急性肾损伤AKI讲解培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,急性肾损伤概念,1951,年由,Homer W Smith,首次引入了急性肾衰竭的概念,近年来的研究表明，住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关,近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤替代急性肾衰竭,急性肾损伤概念1951年由Homer W Smith首次引入,急性肾损伤的病因,肾前性,肾 性,肾后性,有效循环血量的急剧下降,出血,进食进水少,体液丢失,血容量的相对不足,(,动脉容量不足）,紧张、休克,肾动脉闭塞或狭窄,血液动力异常,血管性,动脉炎,高血压,急性肾小球肾炎,感染后急性肾炎,抗,GBM,抗体导致,的肾小球肾炎,急性间质性肾炎,药物相关性,急性肾,小管坏死,尿路梗阻,膀胱出口处梗阻,双侧输尿管梗阻,缺血性,肾毒性,外源性,抗生素等中毒物质,内源性,挤压和横纹肌溶解所致,肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞,有害的细胞因子,Lameire N, et al. Acute renal failure (review). Lancet. 2005; 365:417-30.,急性肾损伤的病因肾前性肾 性肾后性有效循环血量的急剧下降,在,ICU,中，,AKI,的发病率逐年增加，,AKI,的,严重程度,和,病死率,密切相关。,在ICU中，AKI的发病率逐年增加，AKI,流行病学,It occurs in,5%of all hospitalized patients and,35% of those in intensive care units,Mortality is high:,up to 7590% in patients with sepsis,3545% in those without,流行病学It occurs in,RIFLE,分级,2002,年急性透析质量倡议组,(ADQI),制定了,ARF,的,RIFLE,分级诊断标准。,Bellomo R, et al. Crit Care 2004;8:R204-R212,RIFLE分级2002 年急性透析质量倡议组(ADQI)制定,急性肾损伤AKI讲解培训课件,AKI,定义提出的必要性,Chertow,等研究表明,血肌酐上升,26.5mol/L,可使病死率上升,4.1,倍。,大量临床研究显示,肾功能轻度损伤即可导致,AKI,发病率及病死率的增加。,AKI定义提出的必要性Chertow 等研究表明,血肌酐上升,AKI,定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（,48,小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加,0.3mg/dl,（,26.4umol/l,）,，或者增加,50%,（达到基线值的,1.5,倍）,，或者尿量,0.5 ml/kg/h,，持续超过,6,小时,。并将,AKI,分为,1,、,2,、,3,期，分别对应于,RIFLE,标准的,Risk,、,Injury,和,Failure,，具体分级诊断标准见表,2,。,AKI 定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引,急性肾损伤AKI讲解培训课件,AKI,分期与,RIFLE,的区别主要有：,去掉了,L,和,E,两个级别，因为这两个级别与,AKI,的严重性无关，属预后判断；,去掉了,GFR,的标准，在急性状态下评价,GFR,是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映,GFR,变化；,Scr,绝对值增加,26.4umol/L,（,0.3mg/dl,）可作为,AKI 1,期的诊断依据。,AKI 分期与RIFLE 的区别主要有：,AKI,的诊断标准,肾功能在,48,小时内突然降低：,Scr,升高绝对值,0.3mg/dl,（,26.4umol/L,）,;,Scr,较前升高,50%,；,持续,6,小时以上尿量,0.5ml/kg/h,。,符合下列条件之一：,单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因。,AKI的诊断标准肾功能在48小时内突然降低：符合下列条件之一,血肌酐,肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损失的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）,血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失,50%,以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率（,glomerular filtration rate,，,GFR,）同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。,血肌酐肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中,Scr,不是判断肾功能损害的敏感指标,Scr不是判断肾功能损害的敏感指标,AKI,的生物学标志物,肾损伤因子,-1( KIM-1),、富含半胱氨酸、肝素结合蛋白,( Cyr61),、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白,(NGAL),、白细胞介素,-18,（,IL-18,）,诊断价值均有待于进一步研究证实。,AKI的生物学标志物 肾损伤因子-1( K,AKI,的影像学检查,应用新型造影剂的核磁共振检查,提供肾内血流动力学变化的信息,近端小管功能紊乱的水平和程度,肾内炎症情况,AKI的影像学检查应用新型造影剂的核磁共振检查,AKI,的治疗,对症支持治疗,肾脏替代治疗：,1,、 腹膜透析 （,PD,）,2,、,间歇性肾脏替代治疗,（,IRRT,）,3,、,连续性肾脏替代治疗,（,CRRT,）,目前尚无研究证实,IRRT,与,CRRT,孰优孰劣，但,CRRT,为连续性清除毒物，对血压等的影响较小，与,IRRT,相比，虽不能有效降低死亡率，但更加有利于肾功能的恢复。,AKI的治疗对症支持治疗,IHD,与,CRRT,治疗,AKI:,HEMODIAFE Study,Vinsonneau C, et al: Lancet 2006; 368:379-385,IHD与CRRT治疗AKI: HEMODIAFE Study,IHD,与,CRRT,治疗,AKI:,肾功能的恢复,CRRT,IHD,N,survived,recovered,N,survived,recovered,Mehta, et al,64,22,16,67,34,20,Manns, et al.,178,50,40,83,47,30,Jacka, et al.,65,24,21,28,14,5,Total,307,96,77,178,95,55,80.2%*,57.9%*,Mehta R, et al: Kidney Int 2001; 60:1154-1163,Manns B, et al. Crit Care Med 2003; 31:449-455,Jacka MJ, et al. Can J Anesth 2005; 52:327-332,*percentage of survivors,IHD与CRRT治疗AKI:肾功能的恢复CRRTIHDNsu,AKI,进行,RRT,治疗的时机,少尿,(,尿量,200ml/12h),；,无尿,(,尿量,50ml/12h),；,高钾血症,(,血钾,6.5mmol/L),；,严重酸中毒,( pH,7.0,）；,155 mmol/L,血钠,120 mmol/L,；,血尿素氮,30mmol/L,；,尿毒症性脑病、心包炎；,水负荷过重。,AKI进行RRT治疗的时机 少尿 (尿量200ml/12h,AKI,接受血液透析的时机,AKI接受血液透析的时机,创伤合并,AKI,进行,CVVH,的时机,Gettings LG, et al: Intensive Care Med 1999; 25:805-813,(Mean: 42.612.9),(Mean: 94.528.3),n=41,n=59,创伤合并AKI进行CVVH的时机 Gettings LG,AKI,进行,RRT,的时机,:,PICARD Study Data,BUN,76 mg/dL,(n=122),BUN 76 mg/dL,(n=121),Mean BUN,47.4 mg/dL,114.9 mg/dL,p0.0001,Mean Creatinine,3.4 mg/dL,4.7 mg/dL,p0.0001,Failed Organ Systems,4 (IQR: 3-4),3 (IQR: 2-4),p=0.008,Sepsis,37%,46%,p=0.14,Initial RRT with CRRT,69%,43%,p0.001,Survival,day 14,day 28,80%,65%,75%,59%,p=0.09,Adjusted mortality risk,adjusted for covariates,adjusted for propensity score,adjusted for both covariates and propensity,1.85 (95% CI: 1.16-2.96),2.07 (95% CI: 1.30-3.29),1.97 (95% CI: 1.21-3.20),Liu K et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: e-pub,AKI进行RRT的时机: PICARD Study Da,AKI,行,CRRT,治疗时机,早期开始,CRRT,治疗可改善预后，因此可在,1,期,(R,期,),开始治疗。,AKI行CRRT治疗时机 早期开始CRRT治疗可改善,CRRT,剂量,在低剂量区域范围内,20ml/(kg.h),，随着剂量增加存活率升高，当达到一定剂量水平后生存曲线进入平台期，提示进一步增加剂量并不能获得更多的益处。目前认为适用剂量为,20-35ml/(kg.h),。,CRRT剂量在低剂量区域范围内20ml/(kg.h)，,CVVH,治疗,AKI,的剂量,Ronco C, et al: Lancet 2000; 356:26-30,*,*,*,p 0.001 v. 20 mL/kg/hr,CVVH治疗AKI的剂量Ronco C, et al: L,CRRT,剂量,CRRT,治疗剂量是指单位时间使用置换液的量，通常表示为每小时每千克体质量总置换液流量,ml/(kg.h),CRRT剂量 CRRT治疗剂量是指单位时间,谢谢！,谢谢！,