嗜铬细胞瘤手术的麻醉培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,*,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,是人体重要的内分泌器官,肾上腺,肾上腺,位于腹膜后，左右各一，在双侧肾脏的内前上方,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,2,是人体重要的内分泌器官 肾上腺肾上腺位于腹膜后，左右各一，在,肾上腺,髓质,皮质,肾上腺素,去甲肾上腺素,多巴胺,球状带：,束状带：,网状带：,盐皮质激素（醛固酮）,原发性醛固酮增多症,糖皮质激素（氢化可的松）,皮质醇增多症,（,柯兴综合症,）,皮质醇减少,(,阿迪,森,病,),性激素（雄激素、雌激素）,肾上腺性征异常症,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,3,肾上腺 髓质皮质肾上腺素球状带：盐皮质激素（醛固酮）糖皮质激,细胞可被铬盐染色，因此称为嗜铬细胞瘤,主要见于,肾上腺髓质,，其它含有嗜铬细胞的组织,都,有可能发生嗜铬,细胞,肿瘤,。,异位的嗜铬细胞瘤从颈动脉体到盆腔均可，常,与交感神经节相关联,，如,腹主动脉两侧,，,肠系膜下静脉,、,膀胱,等部位,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,4,细胞可被铬盐染色，因此称为嗜铬细胞瘤 嗜,可分为有功能型和无功能型,大部分为良性，恶性或有转移者约10,约8590起源于肾上腺髓质，多为单侧，少数起源于两侧肾上腺,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,5,可分为有功能型和无功能型嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤手术的麻醉5,肾上腺,嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中,去甲肾上腺素,约占,34,；,肾上腺外,肿瘤所释放者,几乎全部,均为,去甲肾上腺素,。儿茶酚胺量比正常高2050倍，甚至高达140倍,嗜铬细胞瘤,病理生理,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,6,肾上腺嗜铬细胞瘤释放,主要,取决,于所分泌的激素,种类、,数量,及,比例，,以释放,去甲肾上腺素,为主者，主要表现为,血压升高；,（较为隐匿）：,以释放,肾上腺素,为主者，征象有,血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高,。,嗜铬细胞瘤 临床表现,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,7,主要取决于所分泌的激素种类、数量及比例，嗜铬细胞瘤 临床表,嗜铬细胞瘤,临床表现,高血压,代谢紊乱,心脏病变,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,8,嗜铬细胞瘤 临床表现高血压代谢紊乱心脏病变嗜铬细胞瘤手术的麻,体位改变、压迫腹部、活动或排便时,易诱发,可能是阵发性、持续性,或,在持续性高血压的基础之上阵发性加重。血压升高的程度往往较严重,。,高血压发作时,，常,合并三联症：头痛、心悸、出汗,部分病例出现高血压及低血压交替,临床表现,（一）高血压,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,9,临床表现（一）高血压嗜铬细胞瘤手术的麻醉9,高,血糖,脂肪分解代谢,，消瘦乏力,可见类似甲亢的症状,：,基础代谢率上升,、,中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发热。,临床表现,（二）代谢紊乱,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,10,高血糖临床表现（二）代谢紊乱嗜铬细胞瘤手术的麻醉10,大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌,心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死，,弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性,，称为,儿茶酚胺心肌病,，严重时可发生左心衰竭和肺水肿,临床表现,(三)心脏病变,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,11,大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直接损害,麻醉前的评估及准备,术前准备非常重要：,没有进行术前全身状态的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高达,45%,有些病人术前肿瘤处于,“静止状态”，,不分泌或少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可诱发高血压危象或休克状态，应更加重视,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,12,麻醉前的评估及准备术前准备非常重要：没有进行术前全身状态的调,（一）病情评估,必要的检查与试验，以及血和尿中,儿茶酚胺及其代谢产物测定,确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素或是以肾上腺素为主,着重评估心功能状况,，心电图或心脏彩超检查,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,13,（一）病情评估必要的检查与试验，以及血和尿中儿茶酚胺及其代谢,应用,、,肾上腺素能受体阻滞剂,纠正低血容量,病情控制较好的标志是血压正常或大致正常，或高血,压发作的频率减少及程度减轻；高代谢率的症状改善，,患者体重增加，出汗减少，血容量恢复,（二）术前病情的控制,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,14,应用、肾上腺素能受体阻滞剂（二）术前病情的控制嗜铬细,1、,-,受体阻滞剂-,酚苄明,是一种起效慢、作用时间长的口服药，降血压作用平稳，术前2-3周开始口服酚苄明10mg，2次/d，逐渐增加剂量至血压控制满意，大部分患者用至80200mg/d,一）控制血压,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,15,1、-受体阻滞剂-酚苄明 是一种起效慢、作用时间长的口服,起效快，持续时间短,(5,10min),一般以,0.10.5mg/min,速度滴注，也可将,10mg,酚妥拉明溶入,100ml,生理盐水中根据有创血压的波动情况调整用量，必要时可以增加浓度,1、,-,受体阻滞剂-,酚妥拉明,一）控制血压,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,16,起效快，持续时间短(510min)1、-受体阻滞剂-酚,作用迅速，持续时间短，较适合围术期用药。,围手术期一般应用静脉注射或持续静脉滴注，单次注射为,1025mg,单次注射，根据血压情况可再行追加。,1、,-,受体阻滞剂-乌拉地尔（,亚宁定,）,一）控制血压,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,17,作用迅速，持续时间短，较适合围术期用药。1、-受体阻滞剂-,对有持续性的心律失常或心动过速病人有效，而且适用于,-,受体阻滞剂治疗后出现心率过快和心律失常,应注意,避免用,-,受体阻滞剂在前，,-,受体阻滞剂在后,，因为,-,受体阻滞后,-,受体优势增强，这会引起严重的高血压，甚至会发生严重的并发症,普萘洛尔、艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等,一）控制血压,：,2、,-受体阻滞剂,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,18,对有持续性的心律失常或心动过速病人有效，而且适用于-受体阻,尼卡地平,（佩尔）,地尔硫卓,（恬尔心）,维拉帕米,（异搏定）,一）控制血压,3、,钙通道阻滞药,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,19,尼卡地平（佩尔）一）控制血压 3、钙通道阻滞药嗜铬细胞瘤,硝普钠,是较传统的药物，起效快，作用时间短，对,动、静脉,均有扩张作用，心脏指数不变或稍增,硝,酸甘油,主要扩张,静脉血管,，使心脏前负荷减轻，增加周围血管容积，降低心室壁紧张度，减少心肌耗氧。大剂量或静脉注射也能使动脉血管的紧张性下降，从而降低左心室舒张末压，有利于血流由心外膜下区和侧支向缺血区流动,一）控制血压,4、,其他-,硝普钠、硝酸甘油,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,20,硝普钠是较传统的药物，起效快，作用时间短，对动、静脉均有扩张,二）补充血容量,应用,-,受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明显的血容量不足，造成低血压。因此扩容治疗应该在术前开始,术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后应该开始大量补充血容量,如果大量输液不能完全控制血压下降，可暂时用血管活性药辅助提升血压，在补足血容量后血压会逐渐升高，然后撤掉升压药,58%,的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病，其间应严密监测心脏功能的变化，以免心脏负担过重而发生意外,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,21,二）补充血容量应用-受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明显的血,嗜铬细胞瘤手术的麻醉培训课件,麻醉方法选择及术中管理要点,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,23,麻醉方法选择及术中管理要点 嗜铬细胞瘤手术的麻醉23,原则,：,保持循环稳定、避免缺氧和,CO,2,蓄积,注意：与嗜铬细胞瘤切除过程中相关生理变,化导致的合并症-,高血压危象、严,重低血压、心律紊乱及低血糖,等,（一）麻醉方法的选择,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,24,原则：保持循环稳定、避免缺氧和CO2蓄积（一）麻醉方法的,硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌，对机体干扰轻微、术后恢复快，但患者常不能耐受牵拉反应，也不能完全消除患者精神紧张，导致血压波动,目前主张以,全麻为首选,肥胖病人还可以选择,复合麻醉（硬膜外加全麻）,，可以减少麻醉的用药量，麻醉效果,理想,，,且,有利于麻醉后苏醒及减少并发症的发生,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,25,硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌，对机体干扰轻微、,二,）肌松药的选择,维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较为理想的肌松药,阿曲库铵、罗库溴铵均成功地用于此类病人,琥珀胆碱,由于刺激节后交感神经元，并引起肌纤维成束收缩,增高腹内压,，机械性挤压肿瘤,诱发儿茶酚胺释放,而不适用，若应用时，应先给予非去极化肌松药进行处理，防止肌颤诱发儿茶酚胺释放,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,26,二）肌松药的选择维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较,三,）麻醉性镇痛药的选择,芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜,避免应用,对交感神经有兴奋作用的药物如,氯胺酮,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,27,三）麻醉性镇痛药的选择芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜嗜铬细胞,四,）吸入麻醉药的选择,异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌对儿茶酚胺敏感性，均可使用,地氟烷因刺激交感神经活性，可能引起心血管系统不稳定，故不建议用于嗜铬细胞瘤切除术,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,28,四）吸入麻醉药的选择异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌对儿茶酚,五,）高血压危象的处理,阵发性或持续性血压增高超过,250mmHg,以上，持续,lmin,即可称为高血压危象,常见于麻醉诱导（,穿刺、插管,、体位改变）、术中探查分离与压迫肿瘤时、,合并有严重缺氧或有,CO,2,蓄积时,并发症：如脑出血、心衰等，心电图出现心动过速、心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至死亡,麻醉医师应立即提示手术医师暂停手术，静注酚妥拉明，,并纠正心律失常，同时严密监测血压的变化。待血压平稳,后再通知外科医生开始手术,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,29,五）高血压危象的处理阵发性或持续性血压增高超过250mmHg,酚妥拉明1-5mg静脉注射或配成0.01%的溶液静脉点滴,硝普钠50mg溶于5%的葡萄糖液500ml(100ug/ml)中静脉点滴 或用微量泵输入，先从0.5-1.5ug/kg/min的剂量开始，根据血压高低再随时调整，获得满意效果为止,其它药物如硝酸甘油、压宁定、拉贝洛尔、前列腺E 等也可应用,伴有,心率快时先用降压药如酚妥拉明降低血压，再依情况考虑使用受体阻滞药降低心率，受体阻滞药艾司洛尔因起效快、作用时间短、相对安全性高而常用。,其它药物如心得安、利多卡因等抗心律失常药也可使用,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,30,酚妥拉明1-5mg静脉注射或配成0.01%的溶液静脉点滴,六,）低血压的处理,原因：儿茶酚胺的分泌随结扎肿瘤血管或肿瘤切除而迅速降低，使外周血管扩张、,或,受体阻滞剂的残留作用以及血容量不足等,应提前防范：在结扎血管与切除肿瘤前数分钟就应停用,或,受体阻滞剂，“逾量”补液，一般多于丢失量的500-1000ml,结合所监测的中心静脉压、肺小动脉楔压、外周血管阻力，以及心脏指数等血流动力学参数，应用血管活性药物辅助治疗以避免过量液体输入导致肺水肿与心功能衰竭；液体过量可用速尿20-100mg,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,31,六）低血压的处理原因：儿茶酚胺的分泌随结扎肿瘤血管或肿瘤切除,根据肿瘤分泌儿茶酚胺的成分比例应用去甲肾上腺素或肾上腺素，同时可给予糖皮质激素,(,尤其是双侧肾上腺切除,),，使血压恢复正常水平,顽固性低血压，通常需用去甲肾上腺素0.1-0.2mg 推注或将1mg去甲肾上腺素溶于5%的葡萄糖溶液250ml中，静脉点滴，根据血压调整滴速，可延续到术后,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,32,根据肿瘤分泌儿茶酚胺的成分比例应用去甲肾上腺素或肾上腺素,七,）呼吸管理,围麻醉期还应加强呼吸方面的管理，保证充分供氧，避免二氧化碳蓄积等因素可能造成的儿茶酚胺分泌增加,手术时可能造成胸膜破裂发生气胸导致缺氧，应在术后注意观察，及时处理,嗜铬细胞瘤手术的麻醉,33,七）呼吸管理围麻醉期还应加强呼吸方面的管理，保证充分