增宽伴肝外胆管异常回声”，以“阻塞性黄疸”收住入院。患者来时体格检查生命体征正常，皮肤黏膜查示皮肤巩膜中度黄染，大便白色陶土样（提示胆道梗阻）小便深黄患者于,2009,年因“胃癌”行“远端胃大部切除术”后病理提示隆起型粘液腺癌，术后分期为,T2N1M0,1,/9,为什么寂寞,金忠，男，45,患者于,11,月,11,日查肝肾功能示：直接胆红素,291.0,（,0.0-3.4,），总胆红素,305.0,（,3.4-17.1,）丙氨酸氨基转移酶,140,（,0-40,）总胆固醇,7.10,（,3.1-5.72,）甘油三酯,2.29,（,0.34-2.25,）；查,MRCP,提示肝内胆管胆总管扩张，考虑胆总管下段外压性梗阻；,11,月,21,日做胸部,CT,增强，上腹部,CT,增强，十三维重建检查结果：,1.,右侧胸膜增厚,2.,胆囊结石胆囊炎,3.,胆总管中段梗阻，胆管,CA,可能。,11,月,18,日科张主任查房指示，患者系胃癌术后，目前黄疸为阻塞性黄疸，不排除胃癌复发转移，需进一步完善检查，以明确诊断，暂时以保肝，制酸对症治疗。患者于,2011,年,11,月,28,日上午,8,时在全麻下行剖腹探查术，于,12,时三十分安返病房。术后诊断：梗阻性黄疸，胃癌术后干十二指肠韧带转移，术后持续胃肠减压，于一级护理禁食等护理。并遵医嘱给予谷胱甘肽，西米替丁，酚磺乙胺等保肝，制酸，止血等治疗,2,/9,寂寞,患者于11月1,3,/9,血清总胆红素水平,1.5mg/dl(,或,25.6mol/lL),时，皮肤、巩膜出现黄染体格为黄疸,黄疸的概念,3/9血清总胆红素水平1.5mg/dl(或25.6mol/,4,/9,病因,一：良性病因,1.,结石：胆总管、肝总管、肝管、肝内胆管（最多见）,2.,炎症：重症胆管炎、急性即慢性胰腺炎、术后胆管狭窄、胆总管周围粘连,3,：遗传：先天性胆道闭锁,4,：肿瘤：腺癌、乳头状癌、囊腺癌、纤维癌、平滑肌癌等。很少见,5.,寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫,4/9病因一：良性病因,5,/9,1.,肝癌,2.,胆总管癌,3.,胆囊癌，发现即已晚期,4.,壶腹周围癌，黄疸出现较早,5.,胰头癌，可切除，,52%,无痛黄疸,6.,十二指肠乳头癌,7.,腹腔内淋巴结转移,8.,周围脏器肿瘤压迫（如胃癌）,恶性病因,5/91.肝癌恶性病因,肝细胞性黄疸发病机制,肝细胞性黄疸发病机制,胆汁淤积性黄疸发病机制,胆汁淤积性黄疸发病机制,8,/9,自动或手动播放,临床分类,一,.,、按胆红素成分,1.,高非结合胆红素血症,:,血清，以间接胆红素升高为主,2.,高结合性胆红素血症：血清，以直接胆红素升高为主,二、胆红素来源,1.,肝前性黄疸,2.,肝细胞性黄疸,3.,肝内外胆管梗阻性黄疸：需要外科处理,8/9自动或手动播放临床分类,临床表现,1.早期无特异性表现；,2.常以黄疸就诊，特异性表现是无痛性黄疸伴进行性加重；,3.皮肤瘙痒，大便发白，厌食，乏力，贫血等,4.可合并胆道感染,5.如是中下段胆管癌，胰头癌，十二指肠乳头癌可触及肿大胆囊,临床表现1.早期无特异性表现；,实验室检查,血清胆红素：,测定血清胆红素总量（,TB,）及直接胆红素（,IBil,）所占比例,(IBil/TB),更具重要价值。,IBil/TB,必须,60,80,，至少,50,才能确诊为梗阻性黄疸。,尿、粪尿胆原,肝功能：,ALT,、,AST,、,AKP,、,LDH,、,-GT,免疫学及生化检查：,CEA,、,AFP,、,CA,125,、,CA,199,影像诊断学：,有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变,(,肝内,),等。但多种检查应分先后主次，否则造成浪费。,B,超检查：首选。无创、可重复,PTC,和或,ERCP,：肝内外胆管扩张为适应症。内镜技术开展，,ERCP,较,PTC,多。,CT,或,MRI,（,MRCP,）检查：非首选。据可疑部位分层扫描以进一步明确侵犯范围。,其它：,肝脏活组织检查 十二指肠引流胆道系统,X,线检查腹腔镜检查,10,/9,感觉真好,实验室检查10,11,/9,治疗,有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解,手术：,良性：胆道探查、,T,管引流,胆肠吻合（胆总管十二指肠吻合、,Roux-en-Y,）,ERCP,取石、乳头切开或安放支架,恶性：,Whipple,手术（胰十二指肠切除术）,内引流术（胆肠吻合术）,ERCP,放支架,肝脏移植手术,(,早期,:,根治；进展期,:1,年,70,存活,),姑息手术：适用于晚期胆囊癌（,Nevin,期）引起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。,11/9治疗有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解,12,/9,护理诊断及护理问题,1,.,皮肤瘙痒 与胆红素排泄障碍、血中胆盐增高有关,2.,焦虑与恐惧 与对疾病知识的缺乏、病因不明和担心康复有关,3.,有皮肤完整性受损的危险 与皮肤瘙痒有关,4.,体液不足 与,T,关引流、呕吐、感染性休克有关,5.,自我形象紊乱 与皮肤巩膜黄染有关,6.,潜在并发症 腹腔感染、肝功能不全、吸入性肺炎等,12/9护理诊断及护理问题1.皮肤瘙痒 与胆红素排泄障碍、,护理目标,1.,患者的皮肤瘙痒得到缓解，症状减轻,2.,患者的焦虑恐惧心理得到缓解，对疾病有所认识，能够积极配合治疗和护理,3.,患者的营养状况得到改善,4.,患者皮肤未有所破损,5.,未发生并发症或并发症得到预防、被及时发现和处理,护理目标1.患者的皮肤瘙痒得到缓解，症状减轻,术前护理,1.,肠道准备：手术前一天嘱病人少宜消化饮食如稀饭、面条、菜汤等。手术前给予灌肠、导泻等处理，手术前夜十点之后禁食禁水；,2.,病情观察：动态观察病人生命体征，循环血容量，检查血清学，肝肾功能等。抽血术前拟输血准备；,3.,防治感染：告知患者保暖防感冒，术前遵医嘱予以抗生素，咳嗽咳痰可给予雾化吸入；,4.,术前营养支持：由于术前禁食禁水，应遵医嘱给予相应的静脉输液给予营养；,5.,术前准备：完善术前各项准备，留置导尿管、胃管，胃肠减压，给予手术衣等,6.,心理护理：跟患者讲解手术相关知识缓解患者紧张心绪，使之积极配合；,14,/9,想念,术前护理14/,15,/9,术后护理,1.,术后给予吸氧、心电监护等，严密监测病人的生命体征，加强巡视；,2.,保持胃管，引流管，,T,管通畅，注意各种引流液的颜色，性状，引流量。,3.,及加强营养，待血、尿淀粉酶正常，无腹痛不适、恶心、呕吐等症状后可给予无脂流质饮食，并逐步改为素食半流质至低脂软食，最后嘱病人进高热量、高蛋白、低脂肪、维生素丰富和易消化的食物提高机体的免疫力和修复能力。,4.,观察患者皮肤及巩膜黄染有无消退，大便及尿液颜色是否恢复正常,，,15/9术后护理1.术后给予吸氧、心电监护等，严密监测病人的,16,/9,5.,注意腹部变化和伤口出血，及时更换纱布。,6.,术后嘱病人卧床休息,1-2d,，重症者适当延长卧床时间，,2d,后下床活动，,14d,内避免剧烈活动，以免导管滑脱,7.,患者禁食期间做好口腔护理，口渴难忍时可用少量白开水漱口，嘱其吐出，勿咽下，或用干棉签蘸水湿润嘴唇；,8.,皮肤护理，入院后其剪短指甲，嘱其勿抓挠皮肤，以免造成破溃，继发感染，穿柔软棉质内衣，每日用清水清洁皮肤，涂抹甘油润滑皮肤,9.,心理护理：告知患者手术相关情况，及时解除患者的问题，以取得患者的配合治疗和护理,术后护理（二）,16/95.注意腹部变化和伤口出血，及时更换纱布。术后护理（,17,/9,T,管用于引流胆汁，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由,腹壁戳口穿出体外连接引流袋。,1.,目的：引流胆汁；引流残余结石；支撑胆道；,2.,固定方法：使用双固定，以防翻身、活动时牵拉而脱出；,3,保持有效引流：平卧是引流袋低于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，以防胆汁逆流引起感染。避免受压、扭曲、折叠，经常给予及捏，保持通畅,4.,观察并记录引流液的颜色、量、性质：术后,24h,内引流量较少,，呈淡红色血性或褐色、深绿色，可能含有少量细小结石和絮状物；以后量逐渐增多，呈淡黄色，逐渐加深呈橘黄色，清亮；随胆道末端通畅引流量逐渐减少；正常胆汁量每天,3oo-700ml,，量减少提示肝功能衰竭或阻塞；量增多提示胆总管下段阻塞；过于稀薄提示肝功能不佳；混浊提示感染；泥沙样沉淀提示有结石；,5.,预防感染：长期置管者，每三天更换一次。行,T,管造影者，应立即接好引流袋进行引流，以减少造影对胆道的刺激和继发胆道感染，造影后常规应用抗生素。,T,管的护理,17/9T管用于引流胆汁，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由,18,/9,1.,急性胰腺炎：最为常见，主要表现腹痛、腹胀、恶心、呕吐伴发热等症状，淀粉酶升高。给予相应处理，卧床休息，禁食水，监测血淀粉酶，必要时给予胃肠减压。禁食期间，补充液体，同时给予生长抑素（奥曲肽,0.2mg,）持续静脉滴注。,2-4d,均恢复正常,2.,胆道感染：表现为寒战、高热。遵医嘱立即给予地塞米松,5mg,静脉注射，吸氧，留取血培养、胆汁培养及药敏试验，积极应用足量、敏感抗生素并做好高热患者护理,3.,肺部感染：鼓励患者咳嗽，给予翻身拍背，雾化吸入，静脉输注化痰药,4.,褥疮：保持床铺平整，无渣屑，每,1-2,小时翻身一次，按摩皮肤受压处,5.,下肢静脉曲张：鼓励患者早期活动、在床上翻身活动，按摩下肢等,并发症的观察和护理,18/91.急性胰腺炎：最为常见，主要表现腹痛、腹胀、恶心、,19,/9,1.,选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免暴饮暴食。养成良好的饮食和休息习惯；,2.,活动：坚持适宜的体育锻炼，增强体质和抗病能力；,3.,带管回家宣教：伤口处保持清洁，可用干净的温水毛巾轻擦,;,引流袋要双固定，站立行走时其位置要低于伤口位置；按时更换引流袋；注意引流液是颜色、量、性质，如有异常及时到医院就诊。,健康教育,19/9健康教育,阻塞性黄疸专题知识讲座课件,