PBL护理病例查房培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PBL护理病例查房,查 房 目 标,1,2,3,男性，,52,岁，汉族，,主因“下肢肿胀,1,月余，少尿、全身乏力半月凝血功能异常”于,2012,年,04,月,01,日入院。,病历资料,1,病历资料,1,现病史：,患者,1,月前因左下肢静脉血栓，在当地医院放置下腔静脉滤网，术后服用华法林治疗（,2.5mg/,日）。于,2012,年,03,月中旬出现尿少，日约,200ml,，伴全身乏力，纳差。检查发现肾盂积水，血肌酐增高。于,3,月,19,日来我院泌尿科膀胱镜下放置双,J,管，术后患者尿量增多，肌酐下降。治疗,3,天后再次出现尿量减少，肌酐增高。半月后出现痰中带血，查,INR,明显增高，肌酐明显增高。于,3,月,31,日来我院就诊，查,INR 12.5,，以“高钾血症、肾功能不全”收入院。,病历资料,1,既往史：,于,40,余天前诊断为肾结石，给予对症治疗。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。无吸毒史，无吸烟、饮酒史，否认家族性遗传病史。,体温：,36.7,，脉搏：,130,次,/,分，,呼吸：,16,次,/,分，血压：,155/96mmHg,入院查体,血浆,D-,二聚体测定,9.12,g/mL,（）,血浆活化部分凝血酶原时间测定,100.7s,（）,凝血酶时间测定,19.5s,（）,血浆凝血酶原时间测定,96.7s,（）,血浆凝血酶原活动度测定,7%,（）,国际标准化比值,12.57,（）,血浆纤维蛋白原测定,4.54g/L,（）,实验室检查,诊疗经过,1.,入院后放置股静脉置管行血液净化治疗，维生素,K,对抗华法林过量。,2.,患者,INR,降至安全范围，肌酐仍高，持续血液净化治疗。,3.,于,2012,年,4,月,1,日,23,：,12,分出现意识丧失，呼之不应，心电监护示心率,105,次,/,分，血压,85/57mmHg,，血氧饱和度低，予紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸。,4.,患者心率进行性下降，予紧急心脏按压，血管活性药物治疗。,5.,患者心电监护提示：室颤波，双向波,200J,电除颤,1,次，转复窦性心率后，心率仍进行性下降，难以维持自主心律。,6.,患者死亡。,急性心肌梗死？,急性肺栓塞？,主动脉夹层撕裂？,思考：是什麽？,急性心肌梗死？,支持：,中年男性,下肢血栓形成,不支持：,无明显胸痛体征,无心梗心电图改变，心肌标志物无改变,思考：是什麽？,急主动脉夹层撕裂？,支持：,中年，有高血压史,发病后急剧血压下降，且血管活性药物难以维持,不支持：,无急骤的血压变化，未闻血管杂音,无明显胸痛体征,思考：是什麽？,急性肺栓塞？,支持：,存在肺栓塞的危险因素（血栓、抗凝治疗、血液净化）,D-dimer,升高,血氧饱和度急剧下降,突发呼吸困难，低血压，休克,思考：是什麽？,急性肺栓塞？！,是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。,血栓机械性堵塞导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高，心功能障碍，心排血量下降，血压下降，甚至休克。,思考：什麽是？,猝死型,：,突发呼吸困难，紫绀，濒死感，低血压，休克，右心衰竭。见于栓塞两个肺叶以上者,肺梗死：,突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液,不能解释的呼吸困难反复性肺血栓栓塞,临床类型,临床表现,症状：,呼吸困难：占,90%,胸痛：占,88%,咯血：占,30%,惊恐：占,55%,咳嗽：占,50%,晕厥：占,13%,腹痛：与膈肌刺激有关,休克、烦躁、恶心、呕吐、出冷汗,体征：,低热：占,43%,呼吸加快：占,90%,以上,紫绀：占,19%,心动过速：占,44%,低血压、休克,如何治疗,一般处理,严密监测脉搏、呼吸、心率、血压,绝对卧床,镇静,对症处理,呼吸循环支持,吸氧,扩容,正性肌力药物的应用,溶栓治疗,溶栓治疗：,溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善,清除静脉血栓，减少复发,防止肺动脉高压的发生,减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用,护理要点,1.,生命体征的监测,2.,心理护理,消除病人的恐惧心理：急性肺栓塞患者一般发病急、病情变化快，患者易出现惊慌、恐惧等心理变化。要根据患者的情况做好心理护理，解除思想负担，使其能很好地配合治疗和护理,配合治疗的必要性及重要性：讲解肺栓塞的基本常识；做各种检查的目的和必要性,护理要点,3,.,生活护理,绝对卧床，不能下床大小便，检查使用平车推送,注意饮食结构，宜食用高蛋白质、高维生素、高纤维素的食品，少食用油腻、高胆固醇的食物,保持大便通畅，防止因便秘需要用力造成的栓子脱落,4.,做好皮肤护理,由于急性期应用肝素治疗、卧床时间长，活动受限，要保持床单整洁、干燥，注意观察受压部位皮肤颜色改变，预防压疮,5.,预防呼吸道感染,护理要点,6.,溶栓术后护理,出血的观察,脑出血：观察神志、瞳孔的变化、保持大便通畅,消化道出血：胃肠道反应，呕吐物及大便颜色,腹膜后出血：腹痛、腹胀、贫血,泌尿系出血,:,尿的颜色,呼吸道出血：痰的颜色,皮肤出血：穿刺点有无渗血、血肿,护理要点,6.,深静脉血栓的护理,如患者有下肢深静脉血栓性静脉炎，要观察双下肢的变化，如有,无疼痛、乏力、肿胀、双腿不对称等。用皮尺测量下肢周径并记录。,在溶栓期间活动要适量，平卧时要抬高患肢，促进血液回流,下肢周径的测量方法：,大腿：距髌骨上缘,15,厘米处,小腿：距髌骨下缘,10,厘米处,Thank You!,