尿毒症患者皮肤瘙痒-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,尿毒症患者皮肤瘙痒,尿毒症患者皮肤瘙痒,背 景,维持性,血液,透析患者大多存在不同程度的皮肤问题,发生率接近,100%,主要表现为皮肤瘙痒、皮肤坏死和感染、皮肤硬化及色素沉着。能够影响患者的生活质量,导致患者,焦虑、抑郁和睡眠障碍,是患者主观舒适度降低的重要原因。,不仅严重影响患者生活质量,而且会直截了当导致死亡率增加。,背 景 维持性血液透析患者大多存在不同程度的皮肤问题,发,尿毒症患者常见的皮肤病变,尿毒症患者常见的皮肤病变,流行病学,欧美日等发达国家,36%-50%,透析患者存在中到重度皮肤瘙痒,Ronald L、 et al、Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outes and Practice Patterns Study (DOPPS),Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505,流行病学 欧美日等发达国家36%-50%透析患者存在中到重,皮肤的结构与功能,皮肤是人体最大的器官,总重量约占体重的,16%,面积在成人约,1、52,平方米。,由表皮、真皮及皮下组织、皮肤附属器 、神经、血管、淋巴管等构成。,皮肤的结构与功能 皮肤是人体最大的器官,皮肤的生理功能,提供人体与外界环境的保护屏障;,感受功能:痛、温、触、压觉,感受外界环境的刺激,做出逃避等防御反应,调节体温功能:,通过毛细血管血管扩张,增加散热,通过汗腺分泌汗液,蒸发散热,代谢功能:胆固醇在皮肤代谢产生维生素,D,免疫功能:皮肤中含有丰富的淋巴细胞,朗汉氏细胞,血管内皮细胞,肥大细胞,巨噬细胞,成纤维细胞等。,皮肤的生理功能提供人体与外界环境的保护屏障;,瘙痒的发病机制,引起皮肤瘙痒的化学介质:,组胺、,5-,羟色胺、缓激肽、,P,物质、前列腺素,E1,、白三烯、阿片样肽等,痒的受体:为位于表皮与真皮交界处的游离无髓神经纤维,呈网络状分布。,估计与疼痛通过共同的,C,类感受神经纤维传导;,脊髓后角细胞的感受神经元 ,对侧脊髓丘脑束,对侧丘脑,大脑皮层产生痒觉;,瘙痒的发病机制引起皮肤瘙痒的化学介质:,尿毒症瘙痒的发病机制,内环境紊乱,氮质代谢产物:对皮肤的刺激,、,使皮脂腺及汗腺萎缩,皮肤角化层水份减少,使皮肤出现不同程度的干燥、脱屑而引起瘙痒,。,血浆组胺水平增高;,电解质,紊乱,:活检发现,尿毒症瘙痒患者,皮肤钙、磷、镁含量增高,而,紫外线照射后,不仅能够缓解瘙痒,且皮肤磷含量,明显,下降。,继发性甲状旁亢:可致高钙血症、刺激皮肤肥大细胞释放组胺。,2,微球蛋白潴留,可导致周围神经病变。,尿毒症瘙痒的发病机制内环境紊乱,尿毒症瘙痒的发病机制,免疫炎症假说,尿毒症瘙痒患者血清中的,C,反应蛋白、,IL-6,、辅助,T,淋巴细胞等炎症指标较无瘙痒者增加,提示存在炎症状态。有研究应用沙利度胺和他克莫司等免疫抑制剂治疗,能够明显减轻患者的瘙痒症状。,血中阿片样物质增加,阿片样物质是一类中枢神经系统的神经递质,与皮肤瘙痒的感受传导紧密相关。,周围神经病变,合并皮肤瘙痒的尿毒症患者,约,63、8%,存在周围神经病变,如深、浅感受障碍、不宁腿综合征、肌力减退等症状。,尿毒症瘙痒的发病机制 免疫炎症假说,尿毒症瘙痒的发病机制,血液透析,过敏,因素,:肝素、软化管路,的,增塑剂,、,消毒剂,如,环氧乙烷、胶布,、络合碘,等可刺激透析患者皮肤肥大细胞增殖,释放,组胺,诱发皮肤瘙痒。,透析膜能够活化补体,使补体激活产物,C3a,、,C4a,、,C5a,增多,激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺,透析用水不纯,导致尿毒症患者微炎症状态,透析液中的钙、镁离子,尿毒症瘙痒的发病机制血液透析,尿毒症瘙痒的临床后果,影响睡眠,导致患者焦虑、抑郁,Ronald L、 et al、Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outes and Practice Patterns Study (DOPPS),Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505,尿毒症瘙痒的临床后果影响睡眠,导致患者焦虑、抑郁Ronal,尿毒症瘙痒的临床后果,是死亡率增加的独立危险因素,Ronald L、 et al、Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outes and Practice Patterns Study (DOPPS),Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505,尿毒症瘙痒的临床后果 是死亡率增加的独立危险因素Rona,尿毒症瘙痒的临床后果,反复搔抓导致皮肤病变:结节性痒疹,苔藓样病变、继发感染,尿毒症瘙痒的临床后果反复搔抓导致皮肤病变:结节性痒疹,苔藓,尿毒症瘙痒的临床处理,原因分析,透析是否充分,尿素清除指标,spKTV,1、2,有无高钙、高磷血症,有无高,PTH,血症,是否存在过敏因素, 血清,IGE,水平,是否存在其他瘙痒性皮肤疾病,尿毒症瘙痒的临床处理原因分析透析是否充分,尿素清除指标sp,尿毒症瘙痒的临床处理,基础治疗,充分血,液,透,析, 使,spKTV,达,1、2-1、4,采纳生物相容性好的透析膜,高通量血液透析、,血液滤过、血液灌流,降低透析液钙、镁离子浓度,低温透析等,控制钙磷水平、治疗继发性甲旁亢,尿毒症瘙痒的临床处理基础治疗,尿毒症瘙痒的临床处理,局部治疗,:,忌用碱性肥皂,可采纳婴儿沐浴露,幸免皮肤刺激,皮肤润滑剂(不含香水及其他 添加剂)能够提高角质层的水合作用,月见草油 (富含,-,亚麻酸等必需脂肪酸)、鱼油、橄榄油、红 花油,外用,0、025%,辣椒素软膏,。辣椒辣素通过消耗,C,型感受神经末梢的,P,物质蓄积来缓解瘙痒。,0、03%,他克莫司软膏,:抑制,IL-2,的产生,治疗难治性皮肤瘙痒。,尿毒症瘙痒的临床处理局部治疗:,物理治疗,中波紫外线疗法,波长,280-315nm,每周全身照射,3,次,。,桑拿浴:通过刺激汗腺分泌汗液对抑制瘙痒有一定作用。,针灸治疗,睡前温水洗浴,中药洗浴,如艾叶水,物理治疗,药物治疗,加巴喷丁:是一种用于抗惊厥的,-,氨基丁酸类似物。,能抑制突触后膜电压依赖性钙通道,从而抑制损伤神经的异常放电,达到止痛止痒作用。,每次透析后给予,100-300mg,能显著减,轻,瘙痒程度,但应注意其神经毒性,如眩晕、嗜睡、昏,睡,应从,100mg,低剂量开始使用。,是目前唯一有循证医学依据的治疗尿毒症瘙痒症的药物。,普瑞巴林:是,加巴喷丁,同类药物,适用于不能耐受,加巴喷丁,的患者。,75mg,每周,3,次,透析后给药。,阿片受体拮抗药:纳曲酮等,有一定疗效。,抗组胺药,:如扑尔敏、酮替芬、西替利嗪、阿司咪唑、氯雷他定等,疗效并不理想。,药物治疗,药物治疗,5-HT3,受体拮抗剂:研究表明托烷司琼、昂丹司琼疗效并不满意,但格拉司琼能够减轻尿毒症瘙痒症状。,白三烯受体拮抗剂:孟鲁司特,镇静催眠药(如氯硝西泮、阿普唑仑),口服活性炭,沙利度胺,药物治疗,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,