血管通路的使用及维护教学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血管通路的使用及维护,1,血管通路的使用及维护1,暂时性血管通路,直接动静脉穿刺：足背动脉、桡动脉、股静脉,中心静脉插管,半永久性血管通路,：,带Cuff的中心静脉插管,永久性血管通路,自体动静脉内瘘,移植物动静脉内瘘 材料首选聚四氟乙烯（PTFE），较其他生物材料有退化慢，使用时间长，容易获得等优点。,血管通路的分类,2,暂时性血管通路 血管通路的分类2,自体动静脉内瘘为第一选择,其次为合成物动静脉内瘘,带袖套的中心静脉插管,3,自体动静脉内瘘为第一选择3,三种插管方式的比较,4,三种插管方式的比较 4,优点,插管后即可使用，较易实施,部位,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,中心静脉插管,5,优点中心静脉插管5,半永久性血管通路,部 位：同无袖套中心静脉插管，,首选右侧颈内静脉。,适应症：,等待永久性血管通路成熟。,需血透，但无法行内瘘手术者。,大于3周以上的暂时性血管通路,如急性肾衰，短期内肾移植等。,6,半永久性血管通路部 位：同无袖套中心静脉插管，6,7,7,感染,导管功能不良,血栓形成,导管位置不良,导管脱出,出血,插管的并发症,8,感染 插管的并发症8,感染,出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用抗生素。,隧道感染：延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出。抗生素2周。严重者拔管。,插管的并发症,9,感染 插管的并发症9,感染,全身感染：发热、寒战。留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗生素，3672小时，无效拔管。症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管，并静脉用抗生素3周。置入新的长期导管，必需在抗生素疗程结束，血培养阴性48小时后，方可进行。,插管的并发症,10,感染插管的并发症10,功能不良,血栓形成,处理,溶栓,换管,预防：肝素封管剂量准确，定期溶栓。,插管的并发症,11,功能不良插管的并发症11,溶栓方案,方案一K/DOQI尿激酶使用方案：,尽量吸出导管内肝素，用3ml或更小的注射器缓慢注射尿激酶5000u/ml,共1ml进入堵塞的导管，每10分钟注射生理盐水0.3ml共2次，使尿激酶到达导管远端，抽吸导管，可重复操作,12,溶栓方案方案一K/DOQI尿激酶使用方案：尽量吸出导管内肝素,方案二：,尿激酶10000u/ml，1ml/h速度泵注3-4h,方案三：,尿激酶10000u/ml封管。30分钟至3小时，抽出，继续透析或肝素封管,溶栓方案,13,方案二：尿激酶10000u/ml，1ml/h速度泵注3,导管位置不良,机械性梗阻,处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体位,插管的并发症,14,插管的并发症14,导管脱出,处理,少量脱出，严格消毒后复位,大量脱出，拔管,预防,检查固定是否牢固；涤纶套是否脱出；若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管,插管的并发症,15,导管脱出插管的并发症15,出血,早期并发症，插管不顺利或误伤动脉。,处理 局部冷敷压迫止血；推迟透析或无肝素透析。,插管的并发症,16,插管的并发症16,接管技术,封管技术,置管创面的护理,洗澡方法,导管的护理,17,导管的护理17,接管技术,：,严格执行无菌操作,戴无菌手套，铺无菌治疗巾,安尔碘棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次性使用,接管时，患者头偏向无插管一侧，尽量少的暴露管腔,各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖,导管的护理,18,接管技术：严格执行无菌操作导管的护理18,封管技术,：,冲净管腔内残留血液,注满肝素盐水,肝素盐水浓度个体化,拧紧肝素帽,通常4872小时,导管的护理,19,封管技术：导管的护理19,置管创面的护理,观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱,清除结痂,严格消毒创口周围皮肤及导管,覆盖无菌透气贴膜,导管的护理,20,置管创面的护理导管的护理20,洗澡方法,导管的护理,21,洗澡方法导管的护理21,永久性血管通路动静脉内瘘,部位,腕部：桡动脉头静脉（首选）、桡动脉贵要静脉、尺动脉贵要静脉,鼻咽窝内瘘,肘部：肱动脉头静脉，肱动脉贵要静脉，肱动脉肘正中静脉,腕部为第一选择，其次是肘部。,22,永久性血管通路动静脉内瘘部位22,永久性血管通路动静脉内瘘,吻合方式,端端吻合,侧侧吻合,端侧吻合,23,永久性血管通路动静脉内瘘吻合方式23,永久性血管通路动静脉内瘘,内瘘成熟时间,自体动静脉内瘘至少1个月，最好34个月使用,移植物内瘘至少2周，最好36周使用,促进内瘘成熟的措施,能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏橡皮球（用或不用止血带）,阻断主要静脉的侧支,24,永久性血管通路动静脉内瘘内瘘成熟时间24,永久性血管通路动静脉内瘘,内瘘的并发症,血管狭窄,血栓形成,感染,动脉瘤形成,窃血综合征,手肿胀综合征,充血性心力衰竭,25,永久性血管通路动静脉内瘘内瘘的并发症25,内瘘的并发症,血管狭窄,原因：,与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关。,表现,：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。,处理,：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性狭窄可放支架；外科手术修复。,26,内瘘的并发症血管狭窄 26,血栓形成,形成原因,：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成,表现,：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛,处理,：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；重新做瘘,内瘘的并发症,27,血栓形成 内瘘的并发症27,内瘘的并发症,感染,移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗，切除或部分切除移植物。,自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有脓栓形成，放弃内瘘。,28,内瘘的并发症感染28,内瘘的并发症,动脉瘤形成,原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管近心端狭窄。,危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发感染以及破裂出血,处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位，一般只需用一弹性护腕保护，影响血流时切除,。,29,内瘘的并发症动脉瘤形成 29,内瘘的并发症,窃血综合征,原因：动静脉短路，末梢血流量不足,表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻木，重者手部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式有关，但糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管病变的患者更易发生。,改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症状改善。,30,内瘘的并发症窃血综合征 30,内瘘的并发症,手肿胀综合征,原因：因瘘口近心端狭窄或侧侧吻合口过大，导致远端（手部）静脉压增高，静脉回流受阻，手部水肿。,处理：改侧侧吻合为端侧吻合；结扎远端静脉；扩张狭窄的静脉；重新做瘘。,31,内瘘的并发症手肿胀综合征 31,内瘘的并发症,充血性心衰,原因：一个成熟内瘘的血流量可达4002000ml/min。上臂或大腿造瘘的患者可以引起心衰，前臂内瘘发生心衰者少见。,一旦发生可采用内瘘包扎压迫，必要时外科手术缩小瘘口。,32,内瘘的并发症充血性心衰 32,内瘘护理,把握内瘘首次使用时间,内瘘成熟后使用。若特殊情况，必须提前使用，穿刺时须一针见血。回路用其他血管，拔针前，摸清血管走行，将纱布叠成小长方块，纱布块中上1/3处置于皮肤穿刺点上，纱布块纵轴、操作者按压手指纵轴与血管纵轴平行，垂直按压，穿刺针没有拔出之前不要压迫。,33,内瘘护理把握内瘘首次使用时间 33,内瘘护理,有计划地合理使用血管，,避免定点穿刺。排队式或阶梯式穿刺。,掌握穿刺技巧，提高穿刺技术。,动静脉血管通路的穿刺技术(K/DOQI),正确的压迫止血方法。,推荐使用透明胶带结合指压法。弹力绷带的使用方法。,34,内瘘护理有计划地合理使用血管，避免定点穿刺。排队式或阶梯式穿,内瘘护理,防止透析中和透析后低血压,。适当控制体重，避免因过多脱水而引起低血压，透析中低血压及时纠正。透析后血压低时，更应注意压迫止血时间和力度。长期慢性低血压的患者要注意手部锻炼。,保持瘘管血流通畅。,有内瘘侧肢体不能受压，日常外出，手袋、篮子不能挎在瘘侧前臂，睡觉时勿将通路侧肢体压在身下，冬季注意保暖。,35,内瘘护理防止透析中和透析后低血压。适当控制体重，避免因过多,内瘘护理,穿刺时严格无菌操作,。预防局部感染，穿刺点保持清洁、干燥。,教会病人,每天特别是出现低血压、眩晕后应触摸或听血管震颤及杂音，若有改变，及时就医。,36,内瘘护理穿刺时严格无菌操作。预防局部感染，穿刺点保持清洁、干,动静脉血管通路的穿刺技术,清洁皮肤后，向穿刺的反方向拉紧皮肤,以45度角穿刺血管移植物动静脉内瘘,以25度角穿刺自体血管动静脉内瘘,一旦穿入血管应当：,斜面向上缓慢进针,迅速将针翻转180度，斜面向下缓慢进针,达到需要的深度，将针翻转180度,固定穿刺针在穿刺时的角度或与穿刺时接近的角度,拔出穿刺针的角度与穿刺时的角度类似,切记在针没有拔出之前不要压迫,37,动静脉血管通路的穿刺技术清洁皮肤后，向穿刺的反方向拉紧皮肤3,个人观点供参考，欢迎讨论！,个人观点供参考，欢迎讨论！,